Kepmenkes 523-2015 Formularium Nasional

MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Nasional;
c.
bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan

Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium
Nasional;
Mengingat
1.
Undang-Undang
Psikotropika
Nomor
(Lembaran
Tahun
Negara
1997
Republik
tentang
Indonesia
Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 3671);
2.
Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3.
Undang-Undang
Nomor
35
Tahun
2009
tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5062);
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-24.
Undang-Undang
Nomor
36
Tahun
2009
tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
5.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik

6.
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara
Jaminan
Sosial
(Lembaran
Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
7.
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Jaminan
Kesehatan
(Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah

diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun
2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 255);
8.
Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang

Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);
9.
Keputusan
Menteri
189/MenkesjSK/111/2006
Kesehatan
tentang
Nomor
Kebijakan
Obat
Nasional;
10. Peraturan
Menteri
HK.02.02/Menkesj068/I/2010
Kesehatan
Nomor
ten tang
Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Pemerintah;
11. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1144/MenkesjPer/VIII/2010 tentang Organisasi dan

Tata
Kerja
Republik
Kementerian
Indonesia
Kesehatan
Tahun
2010
(Beri ta
Nomor
Negara
585)
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-3 -
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Kesehatan
Nomor 35
Tahun
2013
(Berita
Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);

12. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
HK.02.02/Menkesj 140/2015 tentang Komite Nasional

Penyusunan Formularium Nasional 2015;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN
MENTER!
KESEHATAN
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL.
KESATU
Formularium
Nasional sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Keputusan Menteri ini.
KEDUA
Formularium
Nasional
sebagaimana
dimaksud
dalam
Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang

dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN).
KETIGA
Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam

Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara
terbatas
berdasarkan persetujuan komite
medik dan
Direktur Utama Rumah Sakit setempat.

KEEMPAT
Penambahan danjatau pengurangan daftar obat yang

tercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari
Komite Nasional Formularium Nasional.
KELIMA
Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan

Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan,
BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan KabupatenjKota sesum dengan tugas dan
fungsi masing-masing.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 4-
KEENAM
Pada saat
Keputusan
Keputusan
Menteri
Menteri
ini
mulai
berlaku,
Kesehatan
Nom or
328/MENKES/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KETUJUH
Keputusan
Menteri
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 31 Desember 2015
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
-5LAMPI RAN
KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.02.02/MENKESJ523/2015
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL
ANTIINFLAMASI NON STEROID ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1
fentanil
inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga

berat dan harus diberikan oleh tim medis
1.
inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.)
5 ampjkasus
2.
patch 12,5 mcgjjam
10 patch/bulan
3.
patch 25 meg/jam
10 patch/bulan
4.
patch 50 meg/ jam
5 patch/bulan
hidromorfon
1.
tab lepas lambat 8 mg
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
1.
tab 10 mg
20 tab/minggu
2.
tab 20 mg
20 tabjminggu
morfin
Hanya untuk pemakaian pada tindakan
anestesi atau perawatan di Rumah Sakit
dan untuk mengatasi nyeri kanker yang
tidak respon terhadap analgetik non
narkotik atau nyeri pada serangan
1.
tab 10 mg
2.
initial dosis 3-4

tab hari
60 tab/bulan
3.
60 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-6 -
5.
inj 10 mgjmL (i.m.js.k.ji.v.)
petidin
1.
inj 50 mg/mL (i.m.js.k.ji.v.)
infus per 24 jam

2 ampjhari
Hanya untuk tindakan anestesi dan

nyeri sedang hingga berat pada
pasien yang dirawat di Rumah Sakit.
Tidak digunakan untuk nyeri kanker.
6
sufentanil
1.
inj 5 mcgjmL (i.v.)
3 vialjkasus
Hanya untuk tindakan anestesi yang

diberikan dokter anestesi.
1.
kaps 250 mg
30 kaps/bulan
2.
kaps 500 mg
30 kapsjbulan
ibuprofen*
1.
tab 200 mg
30 tab/bulan
2.
tab 400 mg
30 tab/bulan
3.
susp 100 mg/5 mL
1 btljkasus
4.
susp 200 mg/5 mL
1 btljkasus
ketoprofen
1.
sup 100 mg
2 supjhari, maks 3
hari
Untuk nyeri sedang sampai berat

pada pasien yang tidak dapat
menggunakan analgetik secara oral.
4
ketorolak
1.
inj 30 mgjmL
Untuk nyeri sedang sampai berat

untuk pasien yang tidak dapat
menggunakan analgetik secara oral.
2-3 ampjhari,
maks 2 hari.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-7-
metamizol
Untuk nyeri post operatif dan hanya

dalam waktu singkat.
1.
inj 500 mgjmL
4 amp selama
dirawat
natrium diklofenak*
1.
tab sal enterik 25 mg
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
parasetamol
1.
tab 500 mg
30 tab/bulan
2.
sir 120 mg/ 5 mL
2 btljkasus
3.
drops 100 mgjmL
1 btljkasus
4.
inf 10 mgjmL
3 btljkasus
Hanya untuk pasien ICU yang

memerlukan antipiretik
8
1.
inj 50 mgjmL
5 ampjhari
Hanya untuk nyeri sedang sampai

berat paska operasi yang tidak dapat
menggunakan
sik oral.
1.3 ANTIPIRAI
1
alopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1.
tab 100 mg*
30 tab/bulan
2.
tab 300 mg
30 tab/bulan
kolkisin
1.
tab 500 meg
30 tab/bulan
probenesid
1.
tab 500 mg
30 tab/bulan
1.4 NYERI NEUROPATIK

1
amitriptilin
1.
tab sal selaput 25 mg
30 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-8 -
gabapentin
Hanya untuk neuralgia paska herpes dan

nyeri neuropati diabetikum, dan tidak
untuk restless
1.
kaps 100 mg
60 kapsjbulan
2.
30 kapsjbulan
kaps 300 mg
karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal.

1.
tab 100 mg
2. ANESTETIK
2.1
Khusus untuk analgesia spinal.

1.
3
etil klorida
1.
inj 0,5% + glukosa 8%
spray 100 mL
lidokain
1.
inj 2% (infiltr jp.v.)
2.
inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5%
3.
gel2%
4.
spray oral 10%
ropivakain
deksmedetomidin
Untuk sedasi pada pasien di ICU,

kraniotomi, bedah jantung dan operasi
yang memerlukan waktu pembedahan
lama.
inj 100 mcgfmL
2
halotan
1.
cairan ih
60 tabjbulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-9-
isofluran
1.
ketamin
1.
inj 50 mgjmL (i.v.)
2.
inj 100 mgjmL (i.v.)
nitrogen oksida
1.
cairan ih
tiopental
1.
serb inj 500 mg (i.v. bolus)
2.
serb inj 1.000 mg (i.v. bolus)
1.
inj 0,25 mgjmL (i.v.ji.m.js.k.)
diazepam
1
inj 1% (i.v. bolus)
sevofluran
1.
ih, gas dlm tabung
propofol
1.
ih, gas dlm tabung
oksigen
1.
cairan ih
inj 5 mg/mL (i.v.ji.m.)
midazolam
Dapat digunakan untuk pre medikasi

sebelum induksi anestesi dan rumatan
selama anestesi umum.
1.
inj 1 mgjmL (i.v.)
2.
inj 5 mg/mL (i.v.)
Dosis rumatan:
1 mgjjam
(24 mgjhari).
Dosis premedikasi:
2,5-5 mg (hanya
1x pemberian).
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 10-
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1
deksametason
1.
serb inj 100 mg
tab 4 mg
3 tabjhari, maks
5 hari
loratadin
1.
inj 0,1% (i.v.js.k./i.m.)
klorfeniramin
1.
30 mg/hari
hidrokortison
1.
inj 10 mgjmL (i.v.ji.m.)
epinefrin (adrenalin)
1.
20 mg/hari
difenhidramin
1.
tab 10 mg
1 tab/hari, maks 5
hari
setirizin
1.
tab 10 mg
1 tab/hari, maks
5 hari
2.
sir 5 mg/5 mL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1
atropin
1.
tab 0,5 mg
2.
inj 0,25 mg/mL
efedrin
1.
kalsium glukonat
1.
inj 50 mg/mL
inj 10%
nalokson
Hanya untuk mengatasi depresi
pernapasan akibat morfin atau opioid.
1.
inj 0,4 mg/mL
1 btl/kasus
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 11 -
natrium bikarbonat
1.
tab 500 mg
2.
inj 8,4% (i.v.)
High alert medicine.

6
natrium tiosulfat
1.
neostigmin
1.
inj 25% (i.v.)
inj 0,5 mg/mL
protamin sulfat
inj 10 mg/mL (i.m.)
2
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
diazepam
1.
inj 5 mg/mL (i.v.)
10 amp/kasus,
kecuali untuk
kasus di ICU
Tidak untuk i.m.
2.
enema 5 mg/2,5 mL
3.
enema 10 mg/2,5 mL
jhari, bila
fenitoin
1.
kaps 30 mg*
90 kaps/bulan
2.
kaps 100 mg*
90 kaps/bulan
3.
inj 50 mgfmL
4 ampfhari
Dapat digunakan untuk status

konvulsivus.
fenobarbital
1.
tab 30 mg*
120 tab/bulan
2.
tab 100 mg*
60 tab/bulan
3.
inj 50 mgjmL
40 mgfkgBB
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 12 -
1.
tab 200 mg
120 tab/bulan
2.
sir 100 mg/5 mL
4 btl/bulan
klonazepam
1.
30 tab/bulan
lamotrigin
Tidak digunakan sebagai lini pertama

untuk epilepsi, dapat digunakan sebagai
lini kedua pada ibu hamil atau wanita usia
30 tab/bulan
2.
7
tab 50 mg
30 tabjbulan
levetirasetam
Untuk pasien kejang pada tumor otak

yang mendapat kemoterapi.
1.
tab 250 mg
60 tab/bulan
2.
tab 500 mg
60 tab/bulan
magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklampsia

dan eklampsia. Tidak digunakan untuk
kejang lainnya.
Untuk premedikasi oksaliplatin
1.
inj 20% (i.v.)
2.
inj 40% (i.v.)
topiramat
1.
10
tab 100 mg
60 tab/bulan
valproat*
Dapat digunakan untuk epilepsi umum

(general epilepsy).
1.
90 tab/bulan
2.
60 tab/bulan
3.
60 tab/bulan
4.
sir 250 mg/ 5 mL
5 btl/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 13-
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1
albendazol
1.
tab 400 mg
2.
susp 200 mg/5 mL
mebendazol
1.
tab 100 mg
2.
tab 500 mg
3.
sir 100 mg/5 mL
pirantel pamoat
1.
tab 125 mg
2.
tab 250 mg
3.
susp 125 mg/5 mL
prazikuantel
1.
tab 600 mg
6.1.2 Antifilaria
1
dietilkarbamazin
1.
tab 100 mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil dan

6.1.3 Antisistosoma
1
prazikuantel
Hanya untuk daerah Sulawesi Tengah.

di Kalimantan Selatan untuk
buski.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1
amoksisilin
1.
tab 250 mg
10 hari
2.
tab 500 mg
10 hari
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 14-
4.
sir kering 125 mg/ 5 mL
1 btljkasus
sir kering 250 mgf 5 mL
1 btl/kasus
ampisilin
1.
serb inj 250 mg (i.m.ji.v.)
10 hari
2.
serb inj 1.000 mg (i.v.)
10 hari
benzatin benzil penisilin

1.
inj 1,2 juta IU/mL (i.m.)
2 amp/bulan
2.
inj 2,4 juta IU/mL (i.m.)
1 amp/bulan
fenoksimetil penisilin (penisilin V)

1.
tab 125 mg
40 tab/bulan
2.
tab 250 mg
40 tab/bulan
3.
tab 500 mg
20 tab/bulan
kombinasi:
1.
ampisilin
500 mg
2.
sulbaktam
250 mg
1.
6
kombinasi:
1.
ampisilin
1000 mg
2.
sulbaktam
500 mg
1.
7
10 hari
serb inj 1500 mg
kombinasi:
1.
sefoperazon
500mg
2.
sulbaktam
500mg
10 hari
serb inj 750 mg
serb inj 1.000 mg
10 hari
Untuk lini ke 3 dan persetujuan

KFT /PPRA/ pimpinan RS. Untuk infeksi
berat yang tidak bisa diatasi dengan
antibiotik
prokain benzil penisilin
1.
serb inj 3 juta IU (i.m.)
3 vialjkasus
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 15-
10
Hanya untuk pasien rawat inap yang

sebelumnya mendapatkan antibiotik
nteral.
1.
kaps 250 mg
30 kapsjkasus
2.
kaps 500 mg
30 kapsjkasus
3.
1 btljkasus
4.
sir kering 250 mgj 5 mL
1 btljkasus
sefaleksin
1.
kaps 250 mg
10 hari
2.
kaps 500 mg
10 hari
1.
serb inj 1.000 mg
selama 24 jam
11
12
Digunakan pada profilaksis bedah

untuk mencegah terjadinya infeksi
luka
rasi.
sefepim
Antibiotik lini ketiga. Dapat digunakan
untuk demam neutropenia atas
KFT
RS.
3 gjhari
ANC >
13
sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang

sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral sefalosporin generasi tiga atau
sesuai hasil
resistensi.
1.
10 hari
2.
10 hari
sir 100 mgj 5 mL
1 btljkasus
1.
serb inj 1.000 mg
3 gj hari selama 7
hari
14
Antibiotik lini ketiga dan dapat

digunakan untuk mengatasi infeksi
pada pasien yang mengalami
15
sefotaksim
1.
serb inj 500 mg
10 hari
2.
serb inj 1.000 mg
10 hari
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 16-
3 g/hari sampai
ANC > 500 mm3
17
sefpodoksim proksetil
1.
18
2 tabjhari selama
7 hari
seftazidim
1.
serb inj 1.000 mg
3 g/ hari selama 7
hari
1.
serb inj 1.000 mg
2 gjhari selama 7
hari. Untuk
meningitis 4 gjhari
selama 14 hari
19
20
sefuroksim
1.
10 tabjkasus
2.
10 tabjkasus
3.
serb inj 750 mg
3 g/kasus
Hanya untuk profilaksis bedah

abdomen, toraks (cardiac a tau non
6.2.2 Antibakteri Lain
Tidak digunakan untuk anak usia < 6

tahun dan ibu hamil dan ,...,.,~n"tlrn
1.
kaps 50 mg
2.
Hanya untuk penggunaan pada mata

dan kulit.
kaps 100 mg
2 kapsjhari selama
10 hari
2 kapsjhari selama
10 hari
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 17-
tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6

tahun dan ibu hamil dan
1.
kaps 250 mg
2.
kaps 500 mg
4 kapsjhari selama
10 hari
4 kapsjhari selama
10 hari
6.2.2.2 Kloramfenikol
1
kloramfenikol
4 kapsjhari selama
10 hari
4 kapsjhari selama
10 hari
1 btljkasus
1.
kaps 250 mg
2.
kaps 500 mg
3.
susp 125 mg/5 mL
4.
serb inj 1.000 mg
a.
sulfametoksazol
400 mg
b.
trimetoprim
80 mg
1.
3 gjhari selama 14
hari
4 tabjhari selama
10 hari kecuali
pada
tab 480 mg
imunocompromised
selama 21 hari
2
kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi:

a.
sulfametoksazol
800 mg
b.
trimetoprim
160 mg
1.
2 tabjhari selama
10 hari kecuali
pada
tab 960 mg
imunocompromised
selama 21 hari
3
kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL:

a.
sulfametoksazol
200mg
b.
trimetoprim
40 mg
1.
susp 240 mg
1 btljkasus
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 18-
1.
tab 250 mg
3 tabfkasus
2.
3 tabfkasus
3.
1 btl/kasus
4.
serb inj 500 mg
1 vialfhari selama
3 hari
eritromisin
1.
kaps 250 mg
2.
tab 500 mg
3.
sir kering 200 mgf 5 mL
klaritromisin
1.
20 tabfkasus
2.
2 btlfkasus
3.
2 btlfkasus
klindamisin
1.
kaps 150 mg
2.
kaps 300 mg
4 kaps/hari selama
5 hari kecuali
untuk
toksoplasmosis
selama 6
4 kapsfhari selama
5 hari kecuali
untuk
toksoplasmosis
selama 6
spiramisin
Dapat digunakan untuk toksoplasmosis
kehamilan.
6.2.2.5 Aminoglikosida
1
4 kapsfhari selama
10 hari
4 tabfhari selama
10 hari
2 btl/kasus
amikasin
Hanya digunakan untuk infeksi oleh
bakteri gram negatif yang resisten
3 g/ hari selama 6
minggu
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 19 -
gentamisin
1.
inj 10 mgjmL
2.
inj 40 mgjmL
kanamisin
1.
serb inj 1.000 mg
streptomisin
1.
serb inj 1.000 mg
6.2.2.6 Kuinolon
1
levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia< 18

tahun dan ibu hamil.
1.
maks 10 hari
2.
maks 10 hari
inf 5 mg/mL
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18

1.
10 hari
2.
inf 1,6 mgjmL
10 hari
ofloksasin
1.
10 hari
2.
10 hari
siprofloksasin

1.
2.
inf 2 mgjmL
6.2.2.7 Lain-Lain
1
4 btljhari
meropenem
a)
Hanya untuk terapi lini ketiga untuk
-Febrile
~--~in~f<~e~k~s~i~o~l~e~h~k~u~m~a~n~~~~~~E~S~B~L~--~------~--------~----~ neutropenia:
b)
Tidak untuk profilaksis bedah,

kecuali bedah jantung.
2.
serb inj 1.000 mg
dosis 1-3 gjhari,

sampai ANC
~--~--------------------------------~--------~---,---r---.~ diatas
1.
serb inj 500 mg
500/mm3.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 20-
-Sepsis dan
infeksi berat
lainnya:
do sis 1-3 g/ hari
maks 7 hari
-Penggunaan
maksimal 7
harijkasus.
-Setelah hasil
kultur diperoleh,
maka digantikan
dengan antibiotika
lini pertama atau
spektrum sempit
yang masih
sensitif.
-Meropenem dapat
dilanjutkan apabila
hasil kultur
menunjukan
bahwa meropenem
adalah
satu-satunya
antibiotik yang
masih sensitif
un tuk bakteri
bab infeksi.
2
metronidazol
1.
tab 250 mg
~--+-~~~----------------------------1---~----~--~---+----.-~
2.
tab 500 mg
r=3-.-r-su--sp~1~2~5~m-g-/~5~m~L~-----------------r----.---~---,--~---.~
4.
inf 5 mgfmL
5.
sup 500 mg
6.
ovula 500 mg
pirimetamin
Untuk toksoplasmosis serebral I retinitis

pada immunocompromised dalam bentuk
kombinasi dengan sulfadiazin atau
klindamisin dan leukovorin.
1
tab 25 mg
Untuk infeksi
akibatbakteri
anaerob, dapat
diberikan
maksimum
2
kasus
3 btljhari.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 21 -
sulfadiazin
1.
tab 500 mg
vankomisin
Hanya untuk infeksi oleh kuman MRSA

atau MRSE positif (dibuktikan dengan
hasil
1.
maks 10
hari kasus
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antilepra
1
dapson
kaps dalam minyak 50 mg
kaps dalam minyak 100 mg
rifampisin
1.
kaps 300 mg
2.
tab 450 mg
3.
tab 600 mg
6.3.2 Antituberkulosis
1
etambutol
1.
tab 250 mg
2.
tab 400 mg
15 mg/kgBB,
maksimal selama
4 bulan lanjutan
pemberian 3x
Dapat digunakan untuk paduan OAT

kategori 2, tahap lanjutan.
Untuk kombinasi pengobatan pasien
TB Kambuh BTA (+).
Digunakan untuk TB MDR.
3.
2
tab 500 mg
isoniazid
1.
tab 100 mg
Dapat digunakan untuk profilaksis TB

anak.
10 mgjkgBB,
maksimal6
bulan setiap
hari
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 22-
1 tab (300 mg) /

hari, maksimal 6
bulan
Dapat digunakan untuk profilaksis TB

ODHA dewasa.
3
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi

Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 4KDT
Penggunaan sesuai dengan Program

Nasional Pengendalian TB.
a.
rifampisin
kapl
b.
isoniazid
tab
75 mg
c.
pirazinamid
tab
400mg
d.
etambutol
tab
275 mg
150 mg
kombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi

Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk dewasa 2KDT

rifampisin
a.
kapl150 mg
b.
5
isoniazid
tab
150 mg
1 tab/ 15 kgBB,
maks selama 2
bulan pertama
kombinasi: Panduan dalam bentuk Kombinasi

Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk anak 3KDT

rifampisin
kapl 75 mg
a.
1 tab/15 kgBB,
maks selama 2
bulan pertama
b.
isoniazid
tab
50 mg
c.
pirazinamid
tab 150 mg
1 tab/ 5-8 kgBB,

maks 2 bulan
pertama,
pemberian setiap
hari
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombinasi

Dosis Tetap (KDT/ FDC) untuk anak 2KDT

kapl 75 mg
rifampisin
a.
b.
isoniazid
tab 50 mg
1 tab/ 5-8 kgBB,

maks 4 bulan
lanjutan
pemberian 3x
seminggu
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 23-
kombinasi: Paduan dalam bentuk paket

Kombipak untuk Dewasa. Kombipak II terdiri
dari:
rifampisin
a.
kapl450 mg
b.
isoniazid
tab 300 mg
c.
pirazinamid
tab 500 mg
d.
etambutol
tab 250 mg dan

500
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak
untuk dewasa. Kombipak III terdiri dari:

Nasional Pe
TB.
a.
rifampisin
450 mg
1---+-----------+--------+-----+------+---~
b.
11
300 mg
kombinasi: Paduan dalam bentuk Kombipak

untuk dewasa terdiri dari:
a.
rifampisin
350mg
c.
10
isoniazid
maksimal 144
tab selama 4
bulan, lanjutan
pem berian 3x
seminggu
etambutol
1
kapl sal selaput

Kombipak untuk anak Kombipak A terdiri
dari:
a.
rifampisin
kapl 75 mg
f---+----------+-------+-----t-------+------1
b.
isoniazid
tab 100 mg
f---t--.--,--.--.d-=------t--t-a-::b--=--=--m-g---+-----t------t------1
200
c.
p1razmam1
Kombipak untuk anak Kombipak B terdiri
dari:
Nasional
ndalian TB
kapl 75 mg
a.
rifampisin
maksimal 280 tab

selama 2 bulan
pertama
pemberian setiap
hari
maksimal 336
f-.-:--f-c---:---:--::-------+----:----:--::-:-:-----+-----t-------t-----j tab selama 4 bulan
b.
isoniazid
tab 100 mg
lanjutan
pemberian setiap
hari.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 24-
12
pirazinamid
1.
tab 500 mg
20-30 mg/kgBB

13
streptomisin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat

awal.
Untuk kombinasi pengobatan pasien TB
Kambuh BTA
1. serb inj 1000 mg
15 mgjkgBB
maks 2 bulan
pertama
pemberian setiap
hari.

6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1
asam pipemidat
1.
kaps 400 mg
28 kaps/kasus
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1
amfoterisin B
1.
inj 5 mgjmL (i.v.)
flukonazol
Hanya digunakan untuk kandidiasis

sistemik/ pada pasien
1.
kaps 50 mg
2.
kaps 150 mg
3.
inj 2 mg/mL
griseofulvin (micronized)
1.
tab 125 mg
2.
tab 250 mg
3.
tab 500 mg
ketokonazol
1.
tab 200 mg
maks 30
tab/kasus.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 25-
mikafungin
Hanya digunakan untuk kandidiasis

sistemik yang sudah resisten dengan
flukonazol (dibuktikan dengan hasil
kultur) dan pasien yang
nistatin
1.
tab sal gula 500.000 IU
30 tab/bulan
2.
susp 100.000 IU fmL
2 btlfkasus untuk
1
terbinafin
1
tab 250 mg
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis
1
metronidazol
1.
tab 250 mg
2.
tab 500 mg
3.
susp 125 mg/5 mL
4.
inf 5 mgfmL
3 btlfhari
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1
doksisiklin
1.
kaps 100 mg
10 kapsfkasus
6.5.2.2 Untuk Pengobatan

1
antimalaria kombinasi :
a.
sulfadoksin
500 mg
b.
pirimetamin
25 mg
1.
2
artemether
1.
kaps
inj 80 mgfmL
artesunat
1.
inj 60 mg/mL (i.v.fi.m.)
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 26-
hidroksi klorokuin
a)
b)
1.
tab 200 mg*
2.
tab 400 mg*
inj 50 mgjmL
klorokuin
a)
b)
1
6
tab 250 mg
kombinasi:
a.
artemether
20 mg
b.
lumefantrin
120 mg
kombinasi (DHP) :
a.
dihidroartemisin
40 mg
b.
piperakuin
320mg
1.
8
tab sal selaput
kuinin
1.
tab 200 mg
2.
tab 222 mg
3.
tab 250 mg
4.
inj 25% (i.v.)
Dapat digunakan untuk malaria

serebral.
primakuin
1.
tab 15 mg
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 27-
6.6.1 Antiherpes
1
asiklovir
1.
tab 200 mg
2.
tab 400 mg
serb inj 250 mg
valasiklovir
tab 500 mg
6.
Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4
<100) serta dibuktikan ada kelainan organik
(retinitis CMV /CMV serebral). Untuk transplantasi
organ dari donor yang menderita CMV.
1
gansiklovir
1.
serb inj 500 mg
valgansiklovir
1.
tab sal 450 mg
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1
kombinasi:
a.
zidovudin
300 mg
b.
lamivudin
150 mg
1.
2
lamivudin
1.
3
tab 30 mg
tenofovir
1.
tab 150 mg
stavudin
1.
tab
zidovudin
1.
kaps 100 mg
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 28-
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

1
efavirens
1
tab 200 mg
kombinasi FDC (anak):

a.
zidovudin
60 mg
b.
lamivudin
30mg
nevirapin
50 mg
1.
3
tab dispersible
nevirapin
a.
lopinavir
200 mg
b.
ritonavir (LPV / r)
50 mg
1.
tab sal selaput
6.6.4 Antihepatitis
1
adefovir dipivoksil
Diberikan pada:
a)
Pasien Hepatitis B kronik HBeAg

negatif dengan DNA HBV rendah dan
ALT IV ....
b)
Pasien dengan riwayat gagal terapi

dengan pemberian analog nukleosida.
c)
Dapat
erikan oleh Dokter Spesialis
Pe
Dalam atau KGEH
Tidak diberikan pada:
a)
Pasien Hepatitis B kronik dengan
b)
1.
tab 10 mg
30 tab/bulan,
dievaluasi setiap
6 bulan.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 29-
Hanya boleh diresepkan oleh KGEH
tab sal selaput 0,5 mg
interferon alfa
a)
Hanya untuk penderita hepatitis C
b)
1.
inj 18 MIU
lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik dilakukan
pemeriksaan HBV-DNA
Dapat
rikan oleh Dokter Spesialis

atau KGEH
pegylated interferon alfa-2a

Hanya untuk penderita hepatitis C
1.
inj 135 meg/0,5 mL
2.
inj 180 meg/0,5 mL
pegylated interferon alfa-2b

Dapat digunakan untuk hepatitis B dan C.
Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.
1.
serb inj 50 meg
2.
serb inj 80 meg
3.
serb inj 100 meg
4.
serb inj 120 meg
ribavirin
Hanya digunakan untuk hepatitis C
bersama dengan interferon alfa.
Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.
1.
tab 200 mg
l
!
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 30-
hanya untuk penderita

B kronik.
tenofovir

1.
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
7 .1.1 Profilaksis
1
propranolol
1.
tab 10 mg
7.1.2 Serangan Akut

1
ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren
akut.
1.
tab 1 mg
8 tabjminggu
kombinasi :
a.
ergotamin
1 mg
b.
kafein
50mg
1.
tab
8 tabjminggu
7.2 ANTIVERTIGO
1
Hanya untuk sindrom meniere

1
tab 6 mg
20 tab/bulan
tab 24 mg
10 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 31 -
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.
1
anastrozol
Dapat digunakan untuk kanker payudara
post menopause dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron positif.
30 tab/bulan
1.
2.
3
30 tab/bulan
tab sal 150 mg
deksametason
1.
tab 0,5 mg
2.
tab 1 mg
3.
tab 2 mg
4.
inj 5 mgjmL
30 tab/bulan
5
goserelin asetat
1.
serb inj 3,6 mg

a)
Dapat digunakan untuk kanker

payudara dengan hormonal
reseptor (ER dan/ a tau PR)
1 vial/bulan
b)
Dapat digunakan untuk

endometriosis.
1 vial/bulan;
maks 6 vialjkasus

prostat, harus diberikan
bersama dengan bikalutamid
tablet.
serb inj 10,8 mg
c)
2.

prostat.
1 vial/3 bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 32-
letrozol
Untuk kanker payudara pada post

menopause dengan reseptor ER dan/ a tau
PR
1.
tab 2,5 mg
7
leuprorelin asetat
1.
serb inj 1,88 mg
2.
3.
Untuk endometriosis pada pasien

dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau
mioma uteri
serb inj 3,75 mg
a)

reseptor ER dan/atau PR positif
b)
c)
Dapat digunakan untuk

endometriosis.
Adenomiosis atau mioma uteri.
d)
30 tab/bulan
1 vial/
maks
1 vial/bulan
serb inj 11,25 mg
a)

reseptor ER dan/ a tau PR positif
b)

prostat.
medroksi progesteron asetat

1.
2.
tab
tab 500 mg
30 tab/bulan
10
60 tab/bulan
2.
tab 20 mg
30 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 33-
testosteron
1.
kaps lunak 40 mg
Hanya untuk defisiensi hormon.

2.
inj 250 mg/mL
8.2 IMUNOSUPRESAN
1
azatioprin
1.
tab 50 mg
everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani

transplantasi ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft
2.
tab 0,5 mg
leflunomid
Untuk penderita RA (Rheumatoid
Arthritis) yang telah gagal dengan
DMARDs. Bukan
initial treatment
Hanya boleh diresepkan oleh dokter
metotreksat
Untuk imunosupresi.
Untuk pasien dengan luas psoriasis di
atas 10%.
1.
tab 2,5 mg
5
mikofenolat mofetil
Untuk kasus transplantasi organ ginjal,

jantung, atau hati.
1.
6
tab 500 mg
siklosporin
1.
kaps lunak 25 mg
Untuk kasus transplantasi organ dan

penyakit autoimun.
5 mgjkgBB/hr
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 34-
90 kapsjbulan
Untuk kasus transplantasi organ dan

penyakit autoimun.
4.
inj 50 mgjmL
5.
inj 100 mgjmL
takrolimus
a)
Hanya untuk pasien yang telah

menjalani transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan fungsi yang
dapat menyebabkan chronic
b)
Hanya untuk pencegahan reaksi

penolakan pasca transplantasi hati
1.
kaps 0,5 mg
2.
kaps 1 mg
8.3 SITOTOKSIK
1
12 x pemberian.
Untuk squamous cell carcinoma pada

daerah kepala dan leher, serviks,
esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,
limfoma, plerodesis.
Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin
dan Non
Disease.
12 x pemberian
4
busulfan
1.
tab 2 mg
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 35-
1.
serb inj 100 mg
12 x pemberian
a)
Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom

pada anak, sarkoma Ewings, dan
kanker testis non seminoma
metastatik.
Neoplasia trofoblastik gestasional.
inj 0,5 mg (i.v.)
12 x pemberian
b)
1.
r---r---------------------------------~--------r--------+--~~
Dosis kumulatif
maksimum
(seumur hidup):
500 mgj m 2 LPT
dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru,

payudara, ovarium, prostat dan
adenokarsinoma
1.
inj 40 mgjmL
Untuk kombinasi:
75 mg/m 2 LPT
setiap 3 minggu
Untuk kemoterapi:
100 mgjm2 LPT
10
Dosis kumulatif
~--~--------------------------------~--------~-------+---.~ maks750mgjm
LPT
11
Hanya untuk adenokarsinoma paru

dengan EGFR mutasi positif.
1
2
30 tab/bulan
30 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 36-
12
etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ

cell tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma, limfoma
13
1.
kaps lunak 100 mg
2.
inj 20 mgjmL
100 mg/m 2 /hari,

selama 3-5 hari.
fludarabin
Hanya untuk BCLL atau AML.

Sebagai alternatif pengganti klorambusil
untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic
14
1.
tab sal 10 mg
2.
serb inj 50 mg
30 mgjm2jhari
selama 5 hari
fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran

cerna, payudara, leher rahim, dan kanker
serviks.
1.
inj 25 mgj mL
2.
inj 50 mgjmL (i.v.)
Untuk nasofaring:
1.000 mg/m2 jhari
selama seminggu.
Untuk kolorektal:
2.800 mgjm2j46
jam diulang tiap
15
gefitinib
Hanya untuk adenokarsinoma paru

dengan EGFR mutasi positif.
1.
tab 250 mg
16
30 tab/bulan
gemsitabin
Untuk kanker pankreas, paru, payudara

metastatik, ovarium dan kandung kemih.
1.
serb inj 200 mg
1.000
2
~--~---------------------------------r--------r--------+---.--~ mg/m /minggu.
2.
serb inj 1000 mg
17
Untuk leukemia granulositik kronik,

trombositosis esensial, polisitemia vera,
dan thalasemia.
1.
kaps 500 mg
40 mgjkgBBjhari
selama 30 hari.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 37-
18
idarubisin
1.
serb inj 20 mg (i.v.)
12 mgjm2LPT
selama 3 hari
dikom binasi
sitarabin
1.
serb inj 500 mg
2.
serb inj 1.000 mg
5.000 mg/m2 /hr

setiap 3 minggu
bersama mesna
serb inj 2.000 mg
19
20
imatinib mesilat
GIST yang unresectable dengan hasil

pemeriksaan CD 117 positif.
Pasien dewasa dengan unresectable,
recurrent dan atau metastatic.
tab 100 mg
tab 400 mg
Untuk GIST:
60 tab bulan
1.
inj 20 mgjmL
125 mgjm2 LPT

setiap minggu
diulang tiap 3
minggu atau 180
mgj m2 LPT tiap
2
b)
c)
120 tab/bulan
21
l----c----t--:--:-::----:---=-------------t-----t-----+----.---1
2.
22
kapesitabin
a) untuk kanker kolorektal
b)
1.
23
inf 20 mgjmL
untuk kanker payudara metastatik.

tab sal 500 mg
2500 mg/m 2 jhr

selama 2 minggu
diulang tiap 3
karboplatin
1.
inj 10 mgjmL
AUC
(Area Under the
Curve) 5-6 setiap 3
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 38-
1.
25
melfalan
Untuk multipel mieloma.
26
mg
merkaptopurin
27
1.
metotreksat
Sediaan injeksi:
a)
Untuk koriokarsinoma, kanker

serviks, payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut, limfoma
Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai
b)
Untuk maintenance
leukemia: 7,5
mgjhari setiap
minggu.
Untuk trofoblastik
ganas: 30 mgjhari
selama 5 hari
2.
inj 2,5 mgjml
Untuk trofoblastik
~--~--------------------------------~--------~-------+----~ ganas: 12ribu
Tidak untuk intra tekal. Perlu rescue
mg/m2 /hari.
dengan kalsium folinat (leukovorin,
1.
3.
inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.)
15 mg/minggu
4.
inj 10 mgjmL
Untuk trofoblastik
~--~T~id~a-k~u_n_t_u_k~i-n-tr_a__t_e~k-a~l._P_e_r~l_u_r_e_s_c_u_e__~------~--------+-----~ ganas: 12ribu
dengan kalsium folinat (leukovorin,
28
Hanya digunakan untuk kasus
adenokarsinoma gaster dan pankreas yang
tidak bisa diatasi dengan obat primer /lini
2
mg/m /hari.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 39-
Untuk kasus LGK (Leukimia Granulositik

Kronik)/CML dengan hasil philadelphia
chromosome positif atau BCR-Abl positif
yang resisten atau intorelan terhadap
imatinib.
Hanya diresepkan oleh konsultan
hematologi dan onkologi medik (KHOM).
Untukyang
intoleran terhadap
imatinib: 120
tab bulan
30
~--~~~~~~~---------------------r--------r--------r---7~ Untukpasien
2.
serb inj 30 mg
akromegali yang
baru pertama
mendapat 150
mgj hari selama 2
minggu 20-30
mgjbulan setiap 4
minggu.
Untuk tumor
karsinoid 10-60
mgj hari maksimal
2
31
32
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal

metastase
1.
serb inj 50 mg
12x pem berian
2.
12x pem berian
serb inj 100 mg
paklitaksel
1.
inj 6 mgjmL
Untuk kanker
ovarium 175
mgjm2jkali, setiap
3 minggu
dilanjutkan
75
m2
1.
inj 10 mgjmL
375 mgjm2 setiap
33
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 40-
b)
1.
35
Sebagai terapi lini kedua kanker

kepala dan leher jenis squamous yang
bukan
residif.
inj 5 mgjmL
Initial dosis 400

mg setelah 1
minggu
dilanjutkan 200
mgjminggu atau
500 mgj minggu
selama 24 minggu
siklofosfamid
a)
Untuk kanker payudara, limfoma

malignum, leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan sebagai
b)
Diberikan bersama imunosupresan

lain untuk indikasi GTN (Gestational
Trophoblastic neoplasia) high risk.
Untuk Tumor Neuroendokrin
Pankreas (PNET).
c)
1.
tab sal gula 50 mg
750 mg/m 2 LPT
1---+---::--:--:----::--::-----:-:---:-----------------+--------t--------t----,----l setiap 3 minggu
2.
36
3.
4.
serb inj 1.000 mg (i.v.)
sisplatin
1.
100 mg/m 2 /hari

~--~---------------------------------r--------r--------+---,~ diulangtiap3
2.
serb inj 50 mg
minggu
37
serb inj 10 mg
sitarabin
a)
Untuk leukemia akut.
b)
Untuk limfoma malignum.
3.000
~--~--------~--~~~~-:---:--------+--------+--------r---,~ mg/m 2 /hari
2.
inj 100 mg/mL (i.m.ji.v.js.k.)
selama 3 hari
berturut-turu t.
1.
inj 50 mgjmL
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 41 -
Hanya untuk glioblastoma.

1.
kaps 20 mg
150-200
~--~--~~-------------------------+--------+-------~----~ mgjm2jhari
2.
kaps 100 mg
selama 5 hari
berturu t turu t
diulang setiap
4 minggu atau
75 mgjm2jhari
selama 4 2 hari
bersamaan dengan
radioterapi
39
vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis stadium lanjut
(termasuk germ cells carcinoma), kanker
kandung kemih, histiositosis, dan
melanoma.
1.
inj 1 mg/mL
6 mgjm2 setiap
2
40
Untuk leukemia, Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan
Ewing Sarcoma, osteosarcoma,
trofoblastik
dan
mieloma.
1.
inj 1 mgjml (i.v.)
41
1,2 mgjm2 setiap

5 hari. Kecuali
untukALL
maks 3 tahun.
vinorelbin
a)
Pengobatan unresectable advanced

NSCLC kombinasi dengan sisplatin.
b)
Untuk kanker payudara stadium

lanjut.
1.
inj 10 mgjmL
25 mgjm2 hari 1
dan 8 diulang
8.4
Hiperkalsemia akibat keganasan.
1.
inf 4 mg/ 100 mL
1 vial/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 42-
b)
Metastase tulang.
1.
inj 60 mg/mL
Dosis kumulatif
maks 1500
mgfhari
selama 5 hari
kalsium folinat (leukovorin, Ca)
Untuk pencegahan efek toksik

metotreksat dan memperkuat efek 5fluorourasil.
1.
tab 15 mg
2.
inj 3 mgfmL
3.
inj 5 mgfmL
4.
inj 10 mgfmL
Sesuai dengan
dosis metotreksat
atau 400 mg/m 2
setiap 2 minggu
bersama dengan
5-FU
Hanya diberikan untuk terapi yang

menggunakan ifosfamid dan siklofosfamid
do sis
1.
inj 100 mgfmL
Sesuai dengan
dosis ifosfamid
atau siklofosfamid
dosis
9. ANTIPARKINSON
1
a.
benserazid
25 mg
b.
levodopa
100 mg
1.
tab
120 tab/bulan
2.
tab dispersible
120 tab/bulan
kom binasi :
a.
levodopa
100 mg
b.
karbidopa
25 mg
c.
entekapon
200 mg
1.
tab
90 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 43-
pramipeksol
1.
tab 0,125 mg
60 tab/bulan
Sebagai terapi lini pertama untuk

Parkinson pada pasien di bawah usia 55
tahun.
Untuk Restless Leg Syndrome (RLS).
2.
tab lepas lambat 0,375 mg
30 tab/bulan
3.
tab lepas lam bat 0, 750 mg
30 tab/bulan
ropinirol
Sebagai terapi lini pertama untuk

Parkinson pada pasien di bawah usia 55
tahun.
Dapat digunakan untuk Restless Leg
1.
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
3.
30 tab/bulan
triheksifenidil*
1.
tab 2 mg
60 tab/bulan
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI
1
asam folat
1.
tab 0,4 mg
2.
tab 1 mg
ferro sulfat
1.
2.
sir 150 mg/5 mL
kombinasi:
a.
ferro sulfat
200 mg
b.
asam folat
0,25 mg
1.
tab sal
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 44-
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi

zat besi dan kadar Hb < 10
dL.
1.
inj 20 mg/ ml
5
low molecular weight iron dextran

Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi
zat besi dan kadar Hb < 10
dL.
1.
inj 50 mgj mL
sianokobalamin (vitamin B12)

1.
tab 50 meg
2.
inj 500 mcgjmL
10.2 OBATyang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1
asam traneksamat
Untuk perdarahan masif a tau berpotensi
> 600 cc.
1.
2.
inj 50 mgjmL
3.
inj 100 mg/mL
dabigatran eteksilat
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) pada hip dan knee
1.
kaps 75 mg
2.
kaps 110 mg
30 kaps, pasca
enoksaparin sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi."
Dapat digunakan untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut serta pencegahan
clotting pada hemodialisis, pada
bedridden post operasi, medium dan high
risk.
1.
inj 20 mg/0,2 mL
2 vialjhari.
2.
inj 40 mg/0,4 mL
2 vialjhari.
3.
inj 60 mg/0,6 mL
2 vialjhari.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 45-
Hanya digunakan untuk perdarahan

karena efek yang tidak diharapkan dari
vitamin K.
1.
serb inj 250 IU I 10 mL
2.
5
serb inj 500 IU I 10 mL
fitomenadion (vitamin K 1)
1.
tab sal gula 10 mg
2.
inj 2 mglmL (i.m.)
a)
Dosis untuk bayi baru lahir 1
b)
3.
6
inj 10 mglmL (i.m.)
fondaparinuks
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner

akut.
1.
inj 2,5 mgl0,5 mL
Dosis sesuai dengan target APTT (maks

20.000-40.000 IU /hari).
1.
inj 5.000 IU lmL (i.v.ls.k.)
1 viallhari
Dosis sesuai
dengan target
APTT (maks
20.000-40.000
IU
protamin sulfat
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo

Embolism) pada hip dan knee
1.
tab sal 10 mg
a) Untuk knee
replacement 10
mglhari selama
15 hari pasca
operasi.
b) Untuk hip
replacement 10
mglhari selama
35 hari.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 46-
10
warfarin
Untuk pencegahan dan terapi

tromboembolism
Dosis harian disesuaikan dengan target
INR
1.
tab 1 mg
r---r----------------------------------r--------~--~--~--~--4
2.
tab 2 mg
Dosis harian
disesuaikan
d engan target
INR (2-3)
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI

1
deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi.

Tidak diberikan untuk anak usia < 2
tahun.
Terapi awal harus ditentukan oleh
hematolog anak atau hematolog dewasa.
1.
tab dispersible 250 mg
2.
deferipron
1.
50-75
hari.
Untuk terapi kelasi besi.
2.

hematolog anak atau hematolog
dewasa.
sir 100 mglmL
50-75
mglkgBB lhari,
maks 1
bulan

hematolog anak atau hematolog
dewasa.
deferoksamin mesilat
1.
serb inj 500 mg
Dosis anak usia

< 3 thn: 20-30
mglkgBB I hari,
maks 5-7 hari
Dosis usia > 3
thn: 40-60 mgl
kgBB I hari, maks
5-7 hari
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 47-
eritropoetin-alfa
Hanya untuk penderita CKD dengan

kriteria berikut:
a)
Kadar Hb < 10 g/ dL (terapi awal) dan

10-12 g/dL (terapi rumatan).
b)
Kadar besi normal (81 > 60 meg/ dL)

dan/atau indeks saturasi besi (81/
TIBC x 100%) > 20%.
1.
inj 2.000 IU /0,5 mL
2.
inj 3.000 IU jmL
3.
inj 10.000 IU/mL
eritropoetin-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan

kriteria berikut:
a)
Kadar Hb < 10 g/ dL (terapi awal) dan
10-12 g/dL (terapi rumatan).
Kadar besi normal (81 > 60 meg/ dL)
b)
dan/ a tau indeks saturasi besi (81/
TIBC x 1
> 20%.
1.
inj 2000 IU I 0,3 mL
50-100 IU/kgBB
diberikan maks
2x seminggu.
50-100 IU/kg BB
diberikan maks
2x
filgrastim
a)
Hanya untuk leukopenia berat pra

dan pasea kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3 dan neutrofil
kurang dari 1500/mma).
b)
Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
1.
inj 300 meg/ mL
1 vial/hari
selama 5 hari
lenograstim
b)
Hanya untuk leukopenia berat pra

dan pasea kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3 dan neutrofil
dari 1500
Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
1.
serb inj 263 meg
a)
1 vialjhari
selama 5 hari
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 48-
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

11.1 PRODUK DARAH
1
faktor VIla (rekombinan)

Hanya diberikan untuk :
a)
b)
c)
d)
1.
Penderita hemofilia dengan inhibitor

terhadap faktor VIII atau faktor IX.
Penderita dengan hemofilia
kongenital yang memiliki respon
anamnestik tinggi terhadap
rian faktor VIII atau faktor IX.
Mencegah episode pendarahan pada
penderita dengan defisiensi faktor VII
kongenital, penderita hemofilia
didapat (acquired) dan penderita
thrombastenia.
Hanya boleh diberikan oleh
hematolog dewasa atau hematolog
anak.
serb inj 1 mg + pelarut untuk injeksi
faktor VIII
FVIII (unit)= BB (kg) x% (target kadar
plasma - kadar FVIII pasien)
1.
serb inj 250 IU + pelarut 10 mL
FVlll (unit) = BB
t----+----------,-------:-:--,----,--,----t------+-----+-------i (kg) x % (target
~ .. raTn kasus hemofili A dengan
kadar plasma-
~--~~==~==~----------------------~--------r--------r----~ kadarFVlll
Dibawah pengawasan ahli hematologi
pasien)
dan atau ahli penyakit dalam dan
anak.
2.
Untuk terapi kasus hemofili A dengan
faktor IX kompleks
Hanya digunakan untuk penderita dengan
defisiensi faktor IX.
1.
2.
serb inj 1.000 IU + pelarut 10 mL
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 49-
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER

1
albumin serum normal (human albumin)

1.
inj 5%
Diberikan
1--i-=-::------:-----::---:-----:-----:-----=------=::-:-:=------+-----t------+----i selama 24 jam.
Untuk luka bakar tingkat 2 (luas

permukaan terbakar lebih dari 30%)
dan kadar albumin <2,5 g/ dL.
Perhitungkan
kebutuhan
albumin
~-~U_n_t_u_k_p-Za_s_nt_a_if4_e_~_e_s-is-.-------~----~----+---~ berdasarkanBB
2.
inj 20%
~-l--Ka-d_a_r_a-lb_u_m--,i_n_<_2_,_5_g_/d--=-L-,_d_a_n...,/-at_a_u--+----+-----+------l
100 mLjhari,
300 mLjminggu
untuk kasus perioperatif, dan/ a tau

untuk sindrom nefrotik.
Hanya untuk diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau syok,
dan/ a tau untuk kasus asietas yang
masif/ in tens dengan penekanan
rnafasan atau n .. r H L
Untuk bayi dan anak dengan kadar

albumin <2,5 g/dL, dan/atau untuk
kasus perioperatif, dan/atau untuk
sindrom nefrotik.
Hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok a tau syok, dan/ a tau
untuk kasus asites yang masif/intens
dengan penekanan organ pernafasan
a tau
fraksi protein plasma
1.
100 mLjhari,
300 mLjminggu
inf 5%
hidroxyl ethyl starch

kekurangan cairan pada kasus
- ------ mik.
6 btljhari, maks
2 hari
pengganti plasma golongan gelatin

Untuk penatalaksanaan syok hipovolemik
1.
inf
6 btljhari, maks
2 hari
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-50-
12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1 Gastrointestinal
1
barium sulfat
1.
serb 92 g/ 100 g
2.
susp 2,2%
3.
susp 55%
4.
susp 65%
iopamidol
1.
300-370 mg IodiumjmL
iopromid
1.
300-370 mg Iodium/mL
12.1.2 Intravaskular
1
iodiksanol
1.
320 mg Iodium/ 50 mL
ioheksol
1.
inj 140-350 mg IodiumjmL
2.
iopamidol
1.
inj 200-370 mg IodiumjmL
iopromid
gadobutrol
1.
gadodiamid
1.
inj 1 mmoljmL
inj 287 mg/mL
gadoksetat disodium
1.
0,25 mmol gadoksetat disodiumjmL
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-51 -
ioheksol
1.
iopamidol
1.
200-300 mg lodiumjmL
a)
meglumin amidotrizoat
b)
sodium amidotrizoat
1.
cairan inj 76%
12.2.3 Ultrasound
1
galactose microparticle
1.
200-400 mg micropartjmL
,yang
memiliki
USG
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR
12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik
1
iodium 131
1.
(FOG) jluoro deoxy glucose

1.
lar oral
sesuai kebutuhan
technetium 99m
1.
740 MBq- 3,7 GBq (20 to 100

mL
thallous Chloride Tl-201
1.
37 MBq Tl 201/mL
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir

1
MOP (methylene diphosphonate)

1.
1 mg methylene diphosphonic acidjmL
OTPA (diethylene triamine pentaacetic acid)

1.
2,06-2,5 mg pentetate calcium

mL
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-52-
1.
4
37-74 MBq/ multiple-dose vial
DMSA (dimercapto succinic acid)

1.
MAG3 (mercapto acetyl tri glysine)

1.
1 mg betiatidejvial
MAA (macro agregate albumin)
7
1.
8
oktreotid asetat
1.
5-mL reaction vial
sulfur colloid
1.
11
0,05- 6 mgjmL
MIBI (metoxy isobutyl isonitri~

1.
10
sesuai kebutuhan
4,5 mg gelatin/ reaction vial
stannous pyrophosphate
1.
27,6 mg sodium pyrophosphate/vial
12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi

1
iodium 131
2
1.
44 mg CajNa EDTMP, 5-46 pg

samarium, dan 1850 185 MBq
samarium 153
mL
12.4 TES FUNGSI
12.4.1 Ginjal
1
natrium aminohipurat
1.
inj 200 mg/mL (i.v.)
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-53-
fluoresein
1.
tts mata 2,5 mgjmL
2.
inj 100 mg/mL
12.4.3 Tes Kulit

1
tuberkulin protein purified derivative
1.
serb inj 2 TU /0,1 mL
12.5 LAIN-LAIN
1
k.y jelly
1
gel
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

1
hidrogen peroksida
1.
cairan 3%
klorheksidin
1.
povidon iodin
1.
lar 100 mg/mL
13.2 DISINFEKTAN
1
etanol 70%
1.
kalsium hipoklorit
1.
cairan 70%
serb
paraformaldehid
1.
lar buffer 10%
2.
tab 1 g
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-54-
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1
eugenol
1.
formokresol
1.
1.
15-40 mm
2.
45-80 mm
kalsium hidroksida
cairan
klorheksidin
1.
7
bu buk, pasta
klorfenol kamfer mentol (CHKM)

1.
cairan
gutta percha dan paper points
1.
5
cairan
lar 0,2%
kombinasi:
a.
deksametason asetat
0,1%
b.
thymol
5%
c.
paraklorphenol
30%
d.
campor
64%
1.
8
kombinasi :
a.
lidokain
b.
medisinal creosote phenol
c.
eugenol
d.
benzil alkohol
1.
cairan
cairan
natrium hipoklorit
1.
cairan konsentrat 5%
Untuk diencerkan.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-55-
10
pasta pengisi saluran akar

1.
pasta
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
nistatin
1.
susp 100.000 IU/mL
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
fluor
1.
tab 0,5 mg
2.
kapl1 mg
3.
sediaan topikal
14.4 BAHAN TUMPAT
bahan tumpatan sementara

1.
lar, serb
glass ionomer ART (Atraumatic Restorative

1.
serb
2.
lar
3.
cocoa butter 5 g
komposit resin
1.
anestetik lokal gigi kombinasi :

lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000
1.
aquadest
1.
inj 2 mL
cairan 500 mL
articulating paper
1.
kertas warna penanda oklusi
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-56-
etil klorida
1.
ferrakrilum
1.
spray 100 mL
cairan 1%
kombinasi:
a
triamsinolon asetonit
dementilklortetrasiklin
pasta
1.
inj 2%
2.
salep 5%
3.
spray oral 10%
pasta devitalisasi (non arsen)

1.
pasta
surgical ginggival pack
1.
pasta
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

15.1 DIURETIK
1
amilorid
1.
30 tab/bulan
furosemid
1.
tab 40 mg
2.
30 tab/bulan
hidroklorotiazid
1.
30 tab/bulan
tab 25 mg
kombinasi:
a.
spironolakton
25 mg
b.
tiabutazid
2,5 mg
1.
tab
30 tab/bulan
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-57-
manitol
1.
inf 20%
2 btljhari
spironolakton
1.
tab 25 mg*
30 tab/bulan
2.
tab 100 mg
Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab bulan
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

1
doksazosin
1.
tab 1 mg
30 tab/bulan
2.
tab 2 mg
30 tab/bulan ..
dutasterid
1.
30 kapsjbulan
finasterid
1.
kaps 0,5 mg
tab 5 mg
30 tab/bulan
tamsulosin
1.
tab 0,2 mg
30 tab/bulan
2.
tab lepas lambat 0,4 mg
30 tab/bulan
terazosin
prostat dengan
1.
tab 1 mg
30 tab/bulan
2.
tab 2 mg
30 tab/bulan
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

16.1 HORMON ANTIDIURETIK
desmopresin
1.
tab 0,1 mg
2.
tab 0,2 mg
vasopresin
1.
inj 20 IU jmL (i.m.js.k.)
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-58-
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1
1.
tab 50 mg
90 tab/bulan
2.
tab 100 mg
90 tab/bulan
glibenklamid*
1.
tab 2,5 mg
Dosis maks 15
t--=---'f--:-=----------------+---;---+----.--+---.----1 mg perhari.
2.
1.
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
3.
tab 80 mg
60 tab/bulan
glikuidon*
1.
tab 30 mg
90 tab/bulan
glimepirid*
1.
tab 1 mg
60 tab/bulan
2.
tab 2 mg
60 tab/bulan
3.
tab 3 mg
60 tab/bulan
4.
tab 4 mg
30 tab/bulan
glipizid*
tab 10 mg
metformin*
1.
tab 500 mg
2.
8
maks 90
tab
gliklazid*
2.
7
tab 5 mg
90 tab/bulan.
Dosis efektif:
1500-2500
tab 850 mg
pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal
jantung dan/ a tau riwayat keluarga
bladder cancer.
1.
tab 15 mg
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
tab 30 mg
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-59-
a)
Untuk diabetes melitus tipelharus

dimulai dengan human insulin.
b)
Wanita hamil yang memerlukan

insulin maka harus menggunakan
human insulin.
fast acting
1.
Dalam kondisi
r--r-:--:-:~::-::c::-::-:---:~:------:-::------:--::---t-----t-----t------1 tertentu, Dokter
inj 100 IU jmL (kemasan vial, cartridge
di Faskes
r--r-d_is_p_o_s_ib_l_e~,_p_e_~~ll_c_a_rt_n_d_g_e_)_ _ _ _ _~~---~----~--~ TingkatPertama
Pada kondisi khusus (misal:
dapat
perioperatif) maka diabetes melitus
melakukan
tipe 2 dapat langsung diberikan
penyesuaian
insulin.
dosis insulin
~-r=~==~---~---------~----~----+---~
2.
intermediate acting
hingga 20 IU /hari
3.
4.
Untuk diabetes melitus tipel atau

tipe 2 yang tidak terkendali dengan
golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
long acting
Untuk diabetes melitus tipe 1 atau

diabetes oral.
analog insulin* :
~-~---~-------------t-----r-----+---~
cartridge
~-r-P-a;d_a_k~o-n-d~is~i-k~h~u-su-s~(-m~i~s~a-l-:-----t-----t-----t------1
perioperatif) maka diabetes melitus

tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
Dalam kondisi
tertentu, Dokter
di Faskes
TingkatPertama
dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20 IU /hari
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 60-
, cartridge
3.

diabetes oral.
intermediate acting combine with short
or
inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge
disposible, penfill cartridge)
obat antidiabetes oral.
4.
long acting
inj 100 IU/mL (kemasan vial, cartridge
disposible, penfill cartridge)

diabetes oral.
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1 Androgen
1
testosteron
1.
inj 250 mgj mL
Hanya untuk defisiensi hormon

(dengan kadar testosteron 250-300).
16.3.2 Estrogen
1
estrogen terkonjugasi
1.
tab sal 0,3 mg
2.
tab sal gula 0,625 mg
etinilestradiol
1.
tab 0,05 mg
16.3.3 Progestogen
1
hidroksi progesteron
1.
2
inj 125 mg/mL
linestrenol
1.
tab 5 mg
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 61 -
Hanya untuk amenorea sekunder,

perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
1.
tab 5 mg
30 tab/bulan
2.
tab 10 mg
30 tab/bulan
3.
inj 150 mg/mL
nomegestrol asetat
1
kapsjtab 5 mg
noretisteron
Hanya untuk amenorea sekunder,
perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
1.
tab 5 mg
30 tab/bulan
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
1
desogestrel
1.
tab 75 meg
kombinasi :
a.
desogestrel
150 meg
b.
etinilestradiol
30 meg
1.
kombinasi :
a.
levonorgestrel
150 meg
b.
etinilestradiol
30 meg
1.
tab
tab sal gula
linestrenol
1.
tab 0,5 mg
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral

1
kombinasi:
a.
b.
estradiol sipionat
1.
inj depot 25 mg + 5 mg
-----
--------------------------------
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 62-

1.
inj 150 mg/mL
16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)

1
copper T
1.
set
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan

1
etonogestrel
1.
implan 68 mg
levonorgestrel
1.
implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)
16.3.5 Lain-Lain
1
klomifen sitrat
1.
tab 50 mg
bromokriptin
Untuk hiperprolaktinemia dan
1.
Untuk bulan
pertama maksimal
180 tab bulan
levotiroksin
1.
tab 50 meg
2.
tab 100 meg
Untuk substitusi
150-200 megjhari.
90 tab bulan
60 tab/bulan
lugol
1.
tab 5 mg
lar
propiltiourasil
1.
tab 100 mg
Untuk bulan
pertama maksimal
180 tab/bulan.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 63-
tiamazol
1.
120 tab/bulan
2.
Untuk bulan
pertama maksimal
90 tab bulan
1.
tab 0,5 mg
2.
inj 5 mgjmL
hidrokortison
1
metilprednisolon
1.
tab 4 mg*
2.
tab 8 mg*
3.
tab 16 mg*
4.
serb inj 125 mg
5.

spesialistik, digunakan dalam waktu
relatif
t.
serb inj 500 mg

spesialistik, digunakan dalam waktu
relatif
t.
prednison *
1.
serb inj 100 mg
tab 5 mg
triamsinolon asetonid
1.
inj 10 mgjmL
17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1 ANTIANGINA
amlodipin*
Untuk angina dengan bradiaritmia

1.
tab 5 mg
30 tab/bulan
atenolol*
1.
tab 50 mg
30 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 64-
90 tab/bulan
4
2.
kaps lepas lambat 2,5 mg*
90 kapsfbulan
3.
kaps lepas lambat 5 mg*
90 kapsfbulan
4.
5.
inj 5 mgfmL
inj 10 mgfmL
isosorbid dinitrat
1.
tab 5 mg*
90 tab/bulan
2.
tab 10 mg*
90 tab/bulan
3.
inj 1 mg/mL (i.v.)
Untuk kasus rawat inap dan UGD.

17.2 ANTIARITMIA
amiodaron
1.
tab 200 mg*
2.
inj 50 mgfmL
30 tab/bulan
Untuk kasus rawat inap.

2
digoksin
1.
tab 0,25 mg*
2.
inj 0,25 mg/mL
30 tab/bulan
diltiazem
1.
serb inj 50 mg
lidokain
propranolol
1.
tab 10 mg*
1.
2.
inj 100 mg/mL (i.v.)
Untuk kasus-kasus dengan gangguan

tiroid.
Untuk tremor esensial, tremor
distonia, dan tremor holmes
inj 1 mgfmL (i.v.)
Hanya untuk krisis tiroid atau
aritmia dengan palpitasi berlebihan.
90 tab/ bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
-65-
verapamil
Untuk aritmia supraventrikuler.

1.
tab 80 mg*
2.
inj 2,5 mgjmL
90 tab/bulan
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan
pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan
darah terbaik.
1
amlodipin*
1.
tab 5 mg
30 tab/bulan
2.
tab 10 mg
30 tab/ bulan
atenolol*
1.
tab 50 mg
30 tab/bulan
2.
tab 100 mg
30 tab/bulan
bisoprolol*
1.
tab 2,5 mg
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
3.
30 tab/bulan
diltiazem
1.
kaps lepas lamb at 100 mg*
30 kaps/bulan
2.
kaps lepas lambat 200 mg*
30 kaps/bulan
3.
inj 5 mgjmL
4.
Untuk hipertensi berat ata

kasus rawat
serb inj 10 mg
Untuk hipertensi berat.
5.
serb inj 50 mg
Untuk hipertensi berat atau angina

ktoris
kasus rawat
doksazosin*
1.
tab 1 mg
30 tab/bulan
2.
tab 2 mg
30 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 66-
hidroklorotiazid *
1.
tab 25 mg
imidapril*
1.
tab 5 mg
30 tab /bulan
2.
tab 10 mg
30 tab/bulan
irbesartan*
Untuk hipertensi yang intoleransi

ACE inhibitor.
1.
tab 150 mg
2.
9
30 tab I bulan
tab 300 mg
30 tab/bulan
30 tab/bulan
kandesartan *

terhadap ACE inhibitor.
10
11
12
1.
tab 8 mg
30 tab I bulan
2.
tab 16 mg
30 tab/bulan
kaptopril*
1.
tab 12,5 mg
90 tab/bulan
2.
tab 25 mg
90 tab/bulan
3.
tab 50 mg
90 tab/bulan
klonidin
1.
tab 0,15 mg*
2.
inj 150 mcgjmL (i.v.)
klortalidon
1.
13
14
90 tab/bulan
tab 50 mg
30 tab/bulan
lisinopril*
1.
tab 5 mg
30 tab/bulan
2.
tab 10 mg
30 tab/bulan
3.
tab 20 mg
30 tab/bulan
metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita hamil.

1.
tab 250 mg
90 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 67-
Emergency anestesi, krisis hipertiroid

1
16
17
inj 1 mg/mL
nifedipin*
1.
tab 10 mg
90 tab I bulan
2.
30 tab/bulan
3.
30 tab/bulan
nikardi pin
Hanya untuk pasien dengan hipertensi

berat dan memerlukan
watan
1.
inj 1 mg/mL
18
nimodipin
Untuk perdarahan sub arachnoid.
19
inf 0,2 mg/mL
perindopril arginin *
1.
20
3 tabjhari maks
2
tab 5 mg
60 tab/bulan
prostaglandin (PGE 1)
Untuk bayi dengan kelainan jantung

bawaan sianosis
ductus dEJ!DEl!nlilertt
1.
inj 500 mcgjmL
21
22
ramipril*
1.
tab 2,5 mg
30 tab/bulan
2.
tab 5 mg
30 tab/bulan
3.
tab 10 mg
30 tab/bulan
telmisartan*

ACE inhibitor.
1.
tab 40 mg
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
tab 80 mg
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 68-
24
1.
hipertensi yang intoleransi

ACE inhibitor.
30 tab/bulan
2.
tab 160 mg
30 tab/bulan
verapamil*
1.
90 tab/bulan
2.
30 tab/ bulan.
17.3.1 Antihipertensi Sistemik

1
beraprost sodium
Untuk hipertensi pulmonal.
1.
tab 20 meg
90 tab I bulan
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1
asam asetilsalisilat (asetosal) *

1.
tab 80 mg
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
klopidogrel
Hanya digunakan untuk pemasangan sten
Saat akan dilakukan tindakan PTCA
diberikan 600 mg. Rumatan 75 mg/hari
selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau
established Peripheral Arterial Disease
Pasien yang menderita sindrom koroner
akut: NON STEMI (unstable angina) dan
STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton
inhibitor
1.
tab sal selaput 75 mg*
Saat akan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Maintenance:
1 tabjhari
selama 1 tahun
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 69-
Hanya untuk kasus peripheral artherial

disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat
diberikan asam asetil salisilat.
1.
tab 100 mg
60 tab/bulan
17.5 TROMBOLITIK
1
alteplase
1.
serb inj 50 mg
'
dengan
fasilitas
ICCU
Hanya untuk :
Infark miokard akut dengan onset <
12
Stroke non hemoragik dengan onset <
3
streptokinase
lnfark miokard akut dengan onset < 12
serb inj 1,5 juta IU
dengan
fasilitas
ICCU
30 tabjbulan
2.
tab 2,5 mg*
30 tabjbulan
3.
30 tab/bulan
4.
30 tabjbulan
digoksin
1.
tab 0,25 mg*
2.
Hanya untuk gagal jantung dengan

atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
inj 0,25 mgjmL
30 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 70-
furosemid
1.
tab 40 mg*
2.
inj 10 mgjmL {i.v.ji.m.)
120 tab/bulan
'pp
isosorbid dinitrat
Untuk gagal jantung akut.

1.
inj 1 mg/ mL
kaptopril*
1.
tab 12,5 mg
90 tab/bulan
2.
tab 25 mg
90 tab/bulan
3.
tab 50 mg
90 tab/bulan
karvedilol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikular sistolik
sudah te
kaps 6,25 mg*
1.
2
7
tab 25 mg
60 kapsjbulan
60 tab/bulan
ramipril*
1.
tab 5 mg
30 tab/bulan
2.
tab 10 mg
30 tab/bulan
spironolakton *
30 tab/bulan
2.
Tidak untuk syok hipovolemik.

1.
inj 40 mgjmL
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 71 -
1.
inj 0,1% (i.v.)
norepinefrin
Jika dengan pemberian simvastatin,

pasien tidak mencapai target penurunan
LDL.
1
2
30 tab/bulan,
maksimum 3 bulan
30 tab/bulan,
maksimum 3 bulan
fenofibrat
Hanya
kadar
1.
kaps 100 mg
30 kapsjbulan
2.
30 kapsjbulan
IL&&&... IL& ....
kaps 300 mg
gemfibrozil
Hanya untuk hipertrigliseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama

statin.
1.
kapl 300 mg
30 kapljbulan
2.
30 kapljbulan
kolestiramin
1.
kapl 600 mg
serb, 4 g
4 sachet
pravastatin
a)
b)
Hanya untuk hiperlipidemia dengan

kadar LDL > 160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan diabetes
mellitus disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi kembali.
1.
tab 10 mg
30 tab/bulan.
2.
tab 20 mg
30 tab/bulan.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 72-
rosuvastatin
Jika dengan pemberian simvastatin

pasien tidak mencapai target penurunan
LDL
1
tab 10 mg
7
30 tab/bulan.
simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi

diet
de
a)
kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien
tanpa komplikasi diabetes melitus/
PJK.
b)
kadar LDL > 100 mg/dL untuk pasien

PJK.
c)
kadar LDL > 130 mg/ dL untuk pasien

diabetes melitus. Setelah 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
6 bulan.
1.
30 tab/bulan.
2.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
asam retinoat
1.
krim 0,1%
krim 0,05%
500 IU/g
b.
polimiksin B
1.
2.
framisetin sulfat
1
3.
tulle 1%
kloramfenikol
1.
4.
salep
salep 2%
natrium fusidat
1.
salep 2%
10.000 IU/g
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 73-
5.
perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1.
krim 1%
2.
krim 2%
18.3 ANTIFUNGI
1
antifungi, kombinasi :
a.
asam benzoat
6%
b.
asam salisilat
3%
1.
2
salep
ketokonazol
1.
krim 2%
Hanya untuk dermatofitosis yang
be rat.
Pada ptiriasis yang luas.
klotrimazol
1.
tab vaginal 100 mg
mikonazol
1.
serb 2%
2.
krim 2%
nistatin
1.
tab vaginal 100.000 IU
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1
betametason
1.
krim 0,05%
2.
krim 0,1%
3.
salep 0,1%
desoksimetason
1.
krim 0,25%
2.
salep 0,25%
3.
gel 0,05%
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 74-
diflukortolon valerat
1.
flusinolon asetonid
1.
krim 0,025%
2.
salep 0,025%
hidrokortison
1.
krim 1%
2.
krim 2,5%
kalamin
1.
salep 0,1%
lotio
mometason furoat
1.
krim 0,1%
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1
permetrin
1.
krim 5%
salep 2-4, kombinasi :

a.
asam salisilat
2%
b.
belerang endap
4%
1.
salep
18.6 KAUSTIK
1
perak nitrat
1.
lar 20%
polikresulen
Untuk servisitis.
1.
lar
podofilin
Tidak boleh diberikan pada wanita hamil.
1.
tingtur 25%
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 75-
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
asam salisilat
1.
salep 2%
2.
salep 5%
3.
salep 10%
coal tar
asam salisilat
1.
bedak salisil
1.
lar0,1%
serb 2%
kombinasi :
a.
difenhidramin
2%
b.
kalamin
5%
c.
zinc
10%
d.
gliserin
5%
Hanya untuk new growth keloid.
1.
inj 10 mg/mL
2.
inj 40 mg/mL
urea
1.
krim 10%
krim 20%
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

1
hemodialisa
1.
lar konsentrat basis natrium bikarbonat
2.
lar konsentrat basis asetat
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 76-
garam oralit kombinasi:

a.
natrium klorida
0,52 g
b.
kalium klorida
0,30 g
c.
trinatrium sitrat dihidrat
0,58 g
d.
glukosa anhidrat
2,7 g
1.
2
kalium klorida
1.
serb
90 tab/bulan
kalium aspartat
90 tab/bulan
4
15-30 gramjhr
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5 hari
sampai dengan
dialisis dilakukan
5
natrium bikarbonat
1.
tab 500 mg
90 tab /bulan
zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
1.
sir 10 mg/mL
20.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Asam Amino
Larutan Mengandung Elektrolit
Larutan Mengandung Karbohidrat
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit
Larutan Mengandung Lipid
Larutan Mengandung Asam
Amino+ Elektrolit+ Karbohidrat+ Lipid
Hanya digunakan untuk pasien dengan
Total Parenteral Nutrition (TPN)
2 btljkasus
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 77-
20.3 LAIN-LAIN
air untuk injeksi

1.
cairan inj
air untuk irigasi

1.
inf
manitol
manitol
Untuk glaukoma.
1.
inf 20%
21.1 ANESTETIK LOKAL
tetrakain
1.
tts mata 0,5%
21.2 ANTIMIKROBA
amfoterisin B
1.
salep mata 1%
2.
salep mata 3%
asam fusidat
1
tts mata 1%
asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis
gentamisin
1.
salep mata 0,3%
2.
tts mata 0,3%
kloramfenikol
1.
tts mata 0,5%
2.
tts mata 1%
3.
salep mata 1%
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 78-
levofloksasin
Hanya digunakan untuk operasi
intraokular, keratitis, operasi katarak dan
infeksi berat.
1.
tts mata 0,5%
moksifloksasin
1.
tts mata 0,5%
natamisin
1.
tts mata 50 mg/ mL
Hanya untuk kasus keratomikosis.

2.
9
siprofloksasin
1
10
tts mata 5%
tts mata 3 mg/mL
tobramisin
Pada pasien yang resisten terhadap
kuinolon dengan kasus ulkus kornea post
nn .. r,nn mata
21.3 ANTIINFLAMASI
betametason
1.
fluorometolon
1.
tts mata 0,1%
natrium diklofenak
1
tts mata 1 mgjmL
tts mata 1 mg/ mL
olopatadin
1.
tts mata 0, 1%
Tidak untuk profilaksis alergi.
prednisolon
Hanya untuk kasus transplantasi kornea
atau infeksi berat (uveitis atau
1.
tts mata 10 mg/mL
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 79-
atropin
1.
tts mata 0,5%
2.
tts mata 1%
tropikamid
1.
tts mata 0,5%
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA

1
asetazolamid
Tidak diberikan dalam jangka panjang.

Hati-hati pemberian pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal.
1.
tab 250 mg
2
betaksolol
1
tts mata 0,5%
1 btljkasus
brinzolamid
1
50 tab/bulan
tts mata
1 btl/kasus
gliserin
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak

memberikan respon pada timolol.
1.
tts mata 0,005%
1 btl/bulan
2.
2 strip/bulan
pilokarpin
1.
tts mata 0,01%
tts mata 2%
2 btl/bulan
timolol
1.
tts mata 0,25%
2 btl/bulan
2.
tts mata 0,5%
2 btl/bulan
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak

memberikan respon dengan timolol.
1.
tts mata 0,004%
1 btl/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 80-
21.6 LAIN-LAIN
1
dinatrium edetat
1.
2
karboksimetilselulosa
1.
tts mata 0,35%
tts mata
kom binasi:
a.
natrium klorida
8,664 mg
b.
kalium klorida
1,32 mg
1.
1 btl/bulan
tts mata 2,5 mgjmL
1 btl/bulan
natrium fluoresein
Diagnostik trauma kimia.

1.
tts mata 2%
natrium hialuronat
metilergometrin
1.
2.
inj 0,2 mg/mL
oksitosin
1.
inj 10 IU jmL
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1
alprazolam
a)
b)
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter

Spesialis Kesehatan Jiwa dan
Internist Psikosomatik.
Hanya untuk kasus:
-Panic attack
c)
1.
tab 0,25 mg
Maks 2
minggu/kasus, 30
tab bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 81 -
3.
diazepam
1.
tab 2 mg
30 tabjkasus
2.
tab 5 mg
30 tabjkasus
3.
inj 5 mgjmL (i.v.)
klobazam
1.
tab 1 mg
Maks2
minggu/kasus, 30
tab bulan
Maks2
minggu/kasus, 30
tab bulan
tab 10 mg
60 tab/bulan
lorazepam
1.
tab 0,5 mg
30 tab/bulan
2.
tab 1 mg
30 tab/bulan
3.
tab 2 mg
30 tab/bulan
23.2 ANTIDEPRESI
ami tri ptilin

1.
60 tab I bulan
fluoksetin
1.
kaps 10 mg
30 kapsjbulan
2.
kaps 20 mg
30 kaps/bulan
maprotilin
1.
30 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
sertralin
1.
tab sal 50 mg
30 tab/bulan
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
fluoksetin
1.
kaps 10 mg
30 kaps/bulan
2.
kaps 20 mg
30 kapsjbulan
MENTERI KESEHATAN
REPUBUK INDONESIA
- 82-
30 tab/bulan
23.4 ANTIPSIKOSIS
flufenazin
Hanya untuk monoterapi rumatan pada

pasien schizoprenia yang tidak dapat
oral.
inj 25 mg/mL (i.m.)
haloperidol
1.
tab 0,5 mg*
1 amp/2 minggu
90 tab/bulan
2.
tab 1,5 mg*
90 tab/bulan
3.
tab 2 mg*
90 tab/bulan
4.
tab 5 mg*
90 tab/bulan
5.
drops 2 mgjmL
6.
inj 5 mg/mL (i.m.)
1 amp/2 minggu
Untuk agitasi akut.

Untuk kasus kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian jangka
1 amp/2 minggu
7.
klorpromazin
1.
90 tab/bulan
Hanya untuk pengobatan psikosis yang

sudah resisten terhadap antipsikotik lain.
1.
tab 25 mg
60 tab/bulan
2.
tab 100 mg
90 tab/bulan
a)
Hanya untuk schizophrenia yang

resisten/ in tole ran.
b)
Lakukan cek leukosit secara berkala

(hati-hati agranulositosis).
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 83-
olanzapin
1.
2.
60 tab/bulan
Adjunctive treatment pada kasus

bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian
litium atau
a)
60 tab/bulan
Monoterapi schizophrenia.
Adjunctive treatment pada kasus

respon dengan pemberian
litium atau
inj 10 mg/2 mL
b)
3.
Diperlukan hanya untuk

serangan schizophrenic acute
yang tidak memberikan respon
de
lini u.,-,T.,,m,,._
Tidak boleh digunakan untuk
pemakaian jangka panjang.
pad a
6
risperidon*
a)
Monoterapi schizophrenia.
b)
1.
Adjunctive treatment pada pasien

respon dengan pemberian litium
a tau
tab 1 mg
60 tab/bulan
2.
tab 2 mg
60 tab/bulan
3.
tab 3 mg
60 tab/bulan
trifluoperazin*
1.
60 tab/bulan
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)

1
metilfenidat
1.
30 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 84-
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR

1
litium karbonat
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi

ginjal dan memonitor kadar litium.
1.
tab 200 mg
2.
2
tab 400 mg
valproat
1.
60 tab/bulan
2.
30 tab/bulan
3.
30 tab/bulan
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
Catatan : Disediakan oleh program

Kemenkes
1
metadon
1.
sir 50 mgj 5 mL
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE

24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1
atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan

pasien ICU yang memerlukan karena
n ventilator.
1.
inj 10 mgjmL (i.v.)
2
neostigmin
1.
pankuronium
1
inj 2 mgjmL
rokuronium
1.
inj 0,5 mgjmL (i.v.)
inj 10 mgjmL (i.v.)
suksinilkolin
1.
inj 20 mgj mL
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 85-
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

1
neostigmin
1.
inj 0,5 mgjmL (i.v.)
piridostigmin
1.
tab 60 mg
120 tabjbulan
24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1
donepezil
Hanya untuk demensia alzheimer ringan

sampai sedang.
1
30 tab/bulan
30 tab/bulan
25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1
antasida, kombinasi :
a.
aluminium hidroksida
200 mg
b.
magnesium hidroksida
200mg
tab kunyah
2.
susp
esomeprazol
1.
1.
1 amp/hari maks 3
hari
lansoprazol
1.
kaps 30 mg
2.
Untuk terapi jangka pendek pada

kasus tukak lambung, tukak
duodenum, dan refluks esofagitis.
Diberikan 1
sebelum makan.
serb inj 30 mg
Untuk pasien IGD atau rawat inap
dengan riwayat perdarahan saluran
cerna.
30 tab/bulan
1-3 ampjhari
maks 3 hari
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 86-
omeprazol
1.
kaps 20 mg
2.
Untuk terapi jangka pendek pada

kasus tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks
Diberikan 1 jam sebelum makan.
serb inj 40 mg
1.
tab 150 mg
30 tab/bulan
2.
inj 25 mg/mL
2 amp/hari
sukralfat
1.
tab 500 mg
2.
susp 500 mg/5 mL
deksametason
Hanya untuk menyertai terapi
dimenhidrinat
1.
1-3 ampjhari
maks 3 hari
Untuk pasien IGD atau rawat inap

dengan riwayat perdarahan saluran
cerna.
ranitidin
25.2 ANTIEMETIK
1
30 kapsjbulan
tab 50 mg
domperidon
1.
tab 10 mg
2.
sir 5 mg/5 mL
3.
drops 5 mg/ mL
klorpromazin
tab sal25 mg
1.
2.
inj 5 mgfmL (i.m.)
3.
inj 25 mg/mL (i.m.)
metoklopramid
1.
tab 5 mg
2.
tab 10 mg
60 tab/bulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 87-
4.
drops 2 mgjmL
5.
inj 5 mgjmL
ondansetron
tab: Pencegahan mual dan muntah pada

kemote
dan
inj: Untuk mencegah muntah pada
pemberian kemoterapi yang highly
emetogenic.
1.
tab 4 mg
~--r-~-----------------------------+--------+----.---r---.~
2.
tab 8 mg
3.
inj 2 mgjmL
maksimal 3 tab
pasca
kemoterapijpost
25.3 ANTIHEMOROID
1
antihemoroid, kombinasi:
a.
bismut subgalat
b.
heksaklorofen
c.
lidokain
d.
seng oksida
e.
sup ad
1.
sup
25.4 ANTISPASMODIK
1
atropin
1.
tab 0,5 mg
2.
inj 0,25 mg/mL (i.m.ji.v.js.k.)
hiosina butilbromida
1.
tab 10 mg
2.
inj 20 mg/mL
25.5 OBAT untuk DIARE

1
atapulgit
1.
tab
5 supjkasus
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 88-
garam oralit, kombinasi :

a.
natrium klorida
0,52 g
b.
kalium klorida
0,30 g
c.
0,58 g
trinatrium sitrat
dihidrat
glukosa anhidrat
1.
serb
kombinasi:
a.
kaolin
550mg
b.
pektin
20 mg
1.
4
2,7 g
tab
loperamid
Tidak digunakan untuk anak.

1.
5
10 tab/kasus
zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10
hari.
1.
2.
sir 20 mg/5 mL
3.
serb 10 mg
25.6 KATARTIK
1
bisakodil
1.
tab sal 5 mg
15 tabjkasus.
2.
sup 5 mg
3 sup/kasus
3.
sup 10 mg
3 sup/kasus
gliserin
1.
drops 10 mgjmL
2.
cairan obat luar 100 mg/mL
kombinasi:
a.
parafin
b.
gliserin
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 89-
laktulosa
1.
sir 3.335
gf 5 mL
natrium fosfat
1.
2.
polietilen glikol
1.
25.7 OBAT untuk

1
mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa
dan colitis ulcerativa yang hipersensitif
sulfonamida.
2
sulfasalazin
1.
kapl sal enterik 500 mg
25.8 LAIN-LAIN
1
1.
serb ih 100 meg/ do sis*
Asma persisten
ringan -sedang:
1 tbgfbulan
Asma persisten
berat : 2
bulan
Tidak untuk serangan asma akut.

2.
serb ih 200 mcgfdosis*
Asma persisten
berat: 2 tbgjbulan
Asma persisten
berat: 2 tbgfbulan
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 90-
Hari pertama
maks 5 vialjhari,
selanjutnya
2 vialjhari paling
lama 5 hari
Hanya untuk serangan asma akut.

4
cairan ih 0,5 mgjmL
Hari pertama
maks 5 vialjhari,
selanjutnya
2 vial j hari paling
lama 5 hari
deksametason
1.
tab 0,5 mg*
2.
inj 5 mgjmL (i.v.)
1.
inj 0,1%
fenoterol HBr*
1.
aerosol 100 mcgj puff
1 tbgjbulan
2.
cairan ih 0,1%
1 tbgjbulan
flutikason propionat
Tidak untuk rumatan terapi asma.

1.
cairan ih 0,5 mgj dosis
Hari pertama
maks 5 vialjhari,
selanjutnya
2 vialjhari paling
lama 5 hari
ipratropium bromida*
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi

akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1.
ih 20 meg/ puff
1 tbgjbulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 91 -
kombinasi, setiap dosis mengandung :

a.
budesonid
80 meg
b.
formoterol
4,5 meg
1.
ih*
~a')-ty,u~n~t=u~k~t~e~r=a~p~i~r=u~r.n~a~t~a~n_p_a_d~a--p_e_n_d~e-r~it~a--~------~--~----t---~_J
asr.na
Jbi:l)-t~T~id:ia5k~d;;i;-:i;:n~d;;i;;:ka=-::s-;;ik;:-a=-n---=u--n-:t;-u-;k;----------+--------+--------1-------J
akut
9
Asma persisten
ringan-sedang:
2 tbgjbulan
Asma persisten
berat : 3 tbgjbulan
kombinasi, setiap dosis mengandung:

a.
budesonid
160 meg
b.
formoterol
4,5 meg
l:\tT-1~.
~~~=~=~~-----;-----:--~--t-------~--~~--t---~_J
a)
b)
f-=.----1~==~~~~~~~--:-------+----t-------l--_j
Asma
persisten
berat dan
PPOK
berat : 3 tbgjbulan
(untuk kasus
PPOK harus
melampirkan
basil pemeriksaan
10
1.
Hari pertama
maks 8 vialjhari,
selanjutnya maks
4 vialjhari paling
lama 5 hari.
Kasus ICU maks
10 vial j hari
eairan ih
11
25 meg
1 tbgjbulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 92-
12
kombinasi:
a.
salmeterol
50 meg
b.
100 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.

1.
13
ih 100 meg/ puff*
1 tbg/bulan
kombinasi:
a.
salmeterol
50 meg
b.
250 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.

1.
14
ih 250 meg/puff*
1 tbg/bulan
kombinasi:
a.
salmeterol
50 meg
b.
500 meg
Untuk batuk pada PPOK

1.
15
ih 500 meg/ puff*
1 tbg/bulan
metilprednisolon
1.
tab 4 mg*
2.
tab 8 mg*
2.
tab 16 mg
3.
serb inj 125 mg
Maksima110
16
asma yang tidak

salbutamol.
17
salbutamol
1.
tab 2 mg*
2.
3.
tab 4 mg*
eairan ih 1 mgjmL
l---1---------,-----------=----=----=---+-----t------t------1
Hanya untuk serangan asma akut dan
atau bronkospasme yang menyertai
PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi
Paska Tuberkulosis).
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU maks
10 vial hari
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 93-
18
19
5.
MOl/aerosol 100 mcgjdosis*
6.
Hanya untuk serangan asma akut dan

atau bronkospasme yang menyertai
PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi
Paska
serb ih 200 mcgjkaps + rotahaler*
Asma persisten
ringan -sedang,
SOPT: 1 tbgjbulan.
Asma persisten
berat dan PPOK:
2
bulan
teofilin*
1.
tab 100 mg
2.
tab 150 mg
3.
terbutalin
1.
tab 2,5 mg*
2.
sir 1,5 mg/5 mL
1 btljkasus
3.
inj 0,5 mg/mL (s.k.ji.v.)
4 ampjhari
4.
Hanya untuk serangan asma akut

dan/ a tau PPOK.
cairan ih 2,5 mgjmL
Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya
maks 4 vialjhari.
Kasus di ICU
maks 10

dan/atau PPOK.
5.
serb ih 0,50 mg/ dosis*

dan/ a tau PPOK.
1 tbgjbulan
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 94-
kodein
1.
tab 10 mg
2.
tab 15 mg
3.
tab 20 mg
26.3 EKSPEKTORAN
1
n-asetil sistein
1.
ih 100 mgjmL
kaps 200 mg*
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

1
indakaterol
1
serb ih 150 meg
serb ih 300 meg
ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi
akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1.
aerosol 20 meg/ semprot*
2.
eairan ih 0,025%
1 tbgjbulan
kombinasi:
a.
ipratropium bromida
0,5 mg
b.
2,5 mg
salbutamol
Hanya untuk :
1.
4
eairan ih
tiotropium*
Satu paket berisi 30 kapsul dan 1

handihaller.
1.
serb ih 18 meg + handihaller
1 x setahun
2.
30 kapsjbulan
serb ih 18 meg, refill
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 95-
surfaktan
Hanya untuk IRDS (Idiopathic
Respiratory Distress Syndrome) pada

neonatus.
1.
susp 25 mg/mL (intratekal)
27. OBATyang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1
hepatitis B imunoglobulin (human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg
1.
inj 150 IU I 1,5 mL
2.
inj 220 IU jmL
1 syringejkasus
human tetanus imunoglobulin

Untuk:
a)
Luka baru terkontaminasi pada

pasien dengan riwayat vaksinasi
tetanus yang tidak diketahui/tidak
b)
Manifestasi tetanus secara klinis.
1.
inj 250 IU (i.m.)
2.
inj 500 IU (i.m.)
imunoglobulin intravena
Hanya
terapi Guillain-
Barre !i:JIInnrnl>nl?
1
inj 50 mg/mL
4
0,4 g/kgBB untuk

5 hari
serum anti bisa ular:

Khusus untuk daerah tertentu.
Disimpan pada suhu 2-so C.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
1.
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1.
inj (i.m./i.v.)
1 vial/kasus
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 96-
serum antidifteri (A.D.S)
Disimpan pada suhu 2 - so C.
1.
inj 10.000 IU/mL (i.m.)
2.
inj 20.000 IU/mL (i.m.)
serum antirabies
Digunakan untuk pengobatan post

exposure didaerah rabies.
Disimpan pada suhu 2-8 C.
1.
inj 100 IU/mL
2.
inj 200-400 IU jmL
serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-soc.

Untuk pencegahan :
1.
inj 1500 IU /mL (i.m.)
inj 5000 IU/mL (i.m.)
Untuk pengobatan :
1.
inj 10.000 IU (i.m/i.v.)
2.
inj 20.000 IU (i.mji.v.)
tetanus toxoid
1.
inj
27.2 VAKSIN
1
vaksin BCG
Disimpan pada suhu < so C.

1.
2
serb inj 0,75 mgjmL + pelarut (i.k.)
vaksin campak
Disimpan pada suhu 2-so C.

1.
3
serb inj + pelarut (s.k)
vaksin kombinasi DPT-HB-Hib

1.
inj (i.m.)
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 97-
vaksin jerap difteri tetanus (DT)

untuk anak < 7 tahun.
1.
inj 40jl5lfper mL (i.m.)
vaksin jerap difteri tetanus (Td)

untuk anak dan dewasa (
1.
7 tahun)
inj 4/15 lf per mL (i.m.)
vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)


1.
inj (i.m)
vaksin polio t-OPV
vaksin polio IPV

1
10
inj 0,5 mL (i.m.)
vaksin rabies, untuk manusia

a)
b)
1.
Digunakan untuk post-exposure di

daerah rabies
serb inj + booster (s.k.)
serb inj 2,5 IU (s.k.)
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN

1
flutikason furoat
Pemberian hanya pada pagi hari dengan
dosis 1 kali sehari.
1.
semprot hidung 0,025%
1 btl j bulan.
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 98-
hidrogen peroksida
a)
Disimpan dalam botol kedap udara,

terlindung dari cahaya.
b)
Untuk diencerkan sampai 3%.
1.
cairan 3%
karbogliserin
1.
kloral hidrat
1.
tts telinga 10%
lar
kloramfenikol
u&& . . Ai<>&
lidokain
1.
spray oral 10%
oksimetazolin
1.
tts hidung 0,025%
2.
tts hidung 0,050%
ofloksasin
1.
telinga dengan membran

utuh
tts telinga 3%
1.
nasal spray 55 meg/puff
29 VITAMIN dan MINERAL

1
asam askorbat (vitamin C)

1.
tab 50 mg
tab 250 mg
ergokalsiferol (vitamin D2)
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade

5 ke atas dan pasien hipoparatiroid
pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5
mmol.
1.
kaps 50.000 IV
2.
susp 10.000 IUjmL
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 99-
ferro fumarat
1.
ferro sulfat
1.
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade

5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan
kadar kalsium ion 1 1-2 mmol.
1.
kaps lunak 0,25 meg
90 kapsjbulan
2.
90 kapsjbulan
kaps lunak 0,5 meg
kalsium glukonat
inj 10%
kalsium karbonat*
1.
tab sal 300 mg
kalsitriol*
1.
kaps lunak 300 mg
tab 500 mg
kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1.
tab 500 mg
9
kombinasi :
a.
ferro sulfat
200 mg
b.
asam folat
0,25 mg
10
kombinasi :
a.
b.
ferro sulfatjferro
fumaratjferro glukonat
asam folat
1
11
tab sal selaput
0,4mg
tab sal
kombinasi :
a.
ferro fumarat
b.
12
60 mg
nikotinamid
1.
tab 20 mg
180 mg
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
- 100-
13
14
15
piridoksin (vitamin B6)

1.
tab 10 mg*
30 tab/bulan
2.
tab 25 mg*
30 tab/bulan
3.
inj 100 mgj mL
retinol (vitamin A)
1.
kaps lunak 100.000 IU
2.
kaps lunak 200.000 IU
sianokobalamin (vitamin B12)*

1.
16
30 tab/bulan
tiamin (vitamin B1)*

1.
17
tab 50 meg
tab 50 mg
30 tab/bulan
vitamin B kompleks
1.
tab
MENTERIKESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
OELOEK

Kepmenkes 523-2015 Formularium Nasional

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Kepmenkes 523-2015 Formularium Nasional

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MENTERIKESEHATAN

KEPUTUSAN MENTER! KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan

Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

153, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5072);

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang

Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah

Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang

Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan

1144/MenkesjPer/VIII/2010 tentang Organisasi dan

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri

Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);

HK.02.02/Menkesj 140/2015 tentang Komite Nasional

Nasional sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang

Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam

berdasarkan persetujuan komite

Direktur Utama Rumah Sakit setempat.

Penambahan danjatau pengurangan daftar obat yang

Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan

ANTIINFLAMASI NON STEROID ANTIPIRAI

inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga

inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.)

patch 12,5 mcgjjam

patch 50 meg/ jam

tab lepas lambat 8 mg

tab lepas lambat 16 mg

tab lepas lambat 10 mg

initial dosis 3-4

tab lepas lambat 15 mg

inj 10 mgjmL (i.m.js.k.ji.v.)

infus per 24 jam

Hanya untuk tindakan anestesi dan

inj 5 mcgjmL (i.v.)

Hanya untuk tindakan anestesi yang

susp 100 mg/5 mL

susp 200 mg/5 mL

Untuk nyeri sedang sampai berat

Untuk nyeri sedang sampai berat

Untuk nyeri post operatif dan hanya

inj 500 mgjmL

tab sal enterik 25 mg

tab sal enterik 50 mg

sir 120 mg/ 5 mL

drops 100 mgjmL

Hanya untuk pasien ICU yang

Hanya untuk nyeri sedang sampai

Tidak untuk nyeri akut.

tab 100 mg*

tab 500 meg

1.4 NYERI NEUROPATIK

tab sal selaput 25 mg

Hanya untuk neuralgia paska herpes dan

Hanya untuk neuralgia trigeminal.

Khusus untuk analgesia spinal.

inj 0,5% + glukosa 8%