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NOMBRE DE LA OBRA:
______________________________________________________________________________________
UBICACIN:
______________________________________________________________________________________________
ESTADO DE LA OBRA:
_______________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL RESIDENTE: __________________________________________________ Fecha:
__________________________
NOMBRE DEL SUPERVISOR: _________________________________________________ Hora:
__________________________
EVALUACION EN CAMPO
I.
ITE
M
1
2
3
4
5
6
7
II.
DESCRIPCION DE PARTIDA
Verificacin en obra.
Marcar con un (X) donde corresponde.
Al momento de la
visita
SI
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
III.
1.
1
1.
2
2
OBSERVACIONES
de
Cumplimiento de consulta.
1. Condiciones de contrato.
Equipos
Pruebas y ensayo
Presencia
de obra
del
Supervisor
Observaciones y Recomendaciones
Comentarios:_________________________________________________________________________________________
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Firmas:
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____________________
Supervisor y/o Monitor
Autoridad/Funcionario
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Contratista y/o Residente