Professional Documents
Culture Documents
Identitas Penderita
Nama
: K.M.J
Jenis Kelamin
: perempuan
TL/umur
BBL
: 3400 gr
Ditolong /Partus di
Anak ke
: Empat
Kebangsaan
: Indonesia
Suku
: Minahasa
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Malalayang
MRS
: 2/10/2015
Ruangan
: RPI
Ibu
Nama
J.K
M.B
Umur
36
35
Pendidikan
ST
SMA
Pekerjaan
Swasta
PNS
Status perkawinan
Pertama
Pertama
Family Tree
: -
Varicella
: -
Pertusis
: -
Diare
: +
Cacing
: -
Batuk pilek
: +
Lain-lain
: -
: 3 bulan
: 3 bulan
: 5 bulan
: 6 bulan
: 8 bulan
: 10 bulan
: 5 bulan
: 6 bulan
: lahir 23 bulan
PASI
: 9 bulan sekarang
Bubur susu
: 6 bulan 9 bulan
Bubur saring
: 9 bulan 10 bulan
Bubur halus
: 10 bulan 12 bulan
Nasi lembek
: 12 bulan sekarang
Imunisasi
Jenis imunisasi
Dasar
I
Ulangan
II
III
BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis
II
III
air minum isi ulang. Sumber penerangan listrik PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang
di tempat sampah.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum
: tampak sakit
Kesadaran
: compos mentis
Umur
: 2 tahun 3 bulan
Berat Badan
: 11.5 Kg
Tinggi Badan
: 88 cm
Gizi
: Cukup
Sianosis
: tidak ditemukan
Anemia
: tidak ditemukan
Ikterus
: tidak ditemukan
Kejang
: tidak ada
Tanda vital
TD
: 90/60 mmHg
Nadi
Respirasi
: 52 x/m
Suhu
: 36,2 C
Kulit
Warna
: Sawo matang
Efloresensi
: Normal
Pigmentasi
: Tidak ada
Jaringan parut
: Tidak ada
Lapisan lemak
: Cukup
Turgor
: Kembali cepat
Tonus
: Eutoni
Edema
: Tidak ada
Kepala
Bentuk
: mesocephal
Ubun-ubun besar
: menutup
Rambut
Mata
Exophtalmus/enophtalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata
Conjunctiva
: anemis (-)
Sclera
: ikterik (-)
Corneal reflex
: (+/+) N
Pupil
Lensa
: jernih
: tidak dievaluasi
Gerakan
: normal
Telinga
: sekret (-)
Hidung
: sekret (-)
Mulut
Bibir
: sianosis ()
Lidah
: beslag ()
Gigi
: caries ()
Gusi
: perdarahan(-)
Selaput mulut
Bau pernapasan
: foetor (-)
Tenggorokan
Tonsil
: T1-T1, hiperemis ()
Faring
: hiperemis (-)
Leher
Trakea
: letak di tengah
Kelenjar
: pembesaran KGB ()
Kaku kuduk
: (-)
Thoraks
Bentuk
: normal
Ruang interkostal
: normal
Retraksi
: tidak ada
Paru-paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Detak jantung
: 140 x/m
Iktus kordis
: tidak tampak
Batas kiri
Batas kanan
Batas atas
: ICS II-III
: M1>M2
: A1>A2
: P1<P2
Bising
: tidak ada
Abdomen
Bentuk
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Genitalia eksterna
: perempuan, normal
Otot-otot
: eutoni
Refleks-refleks
Anggota Gerak
Resume
Anak perempuan usia 2 tahun 3 bulan dengan BB : 11,5 kg dan TB : 88 cm. Masuk rumah sakit
pada 2 Oktober 2015. Keluhan : sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
KU
: Tampak sakit
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: 140 x/menit
Respirasi
: 60 x/menit
Suhu
: 36,2 C
Kepala
Thorax
Abdomen
Ekstremitas
Diagnosis :
Bronkopneumonia berat
Diagnosis Banding :
Bronkiolitis
Terapi
-