LAMPIRAN I

PENGANTAR KUESIONER
Judul Penelitian : Beberapa Faktor Risiko Ibu Hamil Melahirkan Di Pusksesmas
Taman Di Desa Sepanjang Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo Februari 2015
Para responden yang terhormat,
Peneliti adalah dokter muda Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya
Kusuma Surabaya. Untuk menyelesaikan laporan penelitian, peneliti bermaksud
untuk mengadakan penelitian dengan judul Beberapa Faktor Risiko Ibu Hamil
Melahirkan Di Pusksesmas Taman Di Desa Sepanjang Kecamatan Taman
Kabupaten Sidoarjo Februari 2015.
Peneliti berkeyakinan bahwa penelitian ini memiliki manfaat yang sangat
berguna untuk menganalisis hubungan antara faktor eksternal terhadap rendahnya
angka persalinan. Namun dalam pengisian kuesioner ini akan memakan waktu,
oleh sebab itu peneliti berharap kesediaan para responden dan semua data dalam
kuesioner ini akan dirahasiakan.
Apabila responden bersedia, peneliti mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan.
Atas perhatian dan kerjasamanya peneliti mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Peneliti,

dr. Sukma Sahadewa

Responden,

Sidoarjo,12 Februari 2015

Dita Ayu Puspita

KUESIONER
A. IDENTITAS RESPONDEN
NOMOR:
1.Nama Ibu:................................................................................................
2. Alamat: .....................................................................................
Kelurahan

:......................RT............RW.........

Kecamatan

: Taman

3. Jenis Kelamin

: a. Laki-laki
b. Perempuan

4. Umur Responden :
a. 15 -49 tahun
b. >49-60
c.>60 tahun
5. Pendidikan responden :
a. Tidak pernah sekolah
e.Tamat SLTP/ sederajat
b.Tidak tamat SD/ sederajat
f.Tidak tamat SLTA/sederajat
c. Tamat SD/sederajat
g.Tamat SLTA/ sederajat
d. Tidak tamat SLTP/ sederajat
h.Tidak tamat Akademi/Perguruan tinggi
i.Tamat Akademi/ Perguruan tinggi
6.Pekerjaan :
a.Tidak Punya pekerjaan tetap
e. ABRI/ Purnawirawan
b. Buruh
f. PNS
c. Ibu rumah tangga
g. Lain-lain
d.Wiraswasta
7. Penghasilan perbulan dalam (Rupiah):
a. Dibawah UMR
b. Diatas UMR
8. Dimanakah tempat ibu melahirkan:
a. Dukun
b. Puskesmas Taman
c. Klinik kesehatan
d. Rumah sakit

B. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan

1. Apakah sebelum melahirkan ibu rutin memeriksakan kehamilannya?
a. Ya
b. tidak
2. Berapa kali tiap bulannya ibu memeriksakan kehamilannya?
a. 1-2 kali
b. Tidak pernah
3. Apakah pada saat pemeriksaan kehamilan ibu diukur berat badan dan
tinggi badannya?
a. Ya
b. Tidak
4. Berapakah penambahan berat badan ibu saat kehamilan?
a. <10 Kg
b. 10-12 Kg
5. Berapakah tinggi badan ibu saat pemeriksaan kehamilan?
a. 145 cm
b. >145 cm
6. Apakah pada saat pemeriksaan kehamilan diukur tekanan darahnya?
a. Ya
b. Tidak
7. Berapa hasil pengukuran tekanan darah ibu pada saat pemeriksaan
kehamilan?
a. 120/80 mmHg
b. >120/80 mmHg
8. Apakah pada saat pemeriksaan kehamilan diperiksa ukuran lingkar
lengan atas?
a. Ya
b. Tidak
9. Berapa hasil pengukuran dari pemeriksaan kehamilan lingkar lengan
atas ibu?
a. 23,5 cm
b. >23,5cm
10. Apakah saat pemeriksaan kehamilan ibu di imunisai tetanus toxoid?
a. Ya
b. Tidak

C. Persepsi Jarak ke Fasilitas Kesehatan

1. Berapa jauh jarak Puskesmas Taman yang mempunyai fasilitas
bersalin terhadap rumah anda?
a.Kurang dari dua kilometer
b.Dua kilometer atau lebih
2. Bagaimana cara Anda menempuh jarak tersebut?
a. Berjalan kaki
b. Kendaraan baik bermotor (motor, mobil) atau non bermotor (becak,
sepeda)
3. Apakah Anda merasa jauh dan sulit mencapai lokasi Puskesmas
Taman tersebut?
a.Ya
b.Tidak
D. Persepsi Terhadap Biaya
1. Berapa biaya persalinan pada Puskesmas Taman?
Rp...............
2. Bagaimana pendapat ibu tentang biaya persalinan pada Puskesmas
Taman?
a. Mahal
b. Murah
3. Apakah pendapat ibu tentang biaya persalinan ke tempat fasilitas
kesehatan selain Puskesmas Taman?
a. Mahal
b. Murah

E. Riwayat Penolong Persalinan

1. Apakah anda sudah pernah melahirkan?
a. Ya
b. Tidak
2. Dimanakah tempat anggota keluarga anda yang lain ketika
melahirkan?
a. Dukun
b. Puskesmas Taman

c. Klinik kesehatan
d. Rumah sakit
3. Dimanakah tempatanda melahirkan?
a.Dukun
b.Puskesmas Taman
c. Klinik kesehatan
d. Rumah sakit
F. Dukungan Suami / Keluarga
1. Apakah suami anda hadir saat anda melahirkan?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa yang dilakukan suami anda ketika hadir di tempat anda bersalin?
a. Tidak melakukan apa-apa
b. Bingung
c. Menyemangati agar proses persalinan lancar
3. Apakah anggota keluarga hadir saat anda melahirkan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apa yang dilakukan keluarga anda ketika hadir di tempat anda bersalin?
a. Tidak melakukan apa-apa
b. Bingung
c. Menyemangati agar proses persalinan lancar

LAMPIRAN II

Hasil perhitungan SPSS tentang riwayat pemeriksaan kehamilan sebagai

faktor risiko ibu hamil melahirkan di Pusksesmas Taman Di Desa Sepanjang
Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo Februari 2015
Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate
Estimate

8.5

ln(Estimate)

2.303

Std. Error of ln(Estimate)

.880

Asymp. Sig. (2-sided)

.009

Asymp. 95% Confidence Common Odds Ratio

Interval
ln(Common

1.781

Upper Bound

56.150

Odds Lower Bound

Ratio)

Hasil perhitungan SPSS tentang

Lower Bound

Upper Bound

.577
4.028

jarak ke fasilitas pelayanan kesehatan

sebagai faktor risiko ibu hamil melahirkan di Pusksesmas Taman Di Desa

Sepanjang Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo Februari 2015
Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate
Estimate

2.6

ln(Estimate)

3.644

Std. Error of ln(Estimate)

1.082

Asymp. Sig. (2-sided)

.001

Asymp.

4.591

95% Common Odds Ratio Lower Bound

Confidence Interval

Upper Bound
ln(Common
Ratio)

318.655

Odds Lower Bound

1.524

Upper Bound

5.764

Hasil perhitungan SPSS tentang biaya sebagai faktor risiko ibu hamil
melahirkan di Pusksesmas Taman Di Desa Sepanjang Kecamatan Taman
Kabupaten Sidoarjo Februari 2015
Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate
Estimate

1.18

ln(Estimate)

2.322

Std. Error of ln(Estimate)

.962

Asymp. Sig. (2-sided)

.016

Asymp.

95%

Confidence Common Odds Ratio

Interval
ln(Common

Lower Bound

1.548

Upper Bound

67.217

Odds Lower Bound

Ratio)

Upper Bound

.437
4.208

Hasil perhitungan SPSS tentang Riwayat penolong persalinan keluarga

sebagai faktor risiko ibu hamil melahirkan di Pusksesmas Taman Di Desa
Sepanjang Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo Februari 2015

Mantel-Haenszel Common Odds Ratio Estimate

Estimate

8.3

ln(Estimate)

3.644

Std. Error of ln(Estimate)

1.082

Asymp. Sig. (2-sided)

.001

Asymp.

4.591

95% Common Odds Ratio Lower Bound

Confidence Interval

Upper Bound
ln(Common
Ratio)

318.655

Odds Lower Bound

1.524

Upper Bound

5.764