A.

DEFINISI
Luka bakar adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada
jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ dalam, yang disebabkan oleh
panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir dan radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada
kulit yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan
cairan tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi.
Pase Luka Bakar
a.

Pase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa
saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat
cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian
utama penderita pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.

b. Pase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1). Proses inflamasi dan infeksi.
2). Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ fungsional.
3). Keadaan hipermetabolisme.
c.

Pase lanjut.
Pase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa
parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

B. ETIOLOGI
1. Luka Bakar Termal
Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau
basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar
menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya
karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan
rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian
dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar
kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak,
tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber
radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari
akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

C. KLASSIFIKASI
a.

Menurut kedalaman luka bakar.

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen
kulit yang rusak.
1). Superficial (derajat I)
Hanya mengenai lapisan epidermis.Luka tampak merah muda cerah sampai merah
(eritema ringan sampai berat). Kulit memucat bila ditekan.Edema minimal. Tidak ada
blister. Kulit hangat/kering. Nyeri/hyperethetic. Nyeri berkurang dengan pendinginan.
Ketidak nyamanan berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan
dalam 3-7 hari.
2). Partial thickness (derajat II)

Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superficial partial thickness dan

deep partial thickness. Mengenai epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai
merah muda. Terbentuk blister, edema, nyeri, sensitif terhadap udara dingin.
Penyembuhan luka :
a). Superficial partial thickness : 14 - 21 hari
b). Deep partial thickness : 21 - 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada
tidaknya infeksi).
3). Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai permukaan
otot, dan persarafan dan pembuluh darah. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih,
merah sampai dengan coklat atau hitam. Tanpa ada blister. Permukaan luka kering
dengan tektur kasar/keras, edema, sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan. Memerlukan skin graft.
Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4). Fourth degree (derajat IV)
Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

b. Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atau rule of wallace yaitu:
1). Kepala dan leher

: 9%

2). Lengan masing-masing 9%

: 18%

3). Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4). Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5). Genetalia/perineum

: 1%

Total

: 100%

D. PATOFISIOLOGI
Proses Perjalanan Penyakit
Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat
dikelompokan menjadi luka bakar temal, radiasi, luka bakar elektrik, atau kimia. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ
visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik, atau luka bakar yang lama
dengan agen penyebab, nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan agen tersebut. Reaksi panas menyebabkan kerusakan jaringan kulit, ujungujung saraf, dan pembuluh darah. Kerusakan pada kulit berhubungan dengan : suhu penyebab
luka bakar, penyebab panas, lama terbakar, jaringan ikat yang terkena, lapisan dari struktur
kulit yang terkena menyebabkan penururnan fungsi proteksi, kegagalan mengatur
temperature, meningkatkan resiko infeksi, perubahan fungsi sensori, kehilangan cairan,
kegagalan regenerasi kulit, kegagalan fungsi ekskresi dan sekresi.
Keseimbangan cairan, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan
keluarnya plasma dan protein kejaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan
kehilangan cairan intravascular. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang

meningkat 4-15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningkatan metabolisme jyga dapat
menyebabkan kehilangan cairan melalui sisitem pernapasan.
Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan curah
jantung, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat
disebabkan kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar
yang luas. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang
interstisial. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan
hipovolemia dan jika tidak ditanggulangi dapat mnyebabkan klien jatuh pada syok
hipovolimia.
Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Tingkat metabolik
yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup.
Hipermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan dan respon
stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen
yang negative, kehilangan berat badan dan penurunan disebabkan karena respon terhadap
stress. Ini menyebabkan

peningkatan

kadar

glukagon

yang

dapat menyebabkan

hiperglikemia.
Insufiensi renal akut dapat terjadi disebabkan karena hipovolemia dan penurunan
curah jantung. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairain dapat
menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glumerular filtration rate. Pada luka bakar
yang disebabkan karena listrik dapat menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan
mioglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyababkan nekrosis tubular renal akut
dan gagal ginjal. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hiperventilasi
biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatan ventilasi berhubungan dengan
keadaan hipermetabolik, takut, cemas dan nyeri.
Sistem imun, dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekanisme
pertahanan pertama terhadap infeksi. Sistem imun mengalami depresi, suatu penurunan
dalam produksi immunoglobulin, ganguan pada fungsi neotropil dan macrophage dapat
terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini
meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup
klian.
Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung,
ulkuspeptikum dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan,
perpindahan cairan, imobilisasi, penurunan moltilitas lambung dan respon terhadap stress.

Insufiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hipovolemia dan penuruna kardiak
output. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan
penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Yang menyebabkan oliguri.
Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal
dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka bakar lebih dari 25%.

E. MANIFESTASI KLINIK
Gangguan tajam penglihatan, nyeri pada area luka bakar, mual, gangguan
ketangkasan, muntah, dizines, sincope, takipnea, takikardia, resiko terjadinya infeksi dan
sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a.

LED: mengkaji hemokonsentrasi.

b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada
cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
G. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat
luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan. Cara yang biasanya
digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1. Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari
merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang
untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan
menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan
chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas
diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah
eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik,
debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a.

Antibiotika

: Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.

b. Analgetik

: Kuat (Morfin, petidin)

c.

: Kalau perlu

Antasida

PENATALAKSANAAN TAHAP AWAL

1.Penanggulangan Terhadap Shock
2. mengatasi gangguan keseimbangan cairan
a. Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu :
b. 24 jam I : Ciran Ringer Lactat : 2,5 4 cc/kg BB/% LB.
- bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
- bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
c. 24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.

d. Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 0,5 cc/kg/%).

3. Mengatasi gangguan pernafasan
4. Mengataasi infeksi
5. Eksisi eskhar dan skin graft.
6. Pemberian nutrisi
7. Rahabilitasi
8. Penaggulangan terhadap gangguan psikologis.
H. KOMPLIKASI
a). Gangguan Jalan nafas.
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi
karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan
membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid
dosis tinggi dan antibiotika.
b). Curling's ulcer (ulkus Curling).
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5-10. Terjadi ulkus pada
duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus
diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi
75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.
c). Syok sirkulasi
d). Pneumonia
e). Kontraktur
f). Hipertrofi jaringan parut
g). Dekubitus
h). Syndrom kompartemen
i). Ileus parlitik
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematik dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian pada luka bakar :
1. Data Biografi

Perawat mengumpulkan data biografi klien seperti nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
ras, dan lain-lain.
2. Luas Luka Bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada yaitu
metode "rule of nine" atau metode, seperti telah diuraikan dimuka.
3. Aktifitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
4. Kedalam Luka Bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi empat macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III, dan derajat IV, dengan ciri-ciri seperti telah dikemukakan
dimuka.
5. Sirkulasi

Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal
pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik),
pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
6. Integritas ego
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Yang ditandai dengan
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
7. Eliminasi:
Haluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila
terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada,
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/ peristaltik gastrik.
8. Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
9. Neurosensori
Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis
(cedera listrik pada aliran saraf).
10. Nyeri/kenyamanan
Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh,
ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
11. Pernafasan
Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Ditandai
dengan serak, batuk mengii, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas
pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal), bunyi nafas : gemericik (oedema
paru), stridor (oedema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronkhi)
12. Keamanan

Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan
proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut
kering, merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau jarinagn
parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda
motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik)
Diagnosa Keperawatan
a) Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar
b) Resiko infeksi b.d kerusakan lapisan pelindung
c) Resiko kurangnya volume cairan b.d perpindahan cairan dari intravaskular ke dalam
rongga interstisial dan hilangnya cairan secara evaporasi
d) Tidak efektif bersihkan jalan nafas dan gangguan pertukaran gas b.d edema paru,
injury pulmonal sekunder dari smoke Inhalation, karbon monoksida atau hipoksia.
e) Nyeri b.d rusaknya ujung-ujung syaraf, trauma dan edema karena injury luka bakar,
dan prosedur.

RENCANA KEPERAWATAN

Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

NOC :
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Tidak ada
luka/lesi pada kulit
Perfusi
jaringan baik
Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Menunjukka
n terjadinya proses
penyembuhan luka

NIC : Pressure
Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan pada
tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya
kemerahan
Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi
pasien
Memandikan pasien dengan
sabun dan air
hangat
Kaji lingkungan dan
peralatan yang
menyebabkan tekanan
Observasi luka : lokasi,
dimensi,
kedalaman luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tandatanda
infeksi lokal, formasi traktus
Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses
dan urin
Lakukan tehnik perawatan
luka dengan
steril
Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

Defisit Volume Cairan

Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan

NOC:
Fluid balance
Hydration

NIC :
Pertahankan catatan intake
dan

secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan

Nutritional Status : Food

and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan
iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat

output yang akurat

Monitor status hidrasi
( kelembaban
membran mukosa, nadi
adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang
sesuai
dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt ,
osmolalitas urin, albumin,
total
protein )
Monitor vital sign setiap
15menit 1
jam
Kolaborasi pemberian cairan
IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian
nasogatrik
sesuai output (50
100cc/jam)
Dorong keluarga untuk
membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda
cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin
output
setiap 8 jam

Bersihan Jalan Nafas tidak

efektif berhubungan
dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

NOC:
Respiratory status :
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
..pasien
menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasika
n batuk efektif dan
suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal

Pastikan kebutuhan oral /

tracheal
suctioning.
Berikan O2 l/mnt,
metode
Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas
dalam
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
Berikan antibiotik :
.
.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2,
Suction,
Inhalasi

Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan
peristaltik)

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection
control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria
hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
Jumlah leukosit dalam
batas normal
Menunjukkan perilaku
hidup sehat
Status imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam
batas normal

NIC :
Pertahankan teknik aseptif
Batasi pengunjung bila
perlu
Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung
tangan sebagai
alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai
dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten
untuk
menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi
antibiotik:...............................
..
Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Inspeksi kulit dan membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam

Nyeri akut berhubungan

dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama .
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami
gangguan tidur

NIC :
Lakukan pengkajian nyeri
secara
komprehensif termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi
nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang
nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah
pemberian analgesik pertama
kali

DAFTAR PUSTAKA
1. Clevo, Rendy M. dan Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal Bedah
Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika.
2. Hidayat, A . Aziz Alimul. 2008 . Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia . Jakarta :
Salemba Merdeka.
3. Hudak, C.M. dan Gallo, B.M. 1996. Keperawatan Klinis : Pendekatan Holistik
(Critical Care Nursing : A Holistic Approach). Edisi VI. Volume II. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
4. Kahan, Scott dan Raves, John. J. 2011. Master Plan Ilmu Bedah: Disertai Contoh
Kasus Klinik. Tangerang : Binarupa Aksara.
5. Moenadjat Y. 2009. Luka Bakar Masalah dan Tata Laksana. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI.
6. NANDA. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC. Media
ihardy:Yogyakarta
7. Bulecheck, Gloria M, et al. Nursing Intervention Classifcation (NIC) Fifth Edition.

USA: Mosbie Elsevier, 2008.