BAB I

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: An.EP

Umur

: 6 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kp.Neglasari

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Pendidikan

: SD

ANAMNESIS
(Alloanamnesis, Tgl: 28 Oktober 2014)
Keluhan utama
Nyeri menelan dan rasa ada yang mengganjal ditenggorokan.
Riwayat perjalanan penyakit
Pasien datang dibawa oleh ibunya ke poli THT RSUD Soreang
dengan keluhan nyeri menelan dan rasa ada yang mengganjal
ditenggorokan sejak 1 tahun yang lalu. Dalam satu bulan pasien
merasaakan nyeri dua kali. Bila nyeri timbul, pasien merasakan badannya
mulai panas.Amandel nyeri setelah pasien mengkonsumsi es krim dan
minuman dingin.Pasien juga tidur mendengkur,tetapi hal ini dirasakan sejak
5 bulan terakhir ini.
Sejak + 2 bulan sebelum masuk rumh sakit, nyeri saat menelan
semakin sering dirasakan os. Selain keluhan nyari menelan, os. juga
mengeluh susah menelan, baik makanan biasa ataupun makanan lunak.
Tenggorokan terasa berlendir (+), terasa kering (-), sulit membuka mulut
(-). Demam (+). Demam hilang timbul tanpa disertai menggigil. Batuk
berdahak (+), pilek (+).

+ 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, os merasa keluhan semakin

memberat. Os juga merasakan nyeri tenggorokan saat menelan air liur.
Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-).Ibu pasien mengaku nafas anaknya
juga terkadang bau.
Riwayat pengobatan
pasien sudah pernah dibawa berobat ke dokter klinik dan didiagnosa
mengalami tonsilitis. pasien diberikan obat minum dan dokter tersebut
menyarankan untuk operasi jika keluhan berulang. Setelah berobat, hanya keluhan
demam dan batuk yang berkurang. Keluhan dibiarkan saja dan lama kelamaan
keluhan hilang sendiri.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat batuk pilek berulang (+)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien.
Riwayat Kebiasaan
Pasien mengkonsumsi ice cream dan minuman botol yang dingin.
Pasien juga suka mengkonsumsi makanan yang pedas-pedas dan panas. Ibu pasien
sehari-hari memasak masakan menggunakan penyedap rasa. Ketika tidur, pasien
tidak pernah mengorok.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Tanda-tanda vital

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mm/Hg

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Nadi

: 96 x/menit

Anemia

: (-)

Sianosis

: (-)

Stridor inspirasi

: (-)

Pemeriksaan fisik
a) Telinga
Telinga

Kanan

Kiri

- Anotia, mikrotia, makrotia

- Keloid
- Perikondritis
- Kista
- Fistel
- Ott hematom
- Nyeri tekan tragus/daun telinga
- Warna daun telinga

Merah muda

Merah muda

Seperti mutiara

Seperti mutiara

Jam 7

Jam 5

Daun Telinga

Liang Telinga
- Atresia
- Serumen prop
- Epidermis prop
- Korpus alineum
- Jaringan granulasi
- Exositosis
- Osteoma
- Furunkel

Membran timpani
- Warna
- Reflek cahaya
- Hiperemis
- Retraksi
- Bulging
- Atropi
- Perforasi
- Bula

- Sekret

Minimal

Minimal

Retro auricular
- Fistel
- Kista
- Abses
Pre auricular
- Fistel
- Kista
- Abses
b) Hidung
Hidung
- Vestibulum Nasi

Kanan
Rinoskopi anterior
Lebar lubang

Kiri
Lebar lubang

hidung normal,

hidung normal,

krusta (-), bisul (-)

Hiperemis (-),

krusta (-), bisul (-)

Hiperemis (-),

sekret (-),

sekret (-),

- Selaput Lendir

rambut (+)
Hiperemis (-),

rambut (+)
Hiperemis (-),

- Septum Nasi

edema (-)
Deviasi (-), massa

edema (-)
Deviasi (-), massa

- Lantai + dasar hidung

- Konka inferior

(-)
Licin, massa (-)
Hiperemis (-),

(-)
Licin, massa (-)
Hiperemis (-),

edema (-),

edema (-),

- Kavum Nasi

permukaan licin
Meatus nasi inferior
Sekret (-)
Konka media
Sulit dinilai
Meatus nasi media
Sekret (-), polip (-)
Polip
Korpus alienum
Massa tumor
Fenomena palatum mole
Sulit dinilai
Rinoskopi posterior
6

permukaan licin
Sekret (-)
Sulit dinilai
Sekret (-), polip (-)
Sulit dinilai

c)

Kavum Nasi
Selaput Lendir
Koana
Septum nasi
Konka superior
Meatus nasi media
Muara tuba
Adenoid
Massa tumor
Polip

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Lendir (-)

Lendir (-)

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Secret (-), polip(-)

Secret (-), polip(-)

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Transluminasi sinus
Sinus maksilaris

Kanan
Tampak bayangan

Kiri
Tampak bayangan

Sinus frotal

seperti bulan sabit

Tampak cahaya

seperti bulan sabit

Tampak cahaya

Mulut
Hasil
Selaput lendir mulut
Bibir

Hiperemis (-), Edema (-), ulkus (-), massa (-)

Stomatitis (-), Lembab, hiperemis (-), krusta

Lidah

(-), ulkus (-)

Hiperemis (-), Edema (-), atropi (-), ulkus (-),

Gigi
Kelenjar ludah

gerakan segala arah

Lengkap, karies (+) M1 rahang kiri bawah
Ptialismus (-)

d) Faring
Uvula

Hasil
Ditengah, hiperemis (-), edema (-), ulkus

Palatum molle
Palatum durum

(-), permukaan licin.

Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-),

Plika anterior
Tonsil

benjolan (-).
Hiperemis (-), edema (-)
Ukuran : T3 T3
Hiperemis (-/-), kripta melebar (+/+),
detritus (-/-)

Plika posterior
Mukosa orofaring
e)

Hiperemis (-), Edema (-)

Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)

Kelenjar getah bening leher

Pembengkakan (-)

f)

Tes Audiologi
Tes pendengaran
Kanan
Kiri
Rinne
+
+
Weber
Tidak ada lateralisasi
Scwabach
normal
Normal
Kesimpulan : Fungsi pendengaran normal

DIAGNOSIS
Tonsilitis Kronis

PENATALAKSANAAN
a. Diagnostik
Rontgen Thoraks
Ekspertise Rontgen thoraks posisi PA :
Cor

CTR < 50%

Aorta normal
Pulmo

Tampak corakan
bronkovaskular meningkat,

Infiltrate di daerah perihilus,

Pemeriksaan darah rutin

Kesan
Cor normal
WBC 4,0 x 103/L
RBC 5,12
x 106/L
Corakan
bronkilitis
Hb 14,2 gr/dL
PLT 227 x 103/L

b. Terapi
Pro Tonsilektomi
Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV)
c. KIE

Puasa 6 jam sebelum operasi

Terapi post operasi :

IVFD RL 20 tetes / menit
Ceftriaxon 2 x 1 gr (IV, skin test terlebih dahulu)
Ketorolac 3 x 30 mg (IV).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1. ANATOMI CINCIN WELDEYER
EMBRIOLOGI
Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke
II ke dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk
fosa tonsil pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel.
Bagian yang mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian,
sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 - 6 kehidupan janin,
berasal dari epitel permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel
tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat
limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari
mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa jaringan tonsil.
ANATOMI
Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring.
Bagian terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur
yang lain adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar
limfoid yang tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding
posterior faring dan dekat orifisium tuba eustachius.
Tonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid yang terdapat di
dalam faring, diliputi epitel skuamosa dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan
kriptus didalamnya . Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsila faringeal (adenoid),
10

tonsila palatina (tonsil faucium), dan tonsila lingualis yang ketiga-tiganya

membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer.
Dalam pengertian sehari-hari yang dimaksud dengan tonsil adalah tonsila
palatina, sedang tonsila faringeal lebih dikenal sebagai adenoid.
Untuk kepentingan klinis, faring dibagi menjadi 3 bagian utama:
nasofaring, orofaring, dan laringofaring. Satu pertiga bagian atas atau nasofaring
adalah bagian pernafasan dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum
molle bagian bawah. Bagian tengah faring disebut orofaring, meluas dari batas
bawah palatum molle sampai permukaan lingual epiglotis. Bagian bawah faring
dikenal dengan nama hipofaring atau laringofaring, menunjukkan daerah jalan
nafas bagian atas yang terpisah dari saluran pencernaan bagian atas.
Pada orofaring yang disebut juga mesofaring, terdapat cincin jaringan
limfoid yang melingkar dikenal dengan Cincin Waldeyer, terdiri dari Tonsila
pharingeal (adenoid), Tonsila palatina, dan Tonsila lingualis.

Gambar 1. 1.Pharyngeal tonsil, 2. Palatine tonsil , 3. Lingual tonsil, 4.

Epiglottis

11

Gambar 2. Anatomi cincin waldayer

Tonsila Faringeal (adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan
limfoid yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut
tersusun teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau
kantong diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di
bagian tengah, dikenal sebagai bursa faringeus.
Adenoid terletak pada nasofaring yaitu pada dinding atas nasofaring
bagian belakang. Jaringan adenoid di nasofaring terutama ditemukan pada dinding
atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa Rosenmuller dan orifisium tuba
eustachius

Pada masa pubertas adenoid ini akan menghilang atau mengecil

sehingga jarang sekali dijumpai pada orang dewasa. Ukuran adenoid bervariasi
pada masing-masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran
maksimal antara usia 3-7 tahun kemudian akan mengalami regresi.
Apabila adenoid membesar maka akan tampak sebagai sebuah massa yang
terdiri dari 4-5 lipatan longitudinal anteroposterior serta mengisi sebagian besar
atas nasofaring. Berlainan dengan tonsil, adenoid mengandung sedikit sekali
kripta dan letak kripta tersebut dangkal. Tidak ada jaringan khusus yang
memisahkan adenoid ini dengan m. konstriktor superior sehingga pada waktu
12

adenoidektomi sukar mengangkat jaringan ini secara keseluruhan. Adenoid

mendapat darah dari cabang-cabang faringeal A. Karotis interna dan sebagian
kecil dari cabang-cabang palatina A. Maksilaris. Darah vena dialirkan sepanjang
pleksus faringeus ke dalam V. Jugularis interna. Sedangkan persarafan sensoris
melelui N. Nasofaringeal yaitu cabang dari saraf otak ke IX dan juga melalui N.
Vagus.
Tonsila Lingualis
Merupakan kumpulan jaringan limfoid yang tidak berkapsul dan terdapat
pada basis lidah diantara kedua tonsil palatina dan meluas ke arah anteroposterior
dari papilla sirkumvalata ke epiglottis. Jaringan limfoid ini menyebar ke arah
lateral dan ukurannya mengecil. Dipisahkan dari otot-otot lidah oleh suatu lapisan
jaringan fibrosa. Jumlahnya bervariasi, antara 30-100 buah. Pada permukaannya
terdapat kripta yang dangkal dengan jumlah yang sedikit. Sel-sel limfoid ini
sering mengalami degenerasi disertai deskuamasi sel-sel epitel dan bakteri, yang
akhirnya membentuk detritus.
Tonsila lingualis mendapat perdarahan dari A. Lingualis yang merupakan
cabang dari A. Karotis eksterna. Darah vena dialirkan sepanjang V. Lingualis ke
V. Jugularis interna. Aliran limfe menuju ke kelenjar servikalis profunda.
Persarafannya melalui cabang lingual N. IX.
Tonsila Palatina
Tonsil terletak di bagian samping belakang orofaring, dalam fossa
tonsilaris, berbentuk oval dengan ukuran dewasa panjang 20-25 mm, lebar 15-20
mm, tebal 15 mm, dan berat sekitar 1,5 gram. Berat tonsil pada laki-laki
berkurang dengan bertambahnya umur, sedangkan pada wanita berat bertambah
pada masa pubertas dan kemudian menyusut kembali.
Tonsil palatina adalah suatu massa jaringan limfoid yang terletak di dalam
fosa tonsil pada kedua sudut orofaring, dan dibatasi oleh pilar anterior (otot
palatoglosus) dan pilar posterior (otot palatofaringeus). Tonsil berbentuk oval

13

dengan panjang 2-5 cm. Permukaan tonsil merupakan permukaan bebas dan
mempunyai lekukan yang merupakan muara dari kripta tonsil. Jumlah kripta
tonsil berkisar antara 20-30 buah, berbentuk celah kecil yang dilapisi oleh epitel
berlapis gepeng. Beberapa kripta ada yang berjalan kearah dalam substansia tonsil
dan berakhir dibawah permukaan kapsul.. Kripta dengan ukuran terbesar terletak
pada pole atas tonsil dan disebut kripta superior, normalnya mengandung sel-sel
epitel, limfosit, bakteri, dan sisa makanan. Kripta superior sering menjadi tempat
pertumbuhan kuman karena kelembaban dan suhunya sesuai untuk pertumbuhan
kuman, juga karena tersedianya substansi makanan di daerah tersebut.Tonsil tidak
selalu mengisi seluruh fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal
sebagai fosa supratonsilar
Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:

Lateral : M. konstriktor faring superior

Anterior : M. palatoglosus

Posterior : M. palatofaringeus

Superior : Palatum mole

Inferior : Tonsil lingual

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel
germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari
jaringan limfoid).
Fossa tonsilaris di bagian depan dibatasi oleh pilar anterior (arkus plalatina
anterior), sedangkan di bagian belakang dibatasi oleh pilar posterior (arkus
palatina posterior), yang kemudian bersatu di pole atas dan selanjutnya bersamasama dengan m. Palatina membentuk palatum molle. Bagian atas fossa tonsilaris
kosong dinamakan fossa supratonsiler yang merupakan jaringan ikat longgar.
Permukaan lateral tonsil ditutupi oleh kapsula fibrosa yang kuat dan
berhubungan dengan fascia faringobasilaris yang melapisi M. konstriktor
faringeus. Kapsul tonsil tersebut masuk ke dalam jaringan tonsil, membentuk
septa yang mengandung pembuluh darah dan saraf tonsil.
14

Kutub bawah tonsil melekat pada lipatan mukosa yang disebut plika
triangularis, dimana pada bagian bawahnya terdapat folikel yang kadang-kadang
membesar. Plika ini penting karena sikatrik yang terbantuk setelah proses
tonsilektomi dapat menarik folikel tersebut ke dalam fossa tonsilaris, sehingga
dapat dikelirukan sebagai sisa tonsil.
Pole atas tonsil terletak pada cekungan yang berbentuk bulan sabit, disebut
sebagai plika semilunaris. Pada plika ini terdapat massa kecil lunak, letaknya
dekat dengan ruang supratonsil dan disebut glandula salivaris mukosa dari Weber,
yang penting peranannya dalam pembentukan abses peritonsil. Pada saat
tonsilektomi, jaringan areolar yang lunak antara tonsil dengan fosa tonsilaris
mudah dipisahkan.

15

Gambar 3.Potongan sagital rongga hidung, rongga mulut, faring, dan laring.

Di sekitar tonsil terdapat 3 ruang potensial yang secara klinik sering menjadi
tempat penyebaran infeksi dari tonsil. Ketiga ruang potensial tersebut adalah :
1. Ruang peritonsil (ruang supratonsil)
Berbentuk hampir segitiga dengan batas-batas :
- Anterior

: m. palatoglosus

- Lateral & posterior : m. palatofaringeus

16

- Dasar segitiga

: pole atas tonsil

Dalam ruang ini terdapat kelenjar salivarius Weber, yang bila terinfeksi dapat
menyebar ke ruang peritonsil, menjadi abses peritonsil.
2. Ruang retromolar
Terdapat tepat di belakang gigi molar 3, berbentuk oval, merupakan sudut yang
dibentuk oleh ramus dan korpus mandibula. Di sebelah medial terdapat m.
Buccinator,

sementara

pada

bagianpostero-medialnyaterdapat

m.

Pterygoideusinternus dan bagian atas terdapatfasikuluslongus M. temporalis. Bila

terjadi abses hebat pada daerah ini akan menimbulkan gejala utama trismus
disertai sakit yang amat sangat, sehingga sulit dibedakan dengan abses peritonsil.
3. Ruang parafaring (ruang faringomaksila ; ruang pterygomandibula)
Merupakan ruang yang lebih besar dan luas serta banyak terdapat pembuluh darah
besar, sehingga bila terjadi abses, berbahaya sekali. Adapun batas-batas ruang ini
adalah
- Superior

: Basis kranii dekat foramen jugulare

- Inferior

: Os hyoid

- Medial

: M. Konstriktor faringeus superior

- Lateral
: Ramus ascendens mandibula, tempat m. Pterygoideus interna dan
bagian posterior kelenjar parotis
- Posterior

: Otot-otot prevertebra

Ruang parafaring ini terbagi 2 (tidak sama besar) oleh prosesus styloideus dan
otot-otot yang melekat pada prosesus styloideus tersebut :
-

Ruang pre-styloid, lebih besar, abses dapat timbul oleh karena : radng tonsil,
mastoiditis, parotitis, karies gigi atau tindakan operatif.

Ruang post-styloid, lebih kecil, di dalamnya terdapat : A. karotis interna, V.

Jugularis, N. Vagus dan saraf-saraf simpatis.

Ruang parafaring ini hanya dibatasi oleh fascia yang tipis dengan ruang retro
faring.

17

Ruang retrofaring
Batas-batasnya adalah sebagai berikut :
- Anterior

: fascia m. Konstriktor superior

- Posterior

: fascia prevertebralis

- Superior

: basis cranii

- Inferior

: mediastinum setinggi bifurkasio trakea

- Lateral

: parafaringeal space

Aliran Limfe Tonsil

Tonsil tidak mempunyai sistem limfatik aferen. Aliran limfe dari parenkim
tonsil ditampung pada ujung pembuluh limfe eferen yang terletak pada trabekula,
yang kemudian membentuk pleksus pada permukaan luar tonsil dan berjalan
menembus M. Konstriktor faringeus superior, selanjutnya menembus fascia
bukofaringeus dan akhirnya menuju kelenjar servikalis profunda yang terletak
sepanjang pembuluh darah besar leher, di belakang dan di bawah arkus
mendibula. Kemudian aliran limfe ini dilanjutkan ke nodulus limfatikus daerah
dada, untuk selanjutnya bermuara ke dalam duktus torasikus.

18

Vaskularisasi Tonsil
Tonsil diperdarahi oleh beberapa cabang pembuluh darah, yaitu :
- A. Palatina Ascenden, cabang A. Fasialis, memperdarahi bagian postero
inferior
- A. Tonsilaris, cabang A. Fasialis, memperdarahi daerah antero-inferior
- A. Lingualis Dorsalis, cabang A. Maksilaris Interna, memperdarahi daerah
antero-media
- A. Faringeal Ascenden, cabang A. Karotis Eksterna, memperdarahi daerah
postero-superior
- A. Palatida Descenden dan cabangnya, A. Palatina Mayor dan A. Palatina
Minor, memperdarahi daerah antero-superior
Daerah vena dialirkan melalui pleksus venosus perikapsular ke V.
Lingualis dan pleksus venosus faringeal, yang kemudian bermuara ke V. Jugularis

19

Interna. Pembuluh vena tonsil berjalan dari palatum, menyilang bagian lateral
kapsula dan selanjutnya menembus dinding faring.

Gambar 4.Vaskularisasi Tonsil

Persarafan Tonsil
Persarafan tonsil berasal dari saraf trigeminus dan saraf glossopharingeus.
Nervus trigeminus mempersarafi bagian atas tonsil melalui cabangnya yang
melewati ganglion sphenopaltina yaitu n. palatina. Bagian bawah tonsil
dipersarafi n. glossopharingeus.
II.2. FISIOLOGI DAN HISTOLOGI TONSIL
Fungsi jaringan limfoid faring adalah memproduksi sel-sel limfosit tetapi
peranannya sendiri dalam mekanisme pertahanan tubuh masih diragukan.
Penelitian menunjukkan bahwa tonsil memegang peranan penting dalam fase-fase

20

permulaan kehidupan terhadap infeksi mukosa nasofaring dari udara pernafasan

sebelum masuk ke dalam saluran nafas bagian bawah.
Pada tonsil terdapat sistem imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel
membran), makrofag, sel dendrit, dan APCs yang berperan dalam transportasi
antigen ke sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobin spesifik. Juga
terdapat sel limfosit B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG. Tonsil
merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari
keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada
tonsil adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%.
Tonsil merupakan organ limfotik sekunder yang diperlukan untuk
diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2
fungsi utama yaitu 1) menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif;
2) sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan
antigen spesifik.
Hasil penelitian mengenai kadar antibodi pada tonsil menunjukkan bahwa
perenkim tonsil mempunyai kemampuan untuk memproduksi antibodi. Penelitian
terakhir menyatakan bahwa tonsil memegang peranan dalam memproduksi Ig-A,
yang menyebabkan jaringan lokal resisten terhadap organisme patogen.
Sewaktu baru lahir tonsil secara histologis tidak mempunyai centrum
germinativum, biasanya ukurannya kecil. Setelah antibodi dari ibu habis, barulah
mulai terjadi pembesaran tonsil dan adenoid, yamg pada permulaan kehidupan
masa kanak-kanak dianggap normal dan dipakai sebagai indeks aktifitas sistem
imun. Pada waktu pubertas atau sebelum masa pubertas, terjadi kemunduran
fungsi tonsil yang disertai proses involusi.
Kuman-kuman patogen yang terdapat dalam flora normal tonsil dan faring
tidak menimbulkan peradangan, karena pada daerah ini terdapat mekanisme
pertahanan dan hubungan timbal balik antara berbagai jenis kuman.
Terdapat 2 bentuk mekanisme pertahanan tubuh, yaitu :

21

1.

Mekanisme pertahanan non spesifik

Berupa kemampuan sel limfoid untuk menghancurkan mikroorganisme.

Pada beberapa tempat lapisan mukosa tonsil sangat tipis sehingga menjadi tempat
yang lemah terhadap masuknya kuman ke dalam jaringan tonsil. Dengan
masuknya kuman ke dalam lapisan mukosa, maka kuman ini akan ditangkap oleh
sel fagosit, dalam hal ini adalah elemen tonsil. Selanjutnya sel fagosit akan
membunuh kuman dengan proses oksidasi dan digesti.
2.

Mekanisme pertahanan spesifik

Merupakan mekanisme pertahanan yang penting dalam mekanisme

pertahanan tubuh terhadap udaran pernafasan sebelum masuk ke dalam saluran

nafas bawah. Tonsil dapat memproduksi IgA yang akan menyebabkan resistensi
jaringan lokal terhadap organisme patogen. Disamping itu, tonsil dan adenoid juga
dapat menghasilkan IgE yang berfungsi untuk mengikat sel basofil dan sel
mastosit, dimana sel-sel tersebut mengandung granula yang berisi mediator
vasoaktif, yaitu histamin. Sel basofil yang terutama adalah sel basofil dalam
sirkulasi (sel basofil mononuklear) dan sel basofil dalam jaringan (sel mastosit).
Bila ada alergen, maka alergen tersebut akan bereaksi dengan IgE sehingga
permukaan sel membrannya terangsang dan terjadilah proses degranulasi. Proses
ini akan menyebabkan keluarnya histamin sehingga timbul reaksi hipersensitivitas
tipe 1, yaitu atopi, anafilaksis, urtikaria, dan angioedema.
Dengan teknik immunoperoksida, dapat diketahui bahwa IgE dihasilkan
dari plasma sel terutama dari epitel yang menutupi permukaan tonsil, adenoid, dan
kripta tonsil. Sedangkan mekanisme kerja IgA, bukanlah menghancurkan antigen
akan tetapi mencegah substansi tersebut masuk ke dalam proses imunologi,
sehingga dalam proses netralisasi dari infeksi virus, IgA mencegah terjadinya
penyakit autoimun. Oleh karena itu, IgA merupakan barier untuk mencegah reaksi
imunologi serta untuk menghambat proses bakteriolisis.

22

Apabila terjadi peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari

cincin waldeyer, maka dapat terjadi pembesaran tonsil, berikut pembagian
menurut Thane & Cody :
T1 : batas medial tonsil melewati pilar anterior sampai jarak pilar
anterior uvula
T2 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai jarak
pilar anterior-uvula
T3 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai jarak
pilar anterior-uvula
T4 : batas medial tonsil melewati pilar anterior-uvula sampai uvula atau
lebih.

Gambar 5.Pembesaran Tonsil

Histologi tonsil
Secara mikroskopis tonsil memiliki tiga komponen yaitu jaringan ikat, jaringan
interfolikuler,jaringan germinativum. Jaringan ikat berupa trabekula yang
berfungsi sebagai penyokong tonsil. Trabekula merupakan perluasan kapsul tonsil

23

ke parenkim tonsil. Jaringan ini mengandung pembuluh darah, syaraf, saluran

limfatik efferent. Permukaan bebas tonsil ditutupi oleh epitel statified
squamous.1,16. Jaringan germinativum terletak dibagian tengah jaringan tonsil,
merupakan sel induk pembentukan sel-sel limfoid. Jaringan interfolikel terdiri dari
jaringan limfoid dalam berbagai tingkat pertumbuhan.16,18. Pada tonsilitis kronis
terjadi infiltrasi limfosit ke epitel permukaan tonsil. Peningkatan jumlah sel
plasma di dalam subepitel maupun di dalam jaringan interfolikel. Hiperplasia dan
pembentukan fibrosis dari jaringan ikat parenkim dan jaringan limfoid
mengakibatkan terjadinya hipertrofi tonsil.

24

TONSILITIS
II. 3. TONSILITIS
II. 3. 1. Definisi
Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian
daricincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang
terdapat di dalam rongga mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina
(tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral
band dinding faring atau Gerlachs tonsil) (Soepardi, 2007). Sedangkan menurut
Reeves (2001) tonsilitis merupakan inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil
atau amandel.
II. 3. 2. Epidemiologi
Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, terutama
berusia 5 tahun dan 10 tahun dimana penyebarannya melalui
droplet infection yaitu alat makan dan makanan
II. 3. 3. Etiologi
A. Tonsillitis bakterialis supuralis akut paling sering disebabkan olehstreptokokus
beta hemolitikus group A,Misalnya: Pneumococcus,staphylococcus, Haemalphilus
influenza, sterptoccoccus nonhemoliticus atau streptoccus viridens.
B. Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lainstreptococcus B
hemoliticus grup A, streptococcus,Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus
influenza serta herpes.
C. Penyebabnya infeksi bakteri streptococcus atau infeksi virus. Tonsilberfungsi
membantu menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnyasebagai tindakan
pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkanoleh bakteri maupun virus,
sehingga membengkak dan meradang,menyebabkan tonsillitis.

25

Faktorpresdiposisi :
Beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis, yaitu: 10

Rangsangankronis (rokok, makanan)

Higienemulut yang buruk

Pengaruhcuaca (udaradingin, lembab, suhu yang berubah- ubah)

Alergi (iritasi kronis dari allergen)

Keadaan umum (kuranggizi, kelelahan fisik)

II. 3. 4. Patofisiologi
Saat

bakteri

atau

virus

memasuki

tubuh

melalui

hidung

atau

mulut,amandel berperan sebagai filter, menyelimuti organism yang berbahaya

tersebut sel-sel darah putih ini akan menyebabkan infeksi ringan pada
amandel.Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk antibody terhadap infeksi
yang akan datang akan tetapi kadang-kadang amandel sudah kelelahan menahan
infeksi atau virus.Infeksi bakteri dari virus inilah yang menyebabkan tonsillitis.
Bakteri atau virus menginfeksi lapisan epitel tonsil-tonsil epitel
menjadikan terkikis dan terjadi peradangan serta infeksi pada tonsil.Infeksi tonsil
jarang menampilkan gejala tetapi dalam kasus yang ekstrim pembesaran ini dapat
menimbulkan gejala menelan.Infeksi tonsil yang ini adalah peradangan di
tenggorokan terutama dengan tonsil yang abses (absesperitonsiler). Abses besar
yang terbentuk dibelakang tonsil menimbulkan rasa sakit yang intens dan demam
tinggi (39C-40C). Abses secara perlahan-lahan mendorong tonsil menyeberang ke
tengah tenggorokan. Dimulai dengan sakit tenggorokan ringan sehingga menjadi
parah, pasien hanya

mengeluh

merasa

berhentimakan.

26

sakit tenggorokannya

sehingga

Tonsilitis dapat menyebabkan kesukaran menelan,panas,bengkak,dan

kelenjar getah bening melemah didalam daerah submandibuler, sakit pada sendi
dan otot,kedinginan, seluruh tubuh sakit,sakit kepala dan biasanya sakit pada
telinga.Sekresi yang berlebih membuat pasien mengeluh sukar menelan,belakang
tenggorokan akan terasa mengental.Hal-hal yang tidak menyenangkan tersebut
biasanya berakhir setelah 72 jam.

Gambar 6.Patofisiologi tonsillitis

27

Gambar 7.Patogenesis tonsillitis kronik

II. 3. 5. Klasifikasi

28

Bagan 1.Klasifikasitonsilitis
Macam-macam tonsillitis
1. Tonsillitis akut

Gambar 7.Tonsilitisakut

Dibagi lagi menjadi 2, yaitu :

a. Tonsilitis viral
Ini lebih menyerupai common cold yang disertai rasa nyeri tenggorok.
Penyebab paling tersering adalah virus Epstein Barr.
b. Tonsilitis Bakterial
Radang akut tonsil dapat disebabkan kuman grup A stereptococcus beta
hemoliticus

yang

dikenal

sebagai

strept

throat,

pneumococcus,

streptococcus viridian dan streptococcus piogenes. Infiltrasi bakteri pada

lapisan epitel jaringan tonsil akan menimbulkan reaksi radang berupa

29

keluarnya leukosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus .Detritus

merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mulai mati.
Tonsilitis Folikularis : Adalah tonsillitis akut dengan detritus yang
jelas
Tonsilitis Lakunaris :Bila bercak detritus ini memjadi satu
membentuk alur- alur .

Gambar 8.Perbedaan tonsillitis bakteridan viral

Gambar 9. Dari kiri kekanan, tonsillitis folikularis dan tonsillitis lakunaris

2. Tonsilitis membranosa
30

a. Tonsilitis Difteri
Penyebabnya yaitu oleh kuman Coryne bacterium diphteriae, kuman yang
termasuk Gram positif dan hidung di saluran napas bagian atas yaitu
hidung, faring dan laring.Sering dituemukan pada anak berusia< 10 tahun
dan frekuensi tertinggi pada usia 2 5 tahun walaupun pada orang dewasa
masih mungkin menderita penyakit ini .

Gambar 10.TonsilitisDifteri

b. Tonsilitis Septik
Penyebab streptococcus hemoliticus yang terdapat dalam susu sapi
sehingga menimbulkan epidemi. Oleh karena di Indonesia susu sapi
dimasak dulu dengan cara pasteurisasi sebelum diminum maka penyakit
ini jarang ditemukan.
3. Angina Plout Vincent
Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema yang
didapatkan pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan

31

defisiensi vitamin C. Gejala berupa demam sampai 39 C, nyeri kepala ,

badan lemah dan kadang gangguan pecernaan.
4. Tonsilitis kronik
Faktor predisposisi timbulnya tonsilitis kronis ialah rangsangan yang
menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk,
pengaruh cuaca kelemahan fisik dan pengobatan tonsilitis yang tidak
adekuat kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadangkadang kuman berubah menjadi kuman golongan gram negatif.

Gambar 11.Tonsilitiskronis

II. 3. 6. Manifestasi Klinis

Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan tonsilitis akut
yang berulang ulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada
tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang mengganjal
di kerongkongan bila menelan,terasa kering dan pernafasan berbau.
Gejala umum yang dikeluhkan :
Nyeri seringkali dirasakan di telinga (karena tenggorokan dan telinga memiliki
persyarafan yang sama ). ,Demam, tidak enak badan, sakit kepala, muntah, pasien
mengeluh ada penghalang di tenggorokan, tenggorokan terasa kering, pernafasan
bau, pada pemeriksaan tonsil membesar dengan permukaan tidak rata, kriptus
membesar dan terisi detritus, tidak nafsu makan, mudah lelah, nyeri abdomen,
pucat, letargi, nyeri kepala, disfagia (sakit saat menelan), mual dan muntah.
32

 Tonsillitis akut :
Seperti gejala common cold, rasa gatal/ kering ditenggorokan, lesu, nyeri sendi
odinafagia, anoreksia, otalgia, suara serak (bila laring terkena), tonsil
membengkak, demam, nafsu makan menurun .
Tonsilitis membranosa :

Angina Plaut Vincent :

Demam sampai 39C, nyeri kepala, badan lemah dan terkadnag terdapat
gangguan pencernaan, rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah
berdarah .
Tonsilitiskronik :
Rasa mengganjal di tenggorokan,nafasberbau, tenggorokterasakering,

II. 3. 7. Diagnosis
1. Fokus pengkajian menurut Firman (2006) yaitu :
a. Anamnesis
1) Kaji adanya riwayat penyakit sebelumnya (tonsilitis)
2) Apakah pengobatan adekuat
3) Kapan gejala itu muncul
4) Bagaimana pola makannya
5) Apakah rutin atau rajin membersihkan mulut
33

b. Pemeriksaan fisik
Tonsilitis akut :
Tonsilitis tampak hiperemis, membengkak, detritus (+) berbentuk folikel
atau lacuna atau tertutup membrane semu, kelenjar submandibular
membengkak dan nyeri tekan .
Tonsilitis membranosa :
Tonsil membengkak ditutupi bercak putih, KGB membengkak (bull neck),
kelumpuhan otot palatum dan pernafasan, demam, nyeri kepala, badan
lemah, hipersaliva, gigi dan gusi mudah berdarah, nyeri tenggorok .
Tonsilitis kronik :
Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis
Kronis yang mungkin tampak, yakni :
1. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan
kejaringan sekitar, kripta yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang
purulen atau seperti keju.
2. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang
seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripta
yang melebardan ditutupi eksudat yang purulen.
Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak
antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua
tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi :
T0 : Tonsil masuk di dalam fossa
T1 :<25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring
T4 :>75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

II. 3. 8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tonsillitis secara umum:

34

a. Jika penyebab bakteri, diberikan antibiotik peroral (melalui mulut ) selama 10

hari, jika mengalami kesulitan menelan, bisa diberikan dalam bentuk suntikan.
b. Pengangkatan tonsil (Tonsilektomi ) dilakukan jika:
1) Tonsilitis terjadi sebanyak 7 kali atau lebih /tahun .
2) Tonsilitis terjadi sebanyak 5 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 2 tahun.
3) Tonsilitis terjadi sebanyak 3 kali atau lebih / tahun dalam kurun waktu 3 tahun.
4) Tonsilitis tidak memberikan respon terhadap pemberian antibiotik.
Penatalaksanaan tonsillitis adalah:
a. Penatalaksanaan tonsillitis akut :
1) Antibiotik golongan penelitian atau sulfanamid selama 5 hari dan obat
kumur atau obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan diberikan
eritromisin atau klidomisin.
2) Antibiotik yang adekuat untuk mencegah infeksi sekunder,
kortikosteroid untuk mengurangi edema pada laring dan obat simptomatik.
3) Pasien diisolasi karena menular, tirah baring, untuk menghindari
komplikasi kantung selama 2-3 minggu atau sampai hasil usapan
tenggorok 3 kali negatif
4) Pemberian antipiretik
b. Penatalaksanaan tonsillitis kronik
1) Terapi lokal untuk hygiene mulut dengan obat kumur / hisap.
2) Terapi radikal dengan tonsilektomi bila terapi medikamentosa atau
terapi konservatif tidak berhasil.
TONSILEKTOMI
Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil
palatina. Tonsiloadenoidektomi adalah pengangkatan tonsil palatina dan jaringan
limfoid di nasofaring yang dikenal sebagai adenoid atau tonsil faringeal.
Menurut The American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery
Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan indikasi tonsilektomi :

35

1. Indikasi Absolut (AAO)

Tonsil yang besarhinggamengakibatkangangguanpernafasan, nyeritelan
yang berat, gangguantidurataukomplikasipenyakitpenyakitkardiopulmonal.
Absesperitonsiler (Peritonsillar abscess) yang
tidakmenunjukkanperbaikandenganpengobatan
Tonsillitis yang mengakibatkankejangdemam.
Tonsil yang
diperkirakanmemerlukanbiopsijaringanuntukmenentukangambaranpatolog
isjaringan.
2. Indikasi Relatif (AAO)
Jika mengalami tonsilitis 3 kali atau lebih dalam satu tahun dan tidak
menunjukkan respon sesuai harapan dengan pengobatan medikamentosa
yang memadai.
Bau mulut atau bau nafas tak sedap yang menetap pada tonsillitis kronis
yang tidak menunjukkan perbaikan dengan pengobatan.
Tonsillitis kronis atau tonsilitis berulang yang diduga sebagai carrier
kuman Streptokokus yang tidak menunjukkan repon positif terhadap
pengobatan dengan antibiotika.
Pembesaran tonsil di salah satu sisi (unilateral) yang dicurigai
berhubungan dengan keganasan (neoplastik)
Kontraindikasi:
Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi, namun bila
sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap
memperhitungkan imbang manfaat dan risiko. Keadaan tersebut adalah:
1. Gangguan perdarahan, Hipertensi
2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat
3. Anemia
4. Infeksi akut yang berat
5. Demam, albuminuria.

36

 Kontraindikasiabsolut:
a. Penyakitdarah: leukemia, anemia aplastik, hemofiliadanpurpura
b. Penyakitsistemik yang tidakterkontrol: diabetes melitus,
penyakitjantungdansebagainya.
Kontraindikasirelatif:
a. Anemia (Hb<10 gr% atau HCT <30%)
b. Infeksiakutsalurannafasatau tonsil (tidaktermasukabsesperitonsiler)
c. Poliomielitisepidemik
d. Usia di bawah 3 tahun (sebaiknyaditunggusampai 5 tahun)

37

Gambar .Tonsilektomi

TehnikTonsilektomi

38

II. 3. 9. Komplikasi
1. Komplikasi sekitar tonsila

Peritonsilitis

Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan
abses.

Abses Peritonsilar (Quinsy)

Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil.Sumber infeksi berasal

dari penjalaran tonsillitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil
dan penjalaran dari infeksi gigi.

39

Abses Parafaringeal

Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau
pembuluh darah.Infeksi berasal daridaerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid,
kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus.

Abses Retrofaring

Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring.Biasanya terjadi pada anak

usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe.

Kista Tonsil

Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan
ini menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa
cekungan, biasanya kecil dan multipel.

40

41

BAB III
KESIMPULAN
Tonsilitis adalah inflamasi atau pembengkakan akut pada tonsil atau
amandel. Tonsilitis terdapat pada tonsil palatina yang merupakan bagian dari
Cincin Waldeyer. Tonsilitis paling sering terjadi pada anak-anak, terutama berusia
5 tahun dan 10 tahun dimana penyebarannya melalui droplet infection yaitu alat
makan dan makanan.
Bakteri merupakan penyebab pada 50% kasus. Antara lainstreptococcus B
hemoliticus grup A, streptococcus,Pneumoccoccus,Virus, Adenovirus, Virus
influenza serta herpes. Saat bakteri atau virus memasuki tubuh melalui hidung
atau mulut,amandel berperan sebagai filter, menyelimuti organism yang
berbahaya tersebut sel-sel darah putih ini akan menyebabkan infeksi ringan pada
amandel.Hal ini akan memicu tubuh untuk membentuk antibody terhadap infeksi
yang akan datang akan tetapi kadang-kadang amandel sudah kelelahan menahan
infeksi atau virus.Infeksi bakteri dari virus inilah yang menyebabkan tonsillitis.
Tonsilitis dibagi menjadi tonsilitis akut, membranosa, dan Angina Plout
Vincent. Gejala yang timbul biasanya berupa nyeri tenggorokan, demam, sulit
menelan, dan gangguan lain pada daerah tonsil dan tenggorokan.
Untuk diagnosis tonsilitis biasanya hanya dengan melihat tonsil secara
langusng dengan pemeriksaan pada orofaring.
Penatalaksanaan pada tonsilitis akut meliputi antibiotik peroral, antipiretik,
kortikostreroid jika perlu untuk mengurangi edema, dan tonsilektomi dilakukan
sesuai indikasi .

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Boies A, dkk. 1997. Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Jakarta. Penerbit
EGC
2. Efiaty Arsyad Soepardi, dkk. 1990. Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga,
Hidung dan Tenggorok. Balai Penerbit FKUI. Edisi ke-5. Jakarta
3. Andrina YMR. Tonsilitis. Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit
Telinga Hidung Tenggorokan Universitas Sumatera Utara. 2003. Diunduh
dari:repository.usu.ac.id pada tanggal 15 April 2011.
4. Baba Y, Kato Y, Saito H, Ogawa K. Management of deep neck infection by
a transnasal approach: a case report. Journal of Medical Case
Report. 3: 7317, 2009. Diunduh dari:www.jmedicalcasereports.com pada
tanggal 22 April 2011
5. Ballenger, John Jacob. M.S, M.D. Penyakit Telinga Hidung, Tenggorok
Kepala dan Leher. Binarupa Aksara. Jakarta. Hal : 295-97, 318-23, 346-55
6. E, Steyer, Terrence, M.D, Peritonsiller Abscess: Diagnosis and Treatment.
Available at: www.aafp.org/afp, Accesed on Okt, 2010.
7. Fachruddin,Darnila, Abses Leher Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Telinga
Hidung Tenggorokkan, editor Soepardi EA, Iskandar N, Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, edisi keenam, Jakarta, 2007:
185-8.
8. Mehta,

Ninfa.

MD.

Peritonsillar

Abscess.

Available

from.

www.emedicine.com. Accessed at Okt 2010.

9. Murray A.D. MD, Marcincuk M.C. MD. Deep neck infections.
[Diperbaharui Juli 2009] Diunduh dari: www.eMedicine
Specialties//Otolaringology and facial plastic surgery.com pada tanggal 25
April 2011
10. Adams GL, Boies LR, Higler PA. Penyakit-penyakit Nasofaring dan
Orofaring. Dalam: Adams, Boies, dan Higler, editors. Boies: Buku ajar
penyakit THT Edisi VI. Jakarta: EGC Penerbit Buku Kedokteran; 1997.
hal. 320-355.

43