Professional Documents
Culture Documents
POZITIILOR
SI
A
RELATIILOR
DE
REFERINTAINTERMAXILARE LA EDENTATUL TOTAL
Limita inferioara. Pe diagrama lui Posselt corespunde deschiderii maxime a cavitatii orale,
reper din care propulsia si deschiderea cavitatii orale nu mai este posibila in
continuare. Deschiderea maxima la un adult sanatos cu varsta de 20 ani este de 68,6 mm pentru
sexul masculin si 53,3 mm pentru sexul feminin (Agerberg, 1974).
Din IM in deplasarea de deschidere maxima a cavitatii orale prin RP pana la limita
inferioara se realizeaza prin traiectoria punctului interincisiv, traiectoria diagramei
ocluziei habituale. Se formeaza prin combinatia miscarii de rotatie si translatie condiliana,
este o miscare nereproductibila, exprimand starea de postura a capului.
Suprafata perimetrului limita al miscarilor mandibulare in plan sagital reprezinta
locul geometric al tuturor miscarilor sagitale mandibulare posibile. Toate miscarile mandibulare
in plan sagital se proiecteaza pe aceasta suprafata si aici se inscrie si pozitia de
repaus mandibular.
II. Analiza deplasarii mandibulare in plan orizontal pentru dentat.
inregistrarea diagramei incepe din pozitia de RC de unde punctul interincisiv inferior
realizeaza propulsia maxima PM. Grafic apare o linie dreapta antero-posterioara ce incepe
in RC si reprezinta varful unghiului gotic sau a arcului gotic (cu o valoare normala de 120 ). La
subiectii cu point centric RC coincide cu IM.
Din pozitia de propulsie maxima se face miscarea de lateralitate dreapta si
stanga. Grafic apar doua segmente ce realizeaza un unghi obtuz. Din pozitia de RC se fac
miscarile de lateralitate maxima dreapta si stanga. Grafic apar doua segmente ce inchid laturile
unui romb cu unghiurile ascutite, egale de 60 si asezate lateral.
Figura de romb a diagramei reprezinta locul geometric al tuturor miscarilor pe
care mandibula le poate face in plan orizontal.
inregistrarile pot fi efectuate intra- sau extraoral cu ajutorul pantografului din pozitia de
RC. Desenul proiectiei orizontale a miscarilor de lateralitate dreapta si stanga poate fi
inregistrat pe o placuta orizontala impregnata cu negru de fum, fixata la nivelul mandibulei, iar
acul inregistrator plasat pe maxilar si perpendicular pe placuta. Se inregistreaza forma unui
unghi,
unghiul gotic sau arcul gotic, cu varful anterior si cele doua brate indreptate spre
cavitatea orala.
Daca se inregistreza grafic cu aparatul de inregistrare montat cu placuta pe maxilar
si acul inregistrator pe mandibula, miscarea de lateralitate dreapta si stanga traseaza un unghi
cu varful catre cavitatea orala, cu bratele laterale deschise anterior. Acest unghi nu va mai
avea forma arcului gotic, ci va fi asemanator cu un varf de sageata sau pescarus. Varful
arcului gotic sau cel al sagetii corespunde RC.
III. Analiza deplasarii mandibulare in plan frontal pentru dentat.
Din pozitia de IM -l - se realizeaza miscarea de lateralitate in raport cu
tipul ghidajului, canin sau de grup, pana la pozitia cuspid pe cuspid, partea activa - 2 -.
Peste aceasta limita fiziologica exista posibilitatea unei excursii fortate a mandibulei in acelasi
sens - 3 -. De aici punctul interincisiv inferior coboara pe o traiectorie de deplasare fortata prin
deschiderea maxima a cavitatii orale - 4 - pe planul median, echivalentul grafic al
deschiderii maxime a cavitatii orale in plan sagital. Revenirea in IM se face din - 4 - prin pozitia
de repaus mandibular si pozitia de RC.
O linie verticala imparte aria miscarilor limita in plan frontal in doua jumatati egale
si simetrice. Analiza diagramei arata ca portiunea superioara a ei este determinata de
dinti, depinzand de armonia suprafetelor dentare, de tipul de ocluzie si de gradul de
abraziune dentara.
B. Analiza miscarilor functionale
Analiza clinica a miscarii de propulsie a mandibulei pentru dentat
Analiza miscarii de propulsie a mandibulei se face din pozitia de RC sau de IM,
in care dintii anteriori intra in contact stabil si simultan.
Miscarea de propulsie este conditionata de armonia realizata intre: alunecarea
condililormandibulari, pozitia si morfologia dintilor cuspidati, ghidajul anterior.
Din RC sau IM marginile incizale ale frontalilor inferiori aluneca pe panta
(fata) palatinala a frontalilor superiori pana in pozitia cap la cap a dintilor frontali, incisivii
maxilari fiind in contact cu cei patru incisivi mandibulari. Mandibula coboara cu o miscare
constanta, rectilinie, iar liniile mediene maxilare si mandibulare coincid. Este optim ca toti dintii
frontali superiori si inferiori sa intre in contact simultan pentru a dirija miscarile mandibulei
in propulsie. Se considera totusi o situatie normala cand cel putin doi dinti frontali
superiori participa la realizarea ghidajului anterior (panta incisivilor superiori). Ca urmare a
ghidajului anterior se produce dezocluzia tuturor unitatilor odontale cuspidate din zonele
laterale, care reprezinta partea inactiva sau nelucratoare a maxilarelor.
Daca exista o supraocluzie accentuata (overbite accentuat) cu overjet de o
valoare redusa, dezocluzia dintilor din zona laterala este imediata, iar in situatiile clinice
cand overbit-ul si overjet-ul este accentuat, dezocluzia se produce mult mai lent. Situatii
patologice apar la:
1. Interferente ocluzale in zona activa (la nivelul dintilor frontali) cand:
- miscarea de propulsie a mandibulei este ghidata de un singur dinte frontal superior.
Niciodata nu se efectueaza slefuire la nivelul dintelui frontal inferior pentru ca se distruge
stopul ocluzal.
- pozitia cap la cap este sustinuta de un singur dinte frontal superior.
- deplasarea mandibulei se face dupa o linie curba in plan sagital, din pozitia de IM pana in
pozitia cap la cap, care prezinta insa contacte normale intre dintii frontali. Se impune
depistarea interferentei din zona frontala (interferenta activa) si retusata pe suprafata
palatinala frontala superioara.
mandibulei
cu
devierea
ei
de
la
miscarea sagitala rectilinie si intrerupea
contactului frontal anterior. Interferenta poate
apare si in momentul in care frontalii sunt in
pozitia cap la cap.
Analiza
clinica
a
miscarii
de lateralitate a mandibulei pentru dentat
Din pozitia de RC sau de IM se
ghideaza
mandibula
spre
miscarea
de lateralitate pana cand cuspizii vestibulari ai
dintilor laterali superiori si inferiori de aceeasi
parte (hemiarcada lucratoare sau activa) vin in pozitia cap la
cap. Se remarca doua posibilitati de ghidare dentara:
1. Ghidaj canin sau conducere canina.
Varful caninului inferior aluneca de-a lungul fetei palatinale a caninului superior
de aceiasi parte, determinand mandibula sa se deplaseze lateral si spre inainte pana ce
se realizeaza contact cap la cap intre cei doi canini. Concomitent se realizeaza dezocluzia
dintilor in totalitate pe ambele hemiarcade. Se realizeaza in acest caz o conducere canina cu o
ocluzie de protectie canina. in cazul protectiei canine inafara caninului mai poate sa participe si
un alt dinte frontal.
2. Ghidaj antero-lateral de grup sau conducere de grup.
Are loc la nivel canin, premolari, molari de pe partea activa (lucratoare).
Varful caninului inferior aluneca pe fata orala de ghidaj a caninului superior, concomitent
cuspizii vestibulari ai dintilor laterali inferiori aluneca pe fetele palatinale, interne, ale
cuspizilior vestibulari ai premolarilor si molarilor superiori pana cand pe partea activa dintii se
intalnesc intr-o relatie cap la cap.
Aceste doua ghidaje mentionate se produc pe partea activa (lucratoare), iar pe
partea opusa (inactiva) nelucratoare, se produce dezocluzia imediata a dintilor cuspidati. Situatii
patologice:
- pot interveni interferente active laterale (pe partea lucratoare) sau interferente inactive
laterale (pe partea nelucratoare).
- interferentele inactive laterale sunt cele mai periculoase.
- interferentele active laterale cu cat sunt situate mai distal, cu atat sunt mai
traumatogene pentru ca se afla in apropierea punctului de sprijin al mandibulei si de aplicare
a fortei musculare.
in decurs de 24 de ore numai 18 min. se realizeaza contacte dento-dentare,
majoritatea lor fiind in deglutitie. In cadrul ciclului masticator automatizat au loc: miscari
mandibulare fara contacte dento-dentare, miscari mandibulare automatizate cu contacte dentodentare in deglutitie si numai accidental in masticatie, miscari extreme utilizate in mod
exceptional.
La edentatul total miscarile mandibulare care realizeaza masticatia sunt
preponderent verticale, disparand ghidajul anterior care nu se reface nici prin protezare datorita
instabilitatii protezelor. in acest caz ramane nemodificat determinantul posterior (ATM) si
RC. Determinantul neuro-muscular pastreaza unele reflexe automatizate, dar modificate
prin pierderea receptorilor parodontali si implicit pierderea engramei miscarilor automatizate, si
realizarea de
impulsuri noi cu punct de plecare periostal si mucosal, cu realizarea unei noi engrame
masticatorii instabile.
Anvelopa miscarilor functionale la edentat este mult redusa si sunt influentate de
relatiileintermaxilare.
Criteriile clinice ale ocluziei functionale
Definitie - Ocluzia functionala este realizata de relatia optima existenta intre arcadele
dentare care participa la mentinerea starii de sanatate, stabilitate si confort optim in
functiile sistemului dento-maxilar.
Criteriile ocluziei functionale:
1. in RC si IM stopurile ocluzale trebuie sa fie stabile, multiple si simultane.
2. in cadrul miscarilor limita ale anvelopei functionale, ghidajul ocluzal anterior sa fie
armonizat cu posibilitatile ATM si miscarile functionale ale mandibulei.
3. in miscarea de propulsie a mandibulei sa se realizeze dezocluzia tuturor dintilor cuspidati.
4. in miscarile de lateralitate ale mandibulei sa se realizeze dezocluzia tuturor dintilor
cuspidati.
5. in timpul miscarilor de lateralitate a mandibulei, indiferent de tipul ghidajului sa nu existe
interferente la dintii cuspidati de partea activa sau pasiva.
6. Dimensiunea verticala de repaus trebuie sa fie optima fara contacte interdentare.
7. Realizarea unei masticatii multidirectionale, pe ambele arcade.
8. Miscarea de inchidere si deschidere a cavitatii bucale sa se faca in limite normale,
fiziologice, in acelasi plan sagital.
planului
de
ocluzie
verticala
in
intercuspidare
maxima.
DVIM
(pentru dentat).
- dimensiune verticala de ocluzie. DVO.
- dimensiune verticala de postura. DVRP.
Determinarea clinica a dimensiunii verticale (DV) se face prin:
A. Metode antropometrice
- preluarea valorii DVO sau DVIM din fisa bolnavului completata in perioada dentata intre
punctele subnasale-gnation.
- metoda punctelor tatuate pe fibromucoasa rebordului alveolar. Se tatuiaza inca din perioada
de dentatie un punct situat intre radacinile incisivului lateral si canin atat la maxilar cat si la
mandibula. Se masoara distanta dintre aceste doua puncte in DVO si se noteaza in fisa
pacientului (tehnica Silverman).
- masurarea etajului inferior pe radiografii cefalometrice practicate anterior (subnasale- gnation) in IM si determinarea DVO.Teleradiografiile reprezinta documente preextractionale
pentru evaluarea etajului inferior in relatie de repaus mandibular care are urmatoarele
caracteristici: pentru anomaliile de clasa a I-a distanta nasion-spina nasala
anterioara reprezinta 45%, iar distanta spina nasala anterioara-menton 55%; pentru anomaliile
de clasa a Ii-a, retrognatie mandibulara, raportul este 48% / 52%; pentru anomaliile de clasa
a IlI-a, prognatie mandibulara, raportul este 42% / 58%.
- utilizarea de fotografii de fata din perioada dentata, pe care se
masoara I distantainterpupilara si I1 distanta ofrion-gnation. Se raporteaza aceleasi puncte
masurate pe pacient, ireprezentand distanta interpupilara, aflam i dupa formula I / I egal
cu i / i .( metodaWright):
distanta interpupil. Foto
foto
sau:
dist. interpupil. foto
reala
ofrion-gnation
interpupil.
liber
clinic
reperele
RC:
reper
ATM,
repere
musculare,
repere
mijlocul
crestei
edentate
in zonele laterale si anterior
de papila
bunoida
in
regiuneafrontala, cu o grosime de
5 mm in zona frontala si 8 mm in
zona primilor molari, ca in
zona distala grosimea sa se
reduca la 6 mm., cu o inaltime de
10 mm a
Axele
fundamentale de
referinta si
pozitiavalului de
ocluzie
valului de ocluzie in zona frontala si care se reduce la 6-8 mm din
inaltime in zona posterioara. Limita distala a valului de ocluzie este la
16 mm de tuberozitatile maxilare. In zona laterala valul de ocluzie
maxilar se reduce progresiv de la valoarea inaltimii de 10 mm la 68 mm spre distal pentru a fi in armonie cu planul Camper.
Modelul mandibular
prezinta axa
fundamentala
sagitala prelungita
pe
soclul i retromolara perpendiculara pe axa sagitala. Este o linie
virtuala eriori
ai
tuberculilor
piriformi.
Contine
de
asemenea linia ghid i zona de reflexie a mucoasei pasivmobile, linia crestelor >clul modelului. Distanta de la planul
ocluzal al valului de ocluzie sei pasiv-mobile este de aproximativ
18mm, iar intre planul de
1axa
fundamentala
sagitala;
2axa
fundamentala retro molara
ocluzie si linia ghid de 28 mm. in zona frontala suprafata ocluzala a valului se afla situata cu
2 mm sub marginea libera a buzei inferioare, iar posterior suprafata ocluzala a valului se afla
la unirea treimii superioare cu 2/3 inferioare a zonei tuberculului piriform. Limita distala este
la 15 mm anterior de tuberculul piriform.
Baza sablonului pentru maxilar sau mandibula trebuie:
- sa fie confectionata din materialul pe care l-am indicat: acrilat sau placa de baza numai
pentru maxilar.
- sa fie nedeformabila si rigida.
controleaza
mentinerea
si
stabilitatea
Determinarea
curburii
vestibulare
sablonului superior
Dupa
aplicarea
sablonului
in
cavitatea
orala
se
examineaza conturul cel mai armonios al buzei superioare, plenitudinea
obrajilor si se verifica pronuntia fonemelor labio-dentare. Se examineaza
prin inspectie din fata si profil.
Daca buza superioara este supraevaluata si proeminenta, se
reduce dintr-o baza de sablon groasa ce intra in fundul de sac, se radiaza din
valul de ceara pana ce se stabileste conturul cel mai armonios al
buzei superioare. Fonemele labio-dentare F' si V' pun in evidenta
raportul corect intre buza inferioara si marginea inferioara a valului de
ocluzie.
Verificarea
contactelor
premature
si
a derapajului.
Se introduce intai sablonul inferior si
apoi sablonul superior in cavitatea orala si pacientul
inchide gura. Daca exista contacte intre bazele
sabloanelor
in zona distala, cu ajutorul hartiei de articulatie se
Verificarea
contactelor
premature si a derapajului
inregistreaza si se indeparteaza cu freza din grosimea bazei superioare. Numai daca
contactulprematur persista in acest loc si grosimea bazei superioare nu permite, dupa
inregistrarea cu hartia de articulatie se indeparteaza din baza sablonului inferior.
Daca la contactul cu valurile de ocluzie superior si inferior exista o miscare de alunecare
intresuprafetele ocluzale datorita unei neconcordante intre cele doua suprafete, aceasta
deplasare poarta denumirea de derapaj. Derapajul poate fi:
- derapaj simetric posterior sau anterior daca exista contacte simetrice premature opuse
directiei de derapare.
- derapaj asimetric datorita contactului prematur pe o hemiarcada si se produce deplasarea fata
de linia mediana.
Tratamentul consta in incalzirea valului de ocluzie la nivelul contactului prematur, se
reintroduc sabloanele in cavitatea orala si se cauta pozitia cea mai retrasa a mandibulei
prinmijloacele clasice.
Atrofia marcanta a crestelor alveolare maxilare si mandibulare duce la
modificarea spatiala a rapoartelor mandibulo-craniene in cele trei planuri de referinta. Din
aceasta cauza valurile de ocluzie nu se mai pot intalni in regiunea frontala, dar este
obligatoriu raportul si contactul lor in zonele laterale dreapta si stanga.
Determinarea RC
cavitatea glenoida. Este o manevra nerepetabila, folosita ca mijloc de control final si cere
o experienta clinica din partea medicului.
Flexarea fortata a capului cu compresiunea partilor moi prevertebrale
asupra mandibulei, o conduce in RC. Hiperextensia fortata a capului suprima actiunea
muschilor pterigoidieni externi, iar gravitatia actioneaza in sensul de retruzie mandibulara.
Manevra maseterina Gysi. Se compreseaza bilateral muschii maseteri in
timpul inchiderii cavitatii orale pentru obtinerea RC. Se cauta realizarea unei contractii
musculare echilibrate.
Manevra temporala Green. Pentru obtinerea unei contractii musculare simetrice,
se realizeaza compresiunea fascicolului posterior al muschiului temporal, palpand in paralel
si condilii mandibulari. Fibrele musculare orizontale se contracta cand mandibula ajunge
la sfarsitul miscarii de ridicare si retrudare.
Stimularea reflexului de ocluzie molar. Cu pulpele degetelor pe bordurile de ocluzie
in dreptul molarilor superiori, bolnavul inchide cavitatea orala si este dirijat sa stranga in
locul unde percepe
contactul digital, degetele operatorului stimuland prin miscarea lor vechile reflexe parodontomusculare de pozitionare centrica.
Oboseala
muschilor
pterigoidieni
externi. O
propulsie
extrema
a
mandibulei mentinuta timp de 45-60 sec, oboseste acesti muschi, provoaca relaxarea lor si
reintoarcerea mandibulei in RC.
Memoria tisulara este data de atingerea cu un instrument bont valul palatin sau lueta
pana la aparitia reflexului de voma. La inchiderea cavitatii orale pacientul va indrepta
varful limbii catre zona atinsa, iar mandibula se va pozitiona spre RC.
Memoria ocluzala molara se conditioneaza prin plasarea a cate un molar bilateral pe un
val de ocluzie, avant valul de ceara ramolita ca antagonist.
Tehnica Dawson. Pacientul este asezat culcat cu capul in usoara extensie,
barbia indreptata in sus si gatul intins, capul fiind tinut de operator intre antebratul stang si
cutia lui toracica. Medicul asezat in pozitie postero-laterala fata de pacient prinde marginea
bazilara a mandibulei cu ambele maini si dirijeaza mandibula in sus si inapoi cu miscari de
inchidere si deschidere foarte reduse, pana ce obtine lipsa de rezistenta din partea pacientului.
Din acest moment se realizeaza conducerea mandibulei inapoi si superior, determinand
mandibula sa basculeze in jurul insertiei ligamentare, determinand coborarea condililor in
cavitatea glenoida.
Verificarea reperelor pentru obtinerea RC:
Reper ATM. Condilii plasati centric in cavitatea glenoida se palpeaza la 13 mm
de marginea tragusului pe linia tragus-unghiul extern al ochiului.
Reper muscular. Contractiile musculare sa fie simultane si echilibrate. Ele se pun
in evidenta palpatoriu.
Repere antropometrice. Etajul inferior egal sau mai mic decat etajul mijlociu,
linia mediana mandibulara sa corespunda cu planul medio-sagital, distanta gonion-nasion de
partea dreapta sa fie egala cu cea de partea stanga si cu simetrie dimensionala.
punct
de
sprijin