Professional Documents
Culture Documents
LEMBAR PENGESAHAN
CASE REPORT SESSION
*Kepanitraan Klinik Senior/ 05-2014 **Pembimbing
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa
karena berkat rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan Casse Report
Session yang
Klinik Senior di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Raden Mattaher Jambi
dengan judul Kehamilan Ektopik Terganggu.
Terima kasih banyak penulis ucapkan kepada dr.Panggayuh Wilutomo,
Sp.OG yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk membimbing
penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Obstetri dan
Ginekologi RSUD Raden Mattaher Penulis juga menyadari bahwa Clinical
Report Session ini masih banyak kekurangan dan belum sempurna. Oleh karena
itu, penulis sangat mengharapkan sumbangan kritik dan saran terhadap referat ini
agar nantinya dapat menjadi lebih baik. Semoga referat berjudul Kehamilan
Ektopik Terganggu ini dapat berguna dan bermanfaat bagi kita semua serta dapat
menambah wawasan.
Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.............................................................................. ii
KATA PENGANTAR....................................................................................... iii
DAFTAR ISI..................................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
BAB II STATUS PASIEN................................................................................. 2
BAB III TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 10
3.1 Definisi ................................................................................................... 10
3.2 Epidemiologi............................................................................................ 10
3.3 Klasifikasi................................................................................................ 10
3.4 Etiologi..................................................................................................... 14
3.5 Patofisiologi............................................................................................. 15
3.6 Manifestasi Klinis.................................................................................... 18
3.7 Diagnosis................................................................................................. 20
3.8 Diagnosis Banding................................................................................... 24
3.9 Penatalaksanaan....................................................................................... 24
3.10 Prognosis................................................................................................ 27
BAB IV ANALISIS KASUS............................................................................ 27
BAB V KESIMPULAN.................................................................................... 31
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 32
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ektopik merupakan kehamilan di tempat yang luar biasa,
dapat terjadi diluar rahim misalnya dalam tuba, ovarium, atau rongga perut, tetapi
dapat juga terjadi di dalam rahim yaitu cervix, pars interstitialis tubae atau dalam
tanduk rudimenter Rahim. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi di dalam tuba.1
Kehamilan ektopik merupakan penyebab 10% morbiditas dan mortalitas
pada ibu meningkat. Insidennya meningkat dalam 20 tahun terakhir. Di New
york dalam 4 tahun terdapat 2.38% kehamilan dengan ektopik, 2.07 di California,
dan 2.43% di Linois, resiko meningkat pada wanita kulit hitam dibandingkan
dengan wanita kulit putih. KE berulang pada 25% pasien. Hanya 50% yang dapat
hamil normal lagi.2
Sebagian besar kehamilan ektopik penyebabnya tidak diketahui, terdapat
berbagai
faktor
yang
mempengerahi
yaitu
lumen
tuba
yang
sempit,
BAB II
STATUS PASIEN
2.1 Identitas Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 241 tahun
Suku / Bangsa
: Melayu/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
Alamat
MRS
Nama Suami
: Tn. IJ
Umur
: 30 tahun
Suku / Bangsa
: Melayu/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Supir
Alamat
Datang ke ruang VK bagian Obsgyn RSUD Raden Mattaher via IGD, Hari
Selasa, Tanggal 29 April 2014 pukul 20.50 WIB.
2.2 Anamnesis
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak + 2 hari yang lalu.
1 hari sebelum
Haid
Menarche
: Umur 13 tahun
HPHT
: 10-03-2014
Haid
: Teratur
Lama haid
: 8 Hari
Siklus
: 28 hari
Dismenorrhea
: Iya
Warna
: Merah tua,bergumpal
Bau Haid
: anyir
Flour Albous
:-
Kapan
:-
Lama
:-
Warna
:-
Banyak
:-
Riwayat Perkawinan
usia 20 tahun
P1
: ini
Riwayat Kontrasepsi
: tidak ada
Riwayat Kesehatan
1
Penyakit Keturunan
: tidak ada
: tidak ada
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos Mentis
Vital Sign
TD
: 130/90 mmHg
HR
: 78 x/menit
RR
: 20 x/menit
Temp : 36,5 C
Berat badan
: 56 kg
Tinggi badan
: 158 cm
Rambut
Wajah
Mata
THT
Mulut
Leher
Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
linea (-)
Palpasi
: Supel, hepar dan lien tidak teraba, massa (-), nyeri tekan
(+)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
Ekstremitas
4
: Simetris (+), akral dingin (-/-), edema (-/-), CRT < 2 detik
Pemeriksaan Ginekologi
a. Pemeriksaan luar : abdomen tegang, simetris, Tinggi Fundus Uteri tidak
teraba. Labia mayora minora simetris, pembengkakan kelenjar bartolini
(-), perdarahan 0,5 cc (+), Nyeri tekan pada perut bagian bawah (+),
nyeri lepas (+)
b. Pemeriksaan inspekulo : portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+)
darah tak aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-), infiltrasi (-)
c. Pemeriksaan bimanual:
Vulva/Vagina: oedem (-), mukosa vagina licin
serviks: portio lunak, OUE tertutup, nyeri tekan portio (+), nyeri
goyang portio (+).
Adnexa/parametrium: kanan-kiri tegang
Cavum Douglas: tidak menonjol.
2.5
Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (29 04 2014)
Hb
: 10,6 g/dl
Ht
: 31,1 L %
Eritrosit
: 3,48. 106/mm3
Leukosit
: 6,4.103/mm3
Trombosit
: 252.103/mm3
Golongan Darah: B
Kimia darah (29 04 2014)
GDS
: 105 mg/dl
10
Hasil :
-
Saran : Laparotomi
11
2.8 Follow up
Tabel 2.1 Follow up pasien
Tanggal
30/04/14
Jam
12.30
Follow up
Pasien diantar ke OKE
Ket.
WIB
(OKE)
(30-042014)
12.30
WIB
12
06.00
WIB
02-052014
06.00
WIB
13
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 DEFINISI
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur
yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. 1
Tempat kehamilan normal ialah di dalam cavum uteri. Kehamilan ektopik dapat
terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut tetapi dapat
juga terjadi di dalam serviks, pars interstitialis tuba, atau dalam tanduk rudimenter
Rahim. Lebih dari 95 % kehamilan ektopik berada di saluran telur (Tuba
fallopii).1,3
3.2 EPIDEMIOLOGI
Kehamilan ektopik ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari
90% kasus implantasi terjadi di tuba fallopii (kehamilan tuba). 3 D Indonesia,
kejadiannya sekitar 5-6 dari 1.000 kehamilan.1 Risiko kematian akibat kehamilan
ekstra uterin lebih besar daripada angka kelahiran per vaginam atau induksi
aborsi. Insidensi kehamilan ektopik pada wanita bukan berkulit putih lebih tinggi
dibandingkan wanita berkulit putih.3
3.3 KLASIFIKASI
Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba fallopii (paling sering,
90-95% dengan 70-80% diampula). Sangat jarang terjadi d iovarium, cavum
14
15
16
Kehamilan intraligamenter
Kehamilan ini jumlahnya sangat sedikit. Kehamilan intraligamenter
berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang
terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya
melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat
hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses
kehamilan ini serupa dengan kehamilan abdominal sekunder karena keduanya
berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. 1
17
Kehamilan heterotopik
Merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada di kavum uteri
sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadian sekitar 15.000 40.000 kehamilan. 1
Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :
18
Faktor tuba yang lain adalah adanya kelainan endometriosis tuba atau
divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital.
Adanya tumor di sekitar saluran tuba, misalnya mioma uteri atau
tumor ovarium yang menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba
2. Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka
zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba,
kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.
3. Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang
kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang
lebih panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik
lebih besar.
4. Faktor hormonal
Pada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesterone dapat
mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan
dapat mengakibatkan terjadinya kehamilan ektopik.
5. Faktor lain
Termasuk di sini antara lain adalah pemakaian IUD dimana proses
peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping
dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur
penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering
dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.
Faktor resiko lain yang meningkatkan kejadian kehamilan ektopik
meliputi : banyaknya pasangan seksual, terminasi kehamilan sebelumnya,
keguguran, seksio sesarea, wanita yang subfertil, reproduksi buatan seperti
fertilisasi in vitro, kehamilan heterotopik dan riwayat kehamilan ektopik. 6
3.5 PATOLOGI
Proses implantasi zigot pada dinding tuba pada dasarnya sama
dengan implantasi zigot di dalam kavum uteri. Nidasi zigot pada dinding
tuba dapat terjadi secara :3-4
19
selaput tuba atau intercolumner ialah antara lipatan selaput lendir. Setelah
telur menembus epitel, maka pada implantasi intercolumner telur masuk
ke dalam lapisan otot tuba karena tidak ada desidua: pada implantasi
columner telur terletak didalam lipatan selaput lendir. Walaupun
kehamilan terjadi diluar rahim, rahim membesar juga karena hypertropi
dari otot-ototnya disebabkan pengaruh hormon-hormon yang dihasilkan
trofoblas : begitu pula endometriumnya berubah menjadi desidua vera.3,5
Menurut Arias Stella perubahan histologis pada endometrium
cukup khas untuk membantu diagnosis. Setelah janin mati, desidua ini
mengalami degenerasi dan dikeluarkan sepotong demi sepotong, tapi
kadang-kadang lahir secara keseluruhan hingga merupakan cetakan dari
cavum uteri. Pelepasan desidua ini disertai dengan perdarahan dan
kejadian ini menerangkan gejala perdarahan pervaginam pada kehamilan
ektopik terganggu. Sebagian besar kehamilan tuba mengalami gangguan
pada umur kehamilan 6-10 minggu.
Adapun kehamilan tuba dapat mengalami beberapa perubahan
sebagai berikut :1,3,4
- Hasil konsepsi mati dini dan direabsorpsi
Pada implantasi kolumner, zigot cepat mati karena kurangnya
vaskularisasi dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan
ini, penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya terlambat untuk
-
beberapa hari.
Abortus ke dalam lumen tuba (abortus tubaria)
20
haematosalpinx.3-4
Ruptur dinding tuba
21
22
saat defekasi.
Vaginal bleeding, perdarahan pervaginam merupakan tanda penting
pada kehamilan ektopik. Hal ini menandakan adanya kematian janin.
Perdarahan ini berasal dari cavum uteri karena adanya pelepasan
desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak
dan berwarna coklat tua. Perdarahan berarti gangguan pembentukan
Human Chorionic Gonadotropin, jika plasenta mati, desidua dapat
dikeluarkan seluruhnya.
Pemeriksaan vagina: Nyeri goyang pada pergerakan serviks atau
slinger pijn. Pada pemeriksaan bimanual didapatkan massa pada cul
24
3.7 Diagnosis
Jika perempuan dalam masa reproduksi datang dengan nyeri perut
bagian bawah atau kelainan haid, maka kemungkinan kehamilan ektopik
harus dipikirkan. Yang harus kita lakukan adalah :3-6, 8-9
- Anamnesis
Biasanya ibu mengeluh terlambat haid (amenorrhea) dan kadangkadang terdapat gejala subjektif kehamilan. Kadang didapat nyeri
perut bagian bawah, nyeri bahu dan tenesmus, perdarahan biasanya
-
pada kavum douglas menonjol dan nyeri karena terisi oleh darah.
Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan dengan pemeriksaan hemoglobin dan jumlah sel darah
merah berguna menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu,
terutama bila terdapat tanda-tanda perdarahan intraabdominal.
Pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dilakukan secara serial
dengan jarak satu jam selama 3 kali berturut-turut. Bila ada penurunan
Hb dan Ht dapat mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu.
Perlu diingat bahwa penurunan HB baru terlihat setelah 24 jam.
Penghitungan leukosit berturut-turut menunjukkan adana perdarahan
bila leukosit meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik
dengan infeksi pelvic dapat diperhatikan jumlah leukosit yang
melebihi 20.000. Tes urine -HCG (+), tapi bisa juga (-). Tes
25
USG
dapat
dilakukan
perabdominam
atau
Kuldosentesis
Merupakan suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah
terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini sangat berguna untuk
membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis
yaitu :
-
Bila
pada
pengisapan
ditemukan
darah,
maka
isinya
27
withdrawl bleeding.5
Infeksi pelvik
28
3.9 Penatalaksanaan
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.
Dalam
tindakan
demikian
beberapa
hal
perlu
diperhatikan
dan
pertimbangan
ini
menentukan
apakah
perlu
dilakukan
29
30
Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa
kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang
diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG
diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat
dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila
kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar
hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan
MTX 50 mg/m2 kedua. 11
Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini
sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan
multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1
mg/kgBB. 11
Yang perlu diperhatikan dalam pemberian MTX yaitu:11
a. Hindari hubungan seks vagina sampai HCG tidak terdeteksi
b. Hindari kehamilan selama tiga bulan karena risiko teoritis teratogenicity
dengan methotrexate
c. Hindari pemeriksaan panggul selama pengawasan terapi methotrexate
karena risiko ruptur tuba
d. menghindari paparan sinar matahari untuk membatasi risiko dermatitis
methotrexate
e. Hindari makanan dan vitamin yang mengandung asam folat
f. Hindari obat anti-inflamasi nonsteroid, interaksi dengan methotrexate
dapat menyebabkan penekanan sumsum tulang, anemia aplastik, atau
toksisitas gastrointestinal. Parasetamol dengan atau tanpa kodein
dianjurkan untuk menghilangkan rasa sakit.
3.10 Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan
diagnosis dini dan persedian darah yang cukup. Akan tetapi jika pertolongan
terlambat, angka kematian dapat tinggi.1
Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat
bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan
31
ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang
dilaporkan antara 0%-14.6%. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup,
sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis.3-6
BAB IV
ANALISIS KASUS
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?
Berdasarkan anamnesis terhadap Ny.S, 21 tahun, pasien mengeluhkan
nyeri pada perut bagian bawah disertai dengan perdarahan yang berwarna merah
segar sejak 25 hari yang lalu. Setelah itu pasien mengeluh keluar flek-flek coklat
kehitaman keluar dari jalan lahir dalam jumlah sedikit. Pasien mengaku terlambat
haid sejak 12 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 8 hari
yang lalu, beberapa diagnosis dengan keluhan hamil muda dengan nyeri perut
bagian bawah disertai dengan perdarahan dapat disebabkan oleh berbagai macam
penyakit, seperti kehamilan ektopik terganggu, abortus immines/abortus
incomplet, penyakit radang panggul, torsi kista ovarii, dan appendisitis. Akan
tetapi, adanya gejala dan tanda kehamilan serta adanya perdarahan pervaginam
yang juga dikeluhkan penderita dapat menyingkirkan kemungkinan torsi kista
ovarii.
Berdasarkan
dalam keadaan hamil. Gravindex test positif, abdomen tegang, simetris, Tinggi
32
Fundus Uteri tidak teraba, perdarahan 0,5 cc (+), Nyeri tekan pada perut
bagian bawah (+), nyeri lepas (+).
Pemeriksaan inspekulo : portio livide, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+)
darah tak
aktif, erosi (-), laserasi (-), polip (-), infiltrasi (-). Pemeriksaan
bimanual: serviks: portio lunak, OUE tertutup, nyeri tekan portio (+), nyeri
goyang portio (+). Diagnosis banding seperti abortus immines dan abortus
incomplit dapat disingkirkan karena pada abortus perdarahan yang terjadi
berwarna lebih kemerahan (segar), rasa nyeri yang sering berlokasi di daerah
median, serta pada abortus tidak dapat diraba tahanan di samping atau di belakang
uterus, serta tidak terdapat nyeri goyang serviks. Selain itu, diagnosis kehamilan
disertai apendisitis akut juga dapat disingkirkan karena pada apendisitis tidak
ditemukan nyeri pada gerakan servik uteri seperti yang ditemukan pada penderita.
Nyeri perut bagian bawah pada apendisitis terletak pada titik Mc Burney. Jadi,
dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, kemungkinan diagnosis penderita adalah
kehamilan ektopik terganggu.
Untuk membantu penegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu,
maka dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan
laboratorium berupa gravindex test positif, pemeriksaan Hb serial, kuldosintesis
dan USG. Penurunan Hb secara bermakna dapat mengindikasikan bahwa
kemungkinan adanya perdarahan yang masih berlangsung (ongoing bleeding).
USG diperlukan untuk mengetahui letak kehamilan ektopik. Pada kasus ini hasil
pemeriksaan Hb serial menunjukkan adanya penurunan Hb tetapi belum cukup
bermakna. Hasil pemeriksaan USG menunjukkan adanya kehamilan ektopik yang
berlokasi di tuba fallopii pars ampularis. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
USG yang telah dilakukan, cukup mendukung ditegakkannya diagnosis KET pada
pasien ini.
Dalam menangani kasus kehamilan ektopik, beberapa hal harus
diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu: kondisi penderita, keinginan penderita
akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik, dan kondisi anatomik organ
pelvis. Selanjutnya terapi yang dilakukan pada kasus ini adalah tindakan operatif
salpingektomi. Setelah tindakan operatif diberikan antibiotika Cefotaxim 2x1
33
34
BAB V
KESIMPULAN
1. Diagnosis pada kasus ini sudah tepat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan penunjang yaitu adanya tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu.
2. Penyebab kehamilan ektopik pada pasien ini tidak diketahui.
3. Penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat yaitu dengan resusitasi cairan
tubuh dengan IVFD RL dan melakukan laparotomi dan dari hasil laparotomi
didapatkan ruptur tuba pars ampularis dekstra.
4. Angka rekurensi untuk terjadinya kehamilan ektopik pada wanita ini yaitu
sebesar 0-14,6%.
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi keempat. Cetakan ketiga. Jakarta: PT
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.
2. Stulberg DB, Cain RL, Dahlquist I, Lauderdale DS. Ectopic pregnancy rates
in the Medicaid population. American Journal of Obstetrics & Gynecology
2013, 208:274.e1-7.
3. Chunningham FG, Gent NF, Leveno KJ, Gilstrap L, Hauth JC, Wenstrom KD.
Williams Obstetrics, Vol 1 Edisi 21. McGraw-Hill: EGC, 2006
4. Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED).
Edisi kelima. Jakarta: JNPK-KR; 2008.
5. Robbins S, Cotran R, Kumar V. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi ketujuh.
Jakarta: EGC; 2007.
6. Sepilian VP. Ectopic Pregnancy. 2014 Maret (diakses 20 Aprl 2014). Diunduh
dari: URL: http://www.emedicine.medscape.com/article/204923-overview
7. Anwar s, uppal t. recurrent viable ectopic pregnancy in the salpingectomy
stump.
2010
agustus
(diakses
april
2014).
diunduh
dari:
url:
http://www.minnisjournals.com.au
36
37