PSICOPATOLOGA

Tema 8: Trastornos disociativos

1. DELIMITACIONES CONCEPTUALES.
1.1. Concepto de disociacin.

Disociacin: podra definirse como una "separacin estructurada de los

procesos mentales (pensamientos, emociones, conacin, memoria e identidad)
que normalmente estn integrados".
Orgenes del concepto de disociacin: se encuentran en la "primera
psiquiatra dinmica" (1775-1900), aunque, sus antecedentes ms lejanos se
encuentran en el mesmerismo, el magnetismo animal o en la hipnosis.
Fue descrito por primera vez por Pierre Janet, que identificaba las estructuras
mentales del sistema mental como "automatismos psicolgicos".
Cada automatismo representaba un acto complejo, que iba precedido por
una idea, se acompaaba de una emocin y se ajustaba a las circunstancias
externas (ambientales) o internas (intrapsquicas). Es decir, cada
automatismo una cognicin, emocin y motivacin con accin, reflejando la
triloga completa de la mente.
El repertorio de automatismos psicolgicos elementales de una persona,
est unido en un nico y unificado flujo de conciencia, accesible a la
consciencia fenomnica introspectiva y al control voluntario. Sin embargo,
bajo ciertas circunstancias, podra ocurrir que uno o ms automatismos se
dividieran del resto, funcionando fuera de la consciencia e
independientemente del control voluntario desagregation" (disociacin).
Con la desagregacin Janet se refera a la ruptura de la vida mental, que
normalmente se halla integrada, y falta de integracin entre diversas partes
de la personalidad.

Este concepto es distinto del de "represin", mantenido por Freud:

a) Los automatismos de Janet son "ideas fijadas" que posean algn grado de
autonoma con respecto a su desarrollo y efectos en la accin, en la
experiencia y en el pensamiento.
b) Son "subconscientes" (fuera de la consciencia que poda volverse consciente
ocasionalmente) como opuestos a "inconscientes".
c) Consideraba la represin como uno ms de los mecanismos posibles de
disociacin.

En la prctica clnica triunf la segunda psiquiatra dinmica, con su

nfasis en el sexo, la agresin, los sueos y la represin.
La disociacin se considera, desde el primer momento, como uno de los
mecanismos de la histeria, y por ello, el concepto de disociacin va
inextricablemente unido al de histeria. De hecho, los trastornos disociativos
recogidos en los actuales sistemas de clasificacin constituyen una parte de los
que clsicamente se denominaban histeria.

Mercedes VCH.

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1.2. El concepto de histeria.

El concepto de histeria ha sido un concepto cambiante.

Kihlstrom: seala que se puede hablar entre otras de la histeria de Janet
(que los psicoanalistas posteriores denominaran histeria de conversin).
Breuer y Freud: cualquier enfermedad mental funcional.
Histeria del Sndrome de Briquet: quejas somticas recurrentes y
mltiples con curso crnico).
Personalidad histrica (DSM-III-R): personalidad histrinica y utilizada
como etiqueta sexista.

Una de las definiciones de histeria que se han ofrecido en el presente siglo se

recoge en el memorndum del Medical Research Council, publicado con el fin
de ayudar a la evaluacin de las neurosis de guerra: La histeria es una
condicin en la que los sntomas mentales y fsicos, que no son de origen
orgnico, se producen y se mantienen por motivos nunca totalmente
conscientes, dirigidos a alguna ganancia real o imaginaria que se deriva de
tales sntomas. Actualmente se intenta evitar la nocin de propsito
inconsciente, ya que no puede medirse objetivamente y no cumple los
requisitos de un sistema descriptivo aterico.
Tambin es importante tener en cuenta el efecto de los sntomas histricos
sobre la conducta y relaciones sociales. El estado de nimo se describa
clsicamente como belle indifference. Esta actitud no se recoge actualmente
como criterio de diagnstico.
Slater sugiri que el diagnstico de histeria se abandonara y solo se usara la
palabra como adjetivo para describir ciertos tipos de sntomas y de
personalidad.
La histeria existe, pero es mucho menos comn de lo que se piensa
previamente. La confusin es mayor cuando los sntomas histricos se
encuentran en conjuncin con otra condicin fsica. Un ejemplo es la histeroepilepsia.
Es extremadamente difcil distinguirla de la verdadera epilepsia, y su curso no
muestra los mismos cambios diagnsticos que otras conversiones de reacciones
disociativas. Sin embargo, es extremadamente difcil estar seguros de que los
sntomas no son secundarios a un trastorno epilptico verdadero subyacente,
sobre todo en los casos en que persisten los sntomas aparentemente
histricos.
Conclusin: los sntomas histricos son muy comunes pero el diagnstico
primario de histeria no.

2. LOS TRASTORNOS DISOCIATIVOS.

Los trastornos disociativos son una mezcla de condiciones, muchas de las

cuales son bastantes infrecuentes, e incluso se podra decir que se mantienen
juntas slo por unos pocos puntos comunes:

Mercedes VCH.

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1. En todos ellos la integracin normal de la emocin, la sensacin, el
movimiento y/o el pensamiento est deteriorada. Sin embargo, esto no
supone una desintegracin de estas funciones, como en la esquizofrenia.
2. Ausencia de cualquier trastorno fsico que pudiera explicar los sntomas,
a pesar de que muchas veces los trastornos disociativos son crudas
imitaciones de trastornos orgnicos bien conocidos.
3. Las descripciones de todos estos trastornos suelen venir acompaadas de
afirmaciones adicionales que se refieren a la presencia comn de estresores
psicolgicos traumticos, inmediatamente precedentes al comienzo del
trastorno. Esta presencia general de estresores, ya sean agudos o crnicos,
ha hecho que a veces se considera a estos trastornos como modalidades del
trastorno por estrs postraumtico.
2.1. Clasificaciones de los trastornos disociativos.

Segn el DSM-IV, la sintomatologa esencial de los trastornos disociativos

consiste:
En una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la
identidad, la memoria y la percepcin del entorno.
Esta alteracin puede ser repentina o gradual, transitoria o crnica.

La localizacin del trastorno de conversin ha ido variando a lo largo de las

distintas versiones del DSM.
DSM-I y DSM-II: estaban situados junto con los trastornos disociativos,
bajo la etiqueta de histeria de conversin y neurosis histrica,
respectivamente.
DSM-III y DSM-IV: lo sitan en la categora de trastornos somatoformes.
Muchos son los autores que opinan que esta reclasificacin es un error, y
que este trastorno tiene ms aspectos en comn con los trastornos
disociativos.

Adems de las clasificaciones oficiales, existen muchos intentos particulares

por poner en orden en esta categora diagnstica.
Clasificacin de Tyrer:
a) Disociacin de la personalidad: se incluye la personalidad mltiple.
b) Disociaciones de conductas complejas: se incluyen la clsica fuga y los
estados de trance.
c) Disociacin de movimientos o sensaciones: se incluye la histeria de
conversin.
d) Disociacin de la funcin cognitiva: se incluye la amnesia psicgena.
e) Disociacin de la percepcin: se incluye la despersonalizacin.
f) Otros tipos de disociacin: donde se incluyen el trance y los estados de
posesin, los estados disociativos de corta duracin en adolescentes y
jvenes adultos y la pseudodemencia histrica o sndrome de Ganser.

Mercedes VCH.

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Clasificacin de Kihlstrom:
a) Anestesia disociativa: incluira ceguera psicgena, sordera psicgena,
analgesia psicgena y otros trastornos funcionales de la sensacin y
percepcin.
b) Parlisis disociativa: incluira afona psicgena y otros trastornos
funcionales de la funcin motora.
c) Amnesia disociativa: incluira amnesia psicgena, fuga psicgena,
personalidad mltiple, despersonalizacin y disociacin, y otros
trastornos funcionales de la memoria y la consciencia.

Clasificacin de los trastornos disociativos segn el DSM-IV-TR:

a)
b)
c)
d)
e)

Amnesia disociativa.
Fuga disociativa.
Trastorno disociativo de identidad.
Trastorno por despersonalizacin.
Trastornos disociativos no especificados.

1. Amnesia disociativa (psicgena).

La amnesia psicgena es un componente comn en los trastornos disociativos.

Sin embargo, hay casos en los que esta amnesia es la caracterstica
predominante y, por tanto, constituye el diagnstico principal.
El diagnstico de amnesia disociativa se aplica cuando existe una prdida de
memoria personal que no puede explicarse en base al olvido normal ni es
debida a enfermedad o dao cerebral.
Se trata de una amnesia tpicamente retrgrada que afecta a veces a algn
acontecimiento traumtico, mientras que otras veces puede cubrir un perodo
de tiempo ms amplio.
Criterios diagnsticos de amnesia disociativa segn el DSM-IV-TR.
A. Alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de
incapacidad para recordar informacin personal importante,
generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante,
que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.
B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad
disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs
postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de
somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o
neurolgica (p. ej., trastorno amnsico por traumatismo craneal).
C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Mercedes VCH.

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Ocupa la primera posicin en la clasificacin de los trastornos disociativos.

Janet propone cuatro categoras para describir las distintas formas en que
puede manifestarse esta anomala:
1. Amnesia localizada: es el tipo ms comn. Fallo en recordar hechos que
ocurrieron durante un periodo especfico de tiempo (primeras horas
siguientes al trauma). Corriente entre supervivientes de catstrofes
naturales o de delitos violentos.
2. Amnesia selectiva: similar a la anterior pero hay un recuerdo parcial de los
hechos que ocurrieron en ese periodo.
3. Amnesia generalizada: prdida completa de memoria del pasado del
paciente. Suele estar presente en la personalidad mltiple.
4. Amnesia continua: se extiende desde un punto concreto del pasado, hasta
el presente incluyndolo. Es el nico caso en el que existe amnesia
antergrada de carcter psicgeno (en todos los dems la amnesia es
retrgrada).

Nemiah, distingue tres tipos de amnesia psicgena:

1. Localizada: afecta a un periodo de tiempo variable (desde horas a semanas).
2. Sistematizada: afecta solo a acontecimientos especficos y al material
relacionado con ellos.
3. Generalizada: implica una prdida transitoria de memoria de la vida
completa del individuo.

La amnesia se puede considerar como reacciones, infrecuentes pero

distintivas, a estresores graves, como violaciones, accidentes catastrficos, etc.
Es decir, la amnesia psicgena puede ser un sntoma del trastorno por estrs
postraumtico, diagnosticado en el DSM-IV dentro de los trastornos por
ansiedad, y de hecho este sistema de clasificacin lo reconoce como posible
sintomatologa asociada.
Este trastorno tiene incidencia mayor en tiempos de guerra o despus de
desastres naturales.
Aunque por definicin la amnesia psicgena no puede estar causada por dao
o enfermedad cerebral, nos podemos encontrar en casos en que la amnesia
funcional se asocia a dao cerebral.
Hay una serie de signos que pueden ayudar a diferenciar la amnesia orgnica
de la psicgena:
Prdida de identidad personal, poco frecuente en las orgnicas a excepcin
de las demencias avanzadas.
Afectacin del aprendizaje de material nuevo, poco frecuente en las
psicgenas.
La informacin olvidada puede ser recordada, en el caso de las
psicgenas, mediante barbitricos o hipnosis.

Otro de los problemas de la amnesia psicgena es distinguirla de la simulada,

y quiz la nica ayuda posible para hacerlo resida en el concepto de motivacin

Mercedes VCH.

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inconsciente. Pero incluso cuando se elige el diagnstico de amnesia psicgena,
nunca se elimina la posibilidad de que el individuo est fingiendo.
2. Fuga disociativa (psicgena).

Se caracteriza por un estrechamiento de la conciencia, con amnesia

posterior para lo ocurrido.
La persona parece tener un buen contacto con el ambiente, y normalmente se
comporta de un modo apropiado, aunque a veces presenta desinhibicin.
Puede darse prdida de identidad o asuncin de otra identidad falsa.
La duracin del episodio puede ser variable, desde pocas horas hasta varias
semanas, y el sujeto puede viajar distancias considerables.
Los estados de fuga muestran marcadas diferencias en incidencia y
presentacin entre culturas y suelen estar especficamente relacionados con
estresores importantes.
Criterios diagnsticos de fuga disociativa segn el DSM-IV-TR.
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e
inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad
para recordar el pasado del individuo.
B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva
identidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno
de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una
sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p. ej.,
epilepsia del lbulo temporal).
D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

La diferencia con el diagnstico ofrecido por la CIE-10 es que sta resalta que
no se deteriora el mantenimiento del cuidado bsico de s mismo y de la
interaccin simple con extraos.
Fisher distingue tres tipos de fugas:
1. Amnesia para la propia historia personal, acompaada de un cambio de
identidad y un nuevo domicilio.
2. Amnesia acompaada por la prdida (pero no cambio) de identidad
personal.
3. Regresin a un periodo anterior de la propia vida, con amnesia, pero sin
cambio de identidad. Difcil distinguirla de la amnesia psicgena, la
diferencia cualitativa entre estas dos categoras se debera situar en la
prdida de identidad.

La "recuperacin de la fuga" suele presentarse como una consciencia

espontnea de la situacin. Algunos pacientes experimentan un apercibimiento
repentino de su identidad original; en otros, en cambio, el apercibimiento se
Mercedes VCH.

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refiere a que no saben quines son cuando alguien les pregunta. Cuando la
situacin se resuelve, el paciente sufre amnesia lagunar para el periodo de la
fuga.

Los factores predisponentes (Kopelman y Pratt) para la fuga psicgena seran:

Estresores precipitantes (peleas maritales, problemas econmicos, delitos,
etc.).
Estado de nimo deprimido.
Intentos de suicidio (nunca durante la fuga. La fuga puede ser un
sustituto del suicidio en los cuadros depresivos).
Historia previa de trauma craneal.
Historia previa de abuso de alcohol.
Epilepsia.
Otras neurosis.
Otros factores orgnicos.
Tendencia a mentir.

El diagnstico de fuga disociativa no entraa grandes dificultades cuando

estn presentes todos sus elementos, aunque algunos clnicos pueden
sospechar que las conductas que se realizan en un estado de fuga son tan
complejas que, al menos algunas, se realizan con plena consciencia y podran
por tanto considerarse como una simulacin o fingimiento.
Hay que diferenciar entre este estado de fuga y otros estados que se parecen en
su sintomatologa, pero no en su etiologa: fuga epilptica y poriomana
(vagar a causa de una epilepsia), las cuales comparten muchas caractersticas
con la fuga, aunque existen indicios diferenciales).
El inicio de la poriomana suele ir precedido de un aura y su duracin es
slo de unos pocos minutos.
En ambos casos de epilepsia, los pacientes se comportan como si estuviesen
intoxicados, con movimientos azarosos y conductas violentas.

Otro problema disociativo muy similar, y que no es frecuente en las culturas

occidentales, es el conocido como frenes, ms frecuente en hombres que en
mujeres, se caracteriza: la persona parece estar en estado de trance, a menudo
agrede e incluso puede llegar a matar, a personas y animales, o incluso a s
misma. Despus de este trance, la persona no recuerda el episodio.

3. Trastorno disociativo de identidad (Personalidad Mltiple).

Parece iniciarse en la infancia, aunque no llama la atencin hasta mucho ms

tarde.
Suele diagnosticarse con mayor frecuencia en mujeres, y parece no ser tan
infrecuente como se pensaba.

Mercedes VCH.

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Criterios diagnsticos de trastorno disociativo de identidad segn el DSM-IVTR.
A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con
un patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y
concepcin del entorno y de s mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de
forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado
amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.
ej., comportamiento automtico o catico por intoxicacin alcohlica) o a una
enfermedad mdica (p. ej., crisis parciales complejas).
Nota: en los nios los sntomas no deben confundirse con juego fantasioso o
compaeros de juego imaginarios.

La personalidad mltiple es el nico trastorno de personalidad especfico

que es diagnosticado como trastorno mental.
Se diferencia de los trastornos de personalidad en que pueden darse hasta cien
personalidades en el mismo individuo en diferentes momentos.
Taylor y Martin sealaron las caractersticas que distinguan a estas
personalidades:

Cualidad general de la personalidad como un todo.

Ajuste social o correccin de la conducta.
La identidad sexual o la orientacin exotesexual.
La diferencias en lenguaje, edad o destrezas.
Anestesia en una o ms modalidades, sensoriales o parlisis en uno o ms
miembros.

Las personalidades pueden mostrarse de forma simultnea o de forma

sucesiva. As, Ellenbergner clasifica este trastorno en tres categoras:
1. Personalidades mltiples sucesivas, con amnesia simtrica o asimtrica
(en funcin de si las personalidades conocen o no a las otras y comparten su
memoria). Es el caso ms usual.
2. Personalidades simultneas. Caso ms infrecuente.
3. Agrupaciones de personalidades.

Respecto al tipo de conocimiento entre personalidades:

1. Mutuo: las personalidades pueden conocerse entre s y existir un continuo
de memoria (conversaciones entre personalidades).
2. Mutuamente amnsicas (amnesia simtrica): ninguna personalidad sabe
nada de la otra. amnesia simtrica.
3. Amnesias asimtricas: la personalidad A no sabe nada de la personalidad
B, pero B sabe de A y comparte sus memorias: amnesia en una sola
direccin.

Mercedes VCH.

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Uno de los problemas ms importantes de este trastorno es el de discernir que

"yo" es el "primario" (Kihlstrom y cols):
Existe tendencia a identificar la personalidad primaria con aquellas que
tiene ms cualidades convencionales y socialmente deseables.
Existen tambin otros criterios como el de asignar esta denominacin a la
personalidad que controla la identidad durante ms tiempo o la que se
manifiesta con ms frecuencia.

Estado de consciencia de una personalidad cuando no est dominando la

conciencia.
Se supone que cuando una personalidad no est gobernando la conducta,
permanece inactiva en el inconsciente.
Algunas veces una personalidad puede seguir funcionando, pensando,
sintiendo, aunque sea la otra la que controle la vida mental en ese momento
coconciencia.

En la prctica clnica es difcil escapar al concepto dinmico de ganancia

secundaria: las personalidades suelen tener un propsito protector y a menudo
sigue a un suceso traumtico.
Sims: existen una duda sobre la autenticidad de la personalidad mltiple, se
puede considerar a menudo como:
Yatrognica: creada por el inters del clnico en el caso.
Simulada: creada por el paciente durante actos delictivos.

4. La Despersonalizacin.

Designa un cambio particular en la consciencia de s mismo, el individuo

se siente como si fuera irreal.
Se suele acompaar de desrealizacin: el paciente pierde el sentimiento de
realidad que tena de s mismo o del entorno. La persona sigue siendo
consciente de estas contradicciones entre su experiencia subjetiva y la realidad
objetiva, pero es como si no fueran reales.
Criterios diagnsticos de personalizacin segn el DSM-IV-TR.
A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un
observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej.,
sentirse como si se estuviera en un sueo).
B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad
permanece intacto.
C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
D. El episodio de despersonalizacin aparece exclusivamente en el
transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos
Mercedes VCH.

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de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y
no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo
temporal).

La CIE-10/DSM-IV:
La CIE-10 Incluye en esta categora, tanto experiencias de desrealizacin
como de despersonalizacin. El DSM-IV confina el diagnstico
exclusivamente a experiencias de despersonalizacin.
El DSM acenta que la experiencia de despersonalizacin debe asociarse
con molestias notables, mientras que esto no es necesario en la CIE.
Ambas clasificaciones enfatizan la despersonalizacin como un sntoma que
ocurre en el trastorno por angustia, depresin, esquizofrenia, TAG, fobias,
etc., y en cualquiera de estas condiciones se ha de considerar como un
fenmeno secundario. En otras ocasiones, parece ser la experiencia
primaria, y los otros sntomas son secundarios

La despersonalizacin es difcil de describir tanto para el clnico como para el

paciente.
Tyrer: es menos un trastorno de identidad de lo que pueda ser un trastorno de
personalidad lmite o un transexualismo.
En el DSM se dice que las caractersticas esenciales del grupo disociativo son
los trastornos en la identidad, memoria o consciencia, y la despersonalizacin
no parece ajustarse del todo bien en esta definicin.

5. El trastorno de conversin (la histeria de conversin).

El trastorno clsico de conversin con sntomas fsicos se clasifica en

DSM-IV-TR en el grupo de los trastornos somatoformes, mientras que en
CIE-10 es una de las categoras centrales del trastorno disociativo, donde
denomina trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de
sensibilidad e incluye diversas subclasificaciones.

el
la
se
la

Criterios diagnsticos de trastorno de conversin segn el DSM-IV-TR.

A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan las funciones motoras voluntarias o
sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica.
B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al
dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos por
conflictos u otros desencadenantes.
C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es simulado (a
diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulacin).
D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por la
presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia
o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.

Mercedes VCH.

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E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro
social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o
requieren atencin mdica.
F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece
exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Habra que especificar la presencia de los siguientes cuatro tipos de sntomas o
dficit:
1. Sntomas o dficit motores.
2. Ataques o convulsiones.
3. Sntomas o dficit sensoriales.
4. Presentacin mixta.

La caracterstica central de la histeria de conversin es la descripcin clsica

de aparente parlisis muscular o prdidas sensoriales equivalentes, como
ceguera, sordera, etc.
Merskey seala algunas condiciones que se suelen diagnosticar errneamente
como fenmenos de conversin: la hemicrnea paroxstica, esofagitis espstica,
la discinesia facial, la tortcolis, pierna dolorida/dedos del pie movindose, etc.

6. Sndrome De Ganser.

Sndrome de las respuestas aproximadas: respuestas aproximadas o

pararespuestas (errneas pero muy cercanas a la respuesta correcta).
Tambin estaban presentes: trastornos de conciencia, "estigmas histricos",
amnesia para ese periodo, historia reciente de dao cerebral, estrs emocional
severo, alucinaciones auditivas o visuales.
Este sndrome es bastante infrecuente y segn Sims, cuando se da en las
prisiones es ms probable que se de en los prisioneros que esperan juicio.
En el DSM-IV est incluido dentro de los "trastornos disociativos no
especificados", pero sus sntomas son tambin comunes en un amplio rango
de trastornos psiquitricos, incluidos depresin y esquizofrenia, y trastornos
orgnicos cerebrales, y en tales casos se debe clasificar con la patologa
primaria.

2.2. Diagnstico diferencial.

De todos estos trastornos no se tienen datos fiables sobre su prevalencia

incidencia o patrn diferencial en funcin del gnero.
Aunque son fciles de definir, es muy difcil de diagnosticar debido al
solapamiento con otros trastornes.
Se podra decir que los trastornos disociativos son claros, poco ambiguos y
fcilmente identificables y las caractersticas principales se focalizan en quejas
corporales o prdidas especficas de funciones.
Sin embargo, los clnicos se encuentran ante mltiples problemas.
El problema con el diagnstico de los trastornos disociativos y los
somatoformes es que el investigador no recibe informacin diagnstica
Mercedes VCH.

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positiva ms all del primer estadio del diagnstico: la presentacin del
sntoma.

Aunque el paciente est fingiendo, hay que tener en cuenta que la mayora de
los fingidores tienen otros problemas psiquitricos.
Tanto el DSM como la CIE acentan el hecho de que se debe excluir cualquier
trastorno fsico antes de diagnosticar un trastorno disociativo.

3. ALGUNOS INTENTOS DE EXPLICACIN.

Freud: planteaba que la base de este problema se encontraba en los

mecanismos de represin y regresin a la etapa flica.
Conductismo: explicaba estos problemas desde los paradigmas del
aprendizaje. Las respuestas histricas se mantenan por los refuerzos que
suponan las ganancias primarias.
Planteamientos cognitivos: intentaban dar cuenta no slo de los trastornos
especficos, sino del mecanismo que parece subyacer a todos ellos, la
disociacin.
Teora neo-disociativa (Hilgard):

El aparato mental consta de un conjunto de estructuras cognitivas que

supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la accin en muy
diversos mbitos.
Cada una de estas estructuras puede buscar o evitar inputs y facilitar o
inhibir outputs.
Las estructuras tienen una organizacin jerrquica de modo que estn
intercomunicadas: en el vrtice hay una estructura que ejerce funciones
ejecutivas de supervisin y control. Esta estructura es la que proporciona
la base para que se produzca la conciencia fenomnica e intencionalidad.
Segn, la teora, determinadas circunstancias pueden obligar a intervenir
al control ejecutivo, interrumpiendo con ello la integracin y organizacin
jerrquica de las estructuras de control inferiores.

Mercedes VCH.

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Puede romperse la conexin entre dos de estas estructuras o romperse la

conexin entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la

ejecutiva superior.
Disminuye el control voluntario o se reduce el grado normal de
conciencia. Nos encontramos ante una conciencia dividida en ambos
casos.
Cuando se reduce la consciencia nos encontramos ante un ejemplo
clsico de disociacin. Sus conceptos centrales son consciencia y
control voluntario.

Diferencias entre el inconsciente freudiano y la mente disociada propuesta por

las teoras de la disociacin:
a) Los tericos de la disociacin mantienen que los contenidos mentales no
conscientes no se restringen necesariamente a impulsos primitivos o a
ideas agresivas o sexuales, y los procesos mentales no conscientes no son
necesariamente irracionales o cualitativamente diferentes de los
conscientes: son simplemente no accesibles consciente.
b) Los tericos de la disociacin mantienen que la restriccin de la
conciencia no necesita estar motivada por propsitos de defensa, ni
necesariamente tienen efectos de reduccin de conflicto o ansiedad; ocurren
simplemente como consecuencia de operaciones psicolgicas particulares.
La nocin del inconsciente en Freud implica una divisin horizontal de la
mente: la mente inconsciente descansa debajo de la consciente, como fruto de
las fuerzas represivas. Sin embargo, las dos mentes operan de acuerdo a
diferentes principios (el del placer versus el de realidad), y su contenido es
inaccesible a la mente consciente, excepto en el caso de modos indirectos o
distorsionados. Sin embargo, la disociacin implica una divisin vertical de la
mente consciente: algunos de los pensamientos, memorias, actitudes, etc., se
separan o disocian, e incluso en algunos casos el material disociado puede
asumir conciencia.

Diferencias entre los planteamientos disociativos y algunas teoras cognitivas:

Los procesos mentales no conscientes de los planteamientos
disociativos no se restringen simplemente a conocimiento automatizado, y
los contenidos no conscientes no se limitan a percepciones o memorias no
atendidas o degradas. Es decir, aunque desde la psicologa cognitiva se
intenta explicar mediante el procesamiento automtico por qu una persona
puede llevar a cabo de un modo competente diversas acciones a la vez sin
tener consciencia reflexiva de una o ms de esas acciones, este tipo de
explicaciones alude a la automaticidad de la conducta, pero no explica uno
de los problemas centrales de los trastornos disociativos: la intencionalidad
de los procesos disociativos y la incapacidad concurrente para integrar
aspectos compartimentalizados de la experiencia.

Mercedes VCH.

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Kihlstrom ofrece un mecanismo alternativo para la disociacin.

Plantea que en el caso de los trastornos disociativos como en el de otros

trastornos, la memoria tiene un papel central, puesto que lo que se

disocia de la experiencia consciente es precisamente parte del historial de
experiencia de la persona, es decir, la propia memoria autobiogrfica.
Su primer punto de partida es el supuesto de que la consciencia
consciente requiere que la representacin mental del acontecimiento se
conecte con alguna representacin mental del s mismo como agente o
experienciador de ese acontecimiento.
El mecanismo que poda servir como base psicolgica para explicar las
alteraciones de la memoria que se encuentran en la mayora de los
trastornos disociativos es la prdida de conexin preexistente entre
las memorias autobiogrficas y la representacin mental del s
mismo.
Los deterioros en la memoria en los trastornos disociativos se restringen
a la memoria episdica. Pero esta teora no resuelve el problema de la
personalidad mltiple.

Actualmente, aunque se reconoce la gran dificultad para explicar los trastornos

disociativos,
muchos
acercamientos
enfatizan
la
relacin
entre
acontecimientos traumticos y disociacin, y relacionan estos problemas
con la tendencia a escapar psicolgicamente de recuerdos o acontecimientos
aversivos.
Van der Hart, van der Kilk y Boon proponen clasificar la disociacin
patolgica en tres niveles:
1. Disociacin primaria: implica el procesamiento fragmentado (no integrado)
del acontecimiento traumtico.
2. Disociacin secundaria: se produce cuando la persona percibe el
acontecimiento sin experimentar un impacto emocional completo.
3. Disociacin terciaria: supondra el desarrollo de identidades separadas.

Mercedes VCH.

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PSICOPATOLOGA
Tema 8: Trastornos disociativos
TERMINOS CLAVE.

Amnesia disociativa: Incapacidad para recordar informacin relacionada con

acontecimientos estresantes, que no es debida a un trastorno mental orgnico
y es demasiado extensa como para ser explicada a partir del olvido ordinario.
Despersonalizacin: Experiencia de sentirse distanciado, o como si uno fuera
observador externo de su propio cuerpo o de sus procesos mentales.
Disociacin: Separacin estructurada de los procesos mentales (por ejemplo,
pensamientos, emociones, conacin, memoria, identidad, etc.) que
normalmente estn integrados.
Fuga disociativa: Viaje repentino e inesperado lejos del hogar o entorno
habitual, con incapacidad para recordar el propio pasado y posible asuncin de
una nueva identidad.
Hipnosis: Interaccin social en la que una persona experimenta anomalas en
la percepcin, memoria y accin que han sido sugeridas por el hipnotizador.
Histeria: Categora nosolgica, no utilizada en la actualidad en los sistemas de
clasificacin, que alude a un conjunto de trastornos mentales en los que los
sntomas, que no son de origen orgnico, se producen y mantienen por motivos
no conscientes, dirigidos a alguna ganancia real o imaginaria.
Personalidad mltiple: Existencia de dos o ms personalidades o identidades,
manifestndose cada vez slo una de ellas, tomando el control de la conducta
de la persona de forma recurrente. Tambin se le puede denominar trastorno
disociativo de identidad.
Sndrome de Ganser: Trastorno caracterizado por pararespuestas, trastornos
de
conciencia,
amnesia
psicgena,
estrs
emocional
y
posibles
pseudoalucionaciones.
Trastorno por conversin: Conocido clsicamente como histeria de
conversin. La sintomatologa comprende dficit o deterioros que afectan a la
funcin motora voluntaria o a la sensorial, no siendo los sntomas de etiologa
orgnica y estando asociados con conflictos o estresores.

Mercedes VCH.

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