You are on page 1of 2

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 002581 / MCU / / XI / 2014

1. DATA PRIBADI
NAMA
JENIS KELAMIN
USIA
TANGGAL PEMERIKSAAN
2. PEMERIKSAAN FISIK
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
TEKANAN DARAH
MATA

:
:
:
:

Sdr. Dede Rajip Jaelani


Laki-laki
21 Tahun
06 - 11 - 2014

: 163 cm
: 44 kg
: 110 / 70 mmHg
:
a.
Reflek Pupil
b.
Conjunctiva
c.
Buta Warna
d.
Visus

HIDUNG

: Normal

TELINGA

: Normal

MULUT

:
a.
b.
c.

Lidah
Pharynk
Gigi Geligi

PARU - PARU

: Normal

JANTUNG

: Normal

:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Normal

: Normal
: Normal
:87654321 12345678
87654321 12345678

3. PEMERIKSAAN RONTGEN
:4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
a.
Darah : Normal
b.
Urine : Normal
5. KESIMPULAN
: SIAP BEKERJA
6. ANJURAN
: Makan-makan yang bergizi
Cikarang Barat, 06 November 2014

FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN


Nomor : 002581 / MCU / / XI / 2014

1. DATA PRIBADI
NAMA
JENIS KELAMIN
USIA
TANGGAL PEMERIKSAAN
2. PEMERIKSAAN FISIK
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
TEKANAN DARAH
MATA

:
:
:
:

Sdr. Andi Mulyandi


Laki-laki
22 Tahun
06 - 11 - 2014

: 170 cm
: 66 kg
: 120 / 70 mmHg
:
e.
Reflek Pupil
f.
Conjunctiva
g.
Buta Warna
h.
Visus

HIDUNG

: Normal

TELINGA

: Normal

MULUT

:
d.
e.
f.

Lidah
Pharynk
Gigi Geligi

PARU - PARU

: Normal

JANTUNG

: Normal

:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Normal

: Normal
: Normal
:87654321 12345678
87654321 12345678

3. PEMERIKSAAN RONTGEN
:4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
c.
Darah : Normal
d.
Urine : Normal
5. KESIMPULAN
: SIAP BEKERJA
6. ANJURAN
: Makan-makan yang bergizi
Cikarang Barat, 06 November 2014

You might also like