dr.

Ade Irma
dr. Annisa Irnita Siregar
dr. Martin Susanto
dr. Novita Pangaribuan
dr. Pelangi Windarini
dr . Winda Pardede

Narasumber
Dr. Herryanto L Tobing,
SpPD -KGEH,FINASIM
Dr. R. Arief Banu Pradipta,
SpPD

 Nama

:JS
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur
: 62 tahun
Agama
: Protestan
Suku
: Batak

ANAMNESA
Keluhan Utama: Dada
sebelah kiri terasa panas
Riwayat Penyakit sekarang:
Telah dialami sejak 1 hari
yll. Jantung berdebar dgn
cepat, terkadang normal.
Os post PCI 2tahun lalu di
RS Harapan Kita
RPO: Furosemide,
Clopidogrel, Atorvastatin,
Bisoprolol, Novomix
RPT: DM

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign:
Tensi : 140/80 mmHg
Nadi : 72 / menit
Nafas : 26 / menit
Temp : Status Localis: Pemeriksaan Penunjang:
DR, RFT, EKG
Diagnosa Awal: Angina
Pektoris + Post PCI
Pengobatan: IVFD RL
8gtt/i

Seorang laki-laki, 62 tahun, dibawa anaknya ke IGD dengan

keluhan sesak napas, dialami sejak 1 minggu SMRS, dan
memberat dalam 2 hari ini. Sesak napas berhubungan
dengan aktivitas. Riwayat sesak napas sebelumnya (+)
sejak 3 tahun lalu. PND (+), DOE (+), OP(+)
Nyeri dada kiri (+) dialami os sejak 2 hari SMRS, nyeri
terasa seperti tertimpa benda berat, menjalar ke bahu kiri.
Durasi nyeri dada <20 menit. Nyeri berkurang ketika
beristirahat. Riwayat nyeri dada sebelumnya (+) sejak 5
tahun lalu.
Riwayat batuk tidak dijumpai.
Riwayat jantung terasa berdebar-debar tidak dijumpai.
Riwayat kaki bengkak dialami os sejak 3 hari SMRS.

 Riwayat

nyeri dada sebelumnya dijumpai. Os

mengaku pertama kali mengalami nyeri dada
pada 2011 dan didiagnosis oleh dokter
spesialis jantung dengan tripple vessel
disease. Os telah menjalani pemasangan stent
pada tahun 2014.
Os mengaku pernah mengalami penyakit batu
ginjal pada 40 tahun lalu dan telah menjalani
operasi. Os juga pernah mengalami penyakit
batu ureter pada 30 tahun lalu dan telah
menjalani operasi.

 Riwayat

merokok >40 tahun, dengan jumlah

1 bungkus/hari, rokok filter, hisapan sedang.
Riwayat keluarga menderita keluhan yang
sama dijumpai. Ibu os juga menderita
penyakit jantung.
Riwayat diabetes mellitus (+) dan terkontrol.
Riwayat hipertensi, asma, dislipidemia
disangkal.
Riwayat pengobatan sebelumnya: Aspilet,
Clopidogrel, Furosemid, Novomix.

Status Presens
- Sens
: Compos mentis - Sianosis : (-)
- TD : 140/80 mmH
- Ortopnea : (+)
- HR: 72 x/menit
- Dispnea : (+)
- RR : 26 x/menit
- Edema
: (+)
- Temp
: 37,7 C
- Pucat
: (-)
Status Lokalisata
Kepala :
Mata : konjunctiva palpebra inferior pucat (-), ikterik (-),
isokor, diameter pupil: 2-3 mm, RC (+/+)
Mulut : bibir sianosis (-)
Leher : TVJ R+3 cm H2O, Pembesaran kelenjar (-)

Thorax anterior
: I : Simetris fusiformis
P : Stem fremitus ka = ki, kesan mengeras
P : Sonor
A : SP : bronkial
ST : Ronki basah (+) pada seluruh lap
paru
Jantung : I : Ictus cordis terlihat
P: Ictus cordis teraba
P: Batas atas: ICS III sinistra
batas kiri :
2cm lateral LMCS
A: S1 (+), S2 (+) normal
gallop (-) murmur (-)

Thorax Posterior: I : Simetris fusiformis

P : Stem fremitus ka = ki, kesan mengeras
P : Sonor
A : SP : bronkial
ST : Ronki basah (+)pada seluruh lap
paru
Abdomen: I : Simetris
P : Soepel, H/L/R : ttb
P : Timpani
A : Peristaltik (+)N
Ekstremitas : Pitting oedem (+/+ ), sianosis (-),
HR 72x/i, reg, t/v cukup, akral hangat

Diagnosa : CHF fc IV ec CAD

Pengobatan :
Bed Rest semi Fowler
O2 4-6 l/menit
IVFD RL 10 gtt/menit
Inj Furosemid 20 mg/12 jam
Spironolacton tab 1 x 25 mg
Aspilet tab 1 x 80 mg
Clopidogrel tab 1 x 75 mg
ISDN tab 3 x 5 mg
Atorvastatin tab 1 x 40 mg
Bisoprolol tab 1 x 5 mg
Rencana Penjajakan: EKG cito, Foto Thorax PA, cek CKMB, Troponin-T, darah rutin, RFT, KGD ad random

Sinus Rythm, QRS rate 75x/i, axis Normal, P mitral (+), di

lead I, II, V4,V5,V6, PR interval: 0,20, QRS duration:
0,08, ST-T change: (-), LVH (-), VES (-)

 Hb
Ht
WBC
PLT

: 10.2 g/dL
: 32.0 %
: 12400/mm3
: 228000/mm3

CK-MB
Troponin-T

: 3.19
: 50-100

KGD ad random
Ureum
:
Creatinine
:

: 140 mg%
78 mg%
3.5 mg%

Tanggal

11 Maret

Sesak nafas
>>

Sens: CM
TD:130/80
HR: 79 x/i
RR: 24 x/i
T: 36,7C
Mata: Konj.palpebra inferior
anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-)
TVJ: R+3 cmH2O
Cor:
I : Ictus cordis terlihat
P: Ictus cordis teraba, thrill
(-)
P: Batas atas: ICS III
sinistra, batas kiri : 2cm
lateral LMCS
A: S1 (+), S2 (+) normal
gallop (-) murmur (-)
Pulmo :
SP: bronkial
ST: ronki basah (+/+)
Abd: Soepel, Hepar: ttb, lien:
ttb, BU (N).
Ekstremitas: akral hangat,
pitting edema (+/+),

CHF fc IV ec
CAD

P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Bed rest Semi Fowler

O2 4-6 liter/menit
IVFD RL10 gtt/menit
Inj Furosemide 20 mg/12
jam
Spironolakton tab 1x25
mg
Aspilet tab 1x80 mg
Clopidogrel tab 1x75 mg
ISDN tab 3x5 mg
Atorvastatin tab 1x40 mg
Bisoprolol tab 1x5 mg

Rencana Penjajakan:
Foto Thorax PA

Tanggal

12 Maret

Sesak nafas
(+), nyeri
dada (-)

Sens: CM
CHF fc IV ec
TD:154/75
CAD + AKI dd/
HR: 75x/i
CKD
RR: 27 x/i
T: 36,7C
Mata: Konj.palpebra inferior
anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-)
TVJ: R+3 cmH2O
Cor:
I : Ictus cordis terlihat
P: Ictus cordis teraba,
P: Batas atas: ICS III
sinistra, batas kiri : 2cm
lateral LMCS
A: S1 (+), S2 (+) normal
gallop (-) murmur (-)
Pulmo :
SP: bronkial
ST: ronki basah (+/+)
Abd: Soepel, Hepar: ttb, lien:
ttb, BU (N).
Ekstremitas: akral hangat,
pitting edema (+/+),

P
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Bed rest Semi Fowler

O2 4-6 liter/menit
IVFD RL10 gtt/menit
Inj Furosemide 20 mg/12
jam
Spironolakton tab 1x25
mg
Aspilet tab 1x80 mg
AFF
Clopidogrel tab 1x75 mg
ISDN tab 3x5 mg
Atorvastatin tab 1x40 mg
Bisoprolol tab 1x5 mg
Amlodipine tab 1x5 mg

7.
8.
9.
10.
11.
12. Aminoral tab 3 x 2

Rencana Penjajakan:
Echocardiography,
Cek Elektrolit Darah,
KGD Ad Random

 KGD

ad random : 187 mg%

Natrium
Kalium
Chlorida

: 145 mEq
: 5.9 mEq
: 113 mEq

Tanggal

13 Maret

Sesak nafas
(+) , nyeri
dada (-)

Sens: CM
CHF fc IV ec 1. Bed rest Semi Fowler
TD:140/90
CAD + AKI dd/ 2. O2 4-6 liter/menit
HR: 80 x/i
CKD
3. IVFD RL10 gtt/menit
RR: 26 x/i
4. Inj Furosemide 20 mg/12
T: 36,9C
jam
Mata: Konj.palpebra inferior
5. Spironolakton tab 1x25
anemis (-/-), Sklera ikterik
mg AFF
(-/-)
6. Clopidogrel tab 1x75 mg
TVJ: R+3 cmH2O
7. ISDN tab 3x5 mg
Cor:
8. Atorvastatin tab 1x40 mg
I : Ictus cordis terlihat
9. Bisoprolol tab 1x5 mg
P: Ictus cordis teraba,
10. Amlodipine tab 1x5 mg
P: Batas atas: ICS III
11. Aminoral tab 3 x 2
sinistra, batas kiri : 2cm
lateral LMCS
Rencana Penjajakan:
A: S1 (+), S2 (+) normal
Cek AGDA
gallop (-) murmur (-)
Pulmo :
SP: bronkial
ST: ronki basah (+/+)
Abd: Soepel, Hepar: ttb, lien:
ttb, BU (N).
Ekstremitas: akral hangat,
pitting edema (+/+),

 pH
:
PCO2 :
PO2
:
BE
HCO3 :
Sat. O2

7.36
30
104
: -7,7
17.9
: 97

Tanggal

14 Maret

Sesak nafas
(+) , nyeri
dada (-)

Sens: CM
CHF fc IV ec
TD:150/86
CAD + AKI dd/
HR: 90 x/i
CKD + DM
RR: 23 x/i
type 2
T: 36,4C
Mata: Konj.palpebra inferior
anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-)
TVJ: R+3 cmH2O
Cor:
I : Ictus cordis terlihat
P: Ictus cordis teraba,
P: Batas atas: ICS III
sinistra, batas kiri : 2cm
lateral LMCS
A: S1 (+), S2 (+) normal
gallop (-) murmur (-)
Pulmo :
SP: bronkial
ST: ronki basah (+/+)
Abd: Soepel, Hepar: ttb, lien:
ttb, BU (N).
Ekstremitas: akral hangat,
pitting edema (+/+),

P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Bed rest Semi Fowler

O2 4-6 liter/menit
IVFD RL10 gtt/menit
Inj Furosemide 20 mg/12
jam
Clopidogrel tab 1x75 mg
ISDN tab 3x5 mg
Atorvastatin tab 1x40 mg
Bisoprolol tab 1x5 mg
Amlodipine tab 1x5 mg
Aminoral tab 3 x2

Rencana Penjajakan:
KGD Puasa & 2jam
postprandial, USG ginjal
dan saluran kemih

 KGD
KGD

puasa
: 116 mg%
ad random : 159 mg%

Tanggal

15 Maret

Sesak nafas
(+) , nyeri
dada (-)

Sens: CM
CHF fc IV ec
TD:150/100
CAD + CKD
HR: 100 x/i
stage IV + DM
RR: 24 x/i
type 2
T: 36,9C
Mata: Konj.palpebra inferior
anemis (-/-), Sklera ikterik
(-/-)
TVJ: R+3 cmH2O
Cor:
I : Ictus cordis terlihat
P: Ictus cordis teraba
P: Batas atas: ICS III
sinistra, batas kiri : 2cm
lateral LMCS
A: S1 (+), S2 (+) normal
gallop (-) murmur (-)
Pulmo :
SP: bronkial
ST: ronki basah (+/+)
Abd: Soepel, Hepar: ttb, lien:
ttb, BU (N).
Ekstremitas: akral hangat,
pitting edema (+/+),

P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Bed rest Semi Fowler

O2 4-6 liter/menit
IVFD RL10 gtt/menit
Inj Furosemide 20 mg/12
jam
Clopidogrel tab 1x75 mg
ISDN tab 3x5 mg
Atorvastatin tab 1x40 mg
Bisoprolol tab 1x5 mg
Amlodipine tab 1x5 mg
Aminoral tab 3 x 2

SEKIAN
&
TERIMA KASIH