Lampiran 4.

TEMPLATE OSCE STATION

1.
2.
3.
4.
5.

Nomor Station
Judul Station
Alokasi Waktu
Tingkat Kemampuan
Kasus yang Diujikan
Kompetensi Diujikan

6.

Kategori Sistem
Tubuh

7.

Instruksi
Peserta Ujian

8.

Instruksi
Penguji

Tension Type Headache

15 menit
Tingkat Kemampuan SKDI: 4A
Mampu mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik/psikiatri
3. Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan penunjang
4. Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5. Tatalaksana nonfarmakoterapi
6. Tatalaksana farmakoterapi
7. Komunikasi dan edukasi pasien
8. Perilaku professional
1. Sistem Saraf
2. Psikiatri
3. Sistem Indra
4. Sistem Respirasi
5. Sistem Kardiovaskular
6. Sistem Gastrointestinal, Hepatobilier, dan Pankreas
7. Sistem Ginjal dan Saluran Kemih
8. Sistem Reproduksi
9. Sistem Endokrin, Metabolisme, dan Nutrisi
10. Sistem Hematologi dan Imunologi
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Integumen
SKENARIO KLINIK:
Seorang pasien perempuan usia 45 tahun, berobat ke Poliklinik Saraf dengan keluhan sakit kepala
berulang.
TUGAS :
1. Lakukan anamnesis pada pasien tersebut
2. Lakukan pemeriksaan tanda vital termasuk pemeriksaan neurologis
3. Sebutkan Diagnosis dan Diagnosis banding pasien tersebut
4. Jelaskan terapi farmakologi dan non-farmakologi pada pasien tersebut
INSTRUKSI UMUM
1. Pastikan identitas peserta ujian pada kartu ujian sesuai dengan identitas pada komputer!
2. Tulislah 5 digit terakhir dari nomor peserta ujian pada lembar nilai tulis!
3. Amatilah dan berilah skor (0/1/2/3) atas tugas yang dikerjakan peserta ujian serta skor Global Rating
sesuai rubrik penilaian pada lembar nilai tulis dan komputer!
4. Hindarilah interupsi dan/atau tindakan selain daripada yang diminta dalam instruksi penguji!
5. Berikan informasi/hasil yang dibutuhkan secara lisan/tulisan hanya apabila peserta ujian telah
melakukan dan/atau mengusulkan jenis pemeriksaan yang dimaksud (perhatikan instruksi khusus)!
6. Taatilah peraturan serta etika penguji selama menjalankan tugas sebagai penguji UK OSCE!
INSTRUKSI KHUSUS
(Tuliskan/lampirkan hasil/prosedur/foto/ilustrasi pada aspek penilaian yang bersesuaian)
1.

Penguji menilai anamnesis yang dilakukan peserta ujian

Seorang pasien perempuan usia 45 tahun, berobat ke Poliklinik Saraf dengan keluhan sakit kepala
berulang sejak 1 tahun y.l. Keluhan di seluruh kepala terasa berat, tengkuk terasa tegang. Keluhan
tidak semakin memberat. Keluhan bertambah jika capek, kurang tidur, dan stress. Keluhan
berkurang jika istirahat. Riwayat trauma kepala disangkal.

2.

Penguji menilai pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh peserta ujian

Bila peserta ujian melakukan pemeriksaan di bawah ini, penguji menyampaikan hasil pada peserta.
Hasil Tanda Vital
KU: kesadaran compos mentis, tampak sakit ringan
Tanda Vital: TD: 120/80 mmHg; N: 80x/menit; R: 18x/menit; t: 37 OC
Status neurologis:
Nn. Cranialis dalam batas normal
Kekuatan otot dalam batas normal
Refleks fisiologis dalam batas normal
Sensorik dalam batas normal

3.

Penguji menilai diagnosis dan diagnosis banding yang ditegakkan oleh peserta ujian.
D/: Tension Type Headache
DD/: Migrain
Tumor otak

4.

Penguji menilai tatalaksana farmakoterapi berupa resep yang dituliskan oleh peserta ujian.

Analgetik: Parasetamol 3x500mg atau Ibuprofen 3x400mg

Instruksi
Pasien Standar

37.
38.
39.
40.

Tata Letak Station

Kebutuhan Laboran
Kebutuhan Manekin
Kebutuhan Set Alat

41.

Penulis

42.

Referensi

5.

Penguji menilai komunikasi dan edukasi yang disampaikan peserta ujian kepada pasien.
Istirahat cukup, pola tidur teratur
Olahraga teratur

6.

Penguji menilai perilaku profesional yang ditunjukkan oleh peserta ujian.

Nama
Usia
Jenis kelamin
Pekerjaan
Status pernikahan
Pendidikan terakhir
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Sejak kapan/onset
Lokasi
Durasi/frekuensi
Karakteristik
Progresif
Skala nyeri (bila perlu)
Yang memperparah
Yang mengurangi
Usaha yang dilakukan
Obat dipakai saat ini
Riwayat penyakit dahulu
penyakit relevan

Desi
45 th
Perempuan
Karyawati swasta
Menikah
S1
Sakit kepala
1 tahun y.l.
Seluruh kepala
Hilang timbul
Kepala terasa berat dan tengkuk terasa tegang
Tidak semakin memberat
Jika capek, kurang tidur, stress
Jika istirahat
Istirahat dan makan obat
Obat bebas penghilang nyeri
Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-). Riwayat kepala terbentur
disangkal.
Tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-).

tindakan bedah/terapi lain

Riwayat penyakit keluarga
Riwayat pribadi (relevan)
Alkohol
Rokok
Narkoba
Hubungan suami isteri baik
Seksual
Alergi obat
Tidak pernah
Olahraga
Riwayat pekerjaan
Sering lembur
Peran yang wajib
ditunjukkan
Model 1/2/3
Tidak ada/Ada, tugas:
Tidak ada/Ada, tugas
1. Meja dokter 1
2. Kursi 2
3. Tempat tidur 1
4. Perlengkapan pemeriksaan fisik 1 (sphygmomanometer, stetoskop, thermometer, reflex hammer, kapas)
Nama: dr. Aida Fitri, Sp.S
Institusi: Departemen Neurologi FK USU
Konsensus Nyeri Kepala

RUBRIK PENILAIAN OSCE

STATION ...
I. Rubrik
KOMPETENSI

1.

Anamnesis

Peserta ujian tidak memfasilitasi

pasien untuk menceritakn
kesakitannya.

Peserta ujian:
Memfasilitasi pasien untuk
menceritakan kesakitannya namun
sebagian besar pertanyaan tidak
mengarah pada informasi yang
relevan, akurat dan adekuat (1-2
poin)

2.

Pemeriksaan Fisik

Peserta ujian tidak melakukan

pemeriksaan fisik yang sesuai dengan
masalah klinik pasien

Peserta ujian melakukan pemeriksaan fisik

sesuai masalah klinik pasien (melakukan 1
poin) atau melakukan pemeriksaan fisik
lengkap, namun tidak melakukan cuci
tangan sebelum dan setelah pemeriksaan

4.

Menentukan
diagnosis dan
diagnosis banding

Peserta ujian tidak dapat menentukan

diagnosis dan diagnosis banding

Peserta ujian dapat menetapkan diagnosis,

namun diganosis banding salah

5.

Tatalaksana
farmakoterapi

Peserta ujian memilih obat yang tidak

tepat

Peserta ujian memilih obat dengan

menerapkan beberapa prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian

2
Peserta ujian:
Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya, namun sebagian kecil
pertanyaan tidak mengarah pada informasi
yang relevan, akurat dan adekuat (3-4 poin
yang mengarah)

Peserta ujian:
Memfasilitasi pasien untuk menceritakan
kesakitannya dengan pertanyaanpertanyaan yang sesuai untuk
mendapatkan informasi yang relevan,
akurat dan adekuat.
1.Keluhan Utama
2.Riwayat Penyakit Sekarang
3.Riwayat Penyakit Dahulu
4.Riwayat Penyakit Keluarga
5.Riwayat Pekerjaan
Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum
Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum
dan setelah pemeriksaan, melakukan
Peserta ujian melakukan cuci tangan sebelum
pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien
dan setelah pemeriksaan, melakukan
dengan menggunakan teknik pemeriksaan yang
pemeriksaan fisik sesuai masalah klinik pasien
benar (melakukan 2 poin)
dengan menggunakan teknik pemeriksaan yang
benar:
1.Pemeriksaan Nn. Cranialis dalam batas normal
2.Kekuatan motorik dan refleks fisiologis dalam
batas normal
3.Sensorik dalam batas normal
Peserta ujian dapat menetapkan diagnosis,
Peserta ujian menetapkan diagnosis dan
namun diagnosis banding hanya satu
diagnosis banding tepat sesuai dengan
masalah klinik pasien
D/: Tension Type Headache
DD/: Migrain
Tumor otak
Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
Peserta ujian memilih obat dengan tepat sesuai
seluruh prinsip berikut:
seluruh prinsip berikut:
1. Tepat indikasi
1. Tepat indikasi
2. Tepat dosis
2. Tepat dosis
3. Tepat sediaan
3. Tepat sediaan
4. Tepat cara pemberian
4. Tepat cara pemberian
5. Tepat harga
5. Tepat harga
TETAPI tidak menuliskan resep dengan lengkap DAN
menuliskan resep dengan lengkap dan
benar.

BOBO
T
4

SKO
R

7.

Komunikasi dan
atau edukasi
pasien

8.

Perilaku profesional

Peserta ujian sama sekali tidak

melakukan 4 prinsip komunikasi

Peserta ujian tidak meminta izin

secara lisan dan sama sekali tidak
melakukan poin berikut:
1.melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2.memperhatikan kenyamanan pasien
3.melakukan tindakan sesuai prioritas
4.menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5.mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan

Peserta ujian menunjukkan kemampuan

berkomunikasi dengan menerapkan salah
satu prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non
verbal (ramah, terbuka, kontak mata,
salam, empati dan hubungan
komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien
dalam membuat keputusan klinik,
pemeriksaan klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan
yang isinya sesuai dengan masalah
pasien
Meminta izin secara lisan dan 1-2 poin
berikut :
1. melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan
pasien
3. melakukan tindakan sesuai
prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan
konsultasi bila diperlukan

Peserta ujian menunjukkan kemampuan

berkomunikasi dengan menerapkan 2-3 dari 4
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik dengan
pasien secara verbal non verbal (ramah,
terbuka, kontak mata, salam, empati dan
hubungan komunikasi dua arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan pasien
untuk bercerita dan mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang isinya
sesuai dengan masalah pasien

Meminta izin secara lisan dan 3 poin berikut:

1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi bila
diperlukan

II. Global performance

Beri tanda () pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian!
TIDAK LULUS
BORDERLINE
LULUS

SUPERIOR

Analgetik: Parasetamol 3x500mg atau

Ibuprofen 3x400mg
Peserta ujian menunjukkan kemampuan
berkomunikasi dengan menerapkan seluruh
prinsip berikut:
1. mampu membina hubungan baik
dengan pasien secara verbal non verbal
(ramah, terbuka, kontak mata, salam,
empati dan hubungan komunikasi dua
arah, respon)
2. mampu memberikan kesempatan
pasien untuk bercerita dan
mengarahkan cerita
3. mampu untuk melibatkan pasien dalam
membuat keputusan klinik, pemeriksaan
klinik.
4. mampu memberikan penyuluhan yang
isinya sesuai dengan masalah pasien
Meminta izin secara lisan dan melakukan di
bawah ini secara lengkap:
1. melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
2. memperhatikan kenyamanan pasien
3. melakukan tindakan sesuai prioritas
4. menunjukan rasa hormat kepada
pasien
5. mengetahui keterbatasan dengan
merujuk atau melakukan konsultasi
bila diperlukan