Professional Documents
Culture Documents
EPIDURAL HEMATOMA
&
FRAKTUR DEPRESSED
Oleh:
Hendi Anshori, dr.
Pembimbing:
Ahmad Faried, dr.,Sp.BS.,PhD.
PRESENTASI KASUS
A. Identitas
Nama
: Tn. R
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 45 tahun
Alamat
: Cianjur
Pekerjaan
: Pedagang
No. RM
: 1500027601
Tgl Pemeriksaan
:06-10- 2015
B. Anamnesis
Keluhan Utama :Penurunan Kesadaran
6 jam SMRS, ketika pasien sedang mengendarai motor di daerah Cianjur, helm(+),
bertabrakan dengan motor dari arah berlawanan, kemudian terjatuh dengan kepala
membentur aspal. Riwayat pingsan (+), muntah (+), perdarahan hidung (+), telinga dan
mulut (-). Pasien kemudian dibawa ke RSUD Cianjur rujuk ke RSHS
C. PemeriksaanFisik
Survei Primer
A: Clear, C-Spine kontrol
B: RR 22x/min; VBS ki= ka, rh -/-, whz-/C: N: 100 x/min, TD: 120/80mmHg
D: GCS; E3M5V4 = 12
Pupil bulat isokor, ODS 3 mm, RC +/+ Motorik : tidak ada parese
Survei Sekunder
ar bilateral orbital : raccoon eyes (+)
ar supraorbita dekstra : luka robek, tepi tidak rata, ukuran 5x1 cm,
dasar tulang
Thoraks: Jejas (-)
Abdomen: datar lembut BU (+), Nt (-) defance (-)
FotoKlinis :
RESUME
Pada survei primer didapatkan GCS E3M5V4, pupil isokor ( ODS 3mm),RC
+/+, hemiparese kontralateral (-)
Pada survei sekunder didapatkan raccoon eyes (+), dan vulnus laceratum di
regio frontal dextra. Thoraks dan abdomen dalam batas normal.
Diagnosis Klinis
Cedera Kepala Sedang + Fraktur Basis Kranii fossa anterior + Fraktur depress terbuka >
1 Tabula ar frontal dekstra + Perdarahan Epidural ar temporoparietal dekstra
Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi: Servikal lateral, Thorax AP, pelvis AP, CT-Scan kepala
2. Laboratorium lengkap
HasilPemeriksaanPenunjang
1. CT Scan kepala
3. Laboratorium
L
a
b
Ha
sil
13.
38
t
L
e
u
T
h
r
o
25,
900
206
,00
0
Diagnosis akhir
Cedera Kepala Sedang + Fraktur Basis Kranii fossa anterior + Fraktur depress terbuka >
1 Tabula ar frontal dekstra + Perdarahan Epidural ar temporoparietal dekstra
Rencana terapi
Kraniotomi Evakuasi + Kraniektomi debridement
Prognosis
Quo Advitam
: dubia ad bonam
Durante Operasi
a. Temporal dekstra
-
Interval op 15 jam
b. Frontal dekstra
Bone Fracture Fragmented 2 x 2cm
Bone defect 3 x 2cm
GCS Pre Op E3M5V4 = 12
Interval OP 15 hours
TINJAUAN PUSTAKA
I. PENDAHULUAN
Epidural hematoma(EDH) adalah salah satu jenis perdarahan intrakranial
yang paling sering ditemukan dan umumnyadisertai dengan fraktur tulang
tengkorak.Otak ditutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan keras.Otak juga di
kelilingi oleh suatu selaput pembungkus yang di sebut duramater. Fungsinya
untuk melindungi otak, menutupi sinus-sinus vena, dan membentuk periosteum
tabula interna.
Akibat benturan yang hebat di kepala, daya rudapaksadapat menyebabkan
robekan pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura.Perdarahan intracranial
yang berasal dari ekstraduradapat menyebabkan akumulasi darah di antara
duramater dan tulang tengkorak.Akibatnya akumulasi darah tersebut menjadi
massa intrakranial dan memberikan dampak mass effect intrakranial.
EDH pada dewasa sebagian besar (95%) disertai dengan fraktur tulang
tengkorak.Berbeda pada anak-anak yang hanya 75% disebabkan dengan elastisitas
tulang tengkorak pada masa anak-anak.
II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, 2% dari kasus trauma kepala mengakibatkan epidural
hematoma dan sekitar 10% mengakibatkan koma. Secara Internasional frekuensi
kejadian epidural hematoma hampir sama dengan angka kejadian di Amerika
Serikat.
Enam puluh persen penderita epidural hematom adalah berusia dibawah
20 tahun, dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan di atas 60 tahun.
Angka kematian meningkat pada pasien yang berusia kurang dari 5 tahun dan
lebih dari 55 tahun. Lebih banyak terjadi pada laki-laki dibanding perempuan
dengan perbandingan 4:1.
Kurang lebih hingga 70% EDH ditemukan pada regio temporal.EDH fossa
posterior jarang terjadi (5-10%), diagnosis secara klinis sulit ditegakkan dan
mortalitasnya lebih tinggi. Hal ini disebabkan massa darah pada fossa posterior
dapat menekan ventrikel 4 sehingga dapat menyebabkan hidrosefalus. Oleh
karena itu tindakan pembedahan pada EDH fossa posterior harus lebih agresif.
III. ETIOLOGI
Epidural hematoma terjadi akibat trauma kepala, yang biasanya
berhubungan dengan fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah.
Sumber perdarahan 70-80% berasal dari robekan a. Meningea media. Meskipun
demikian perdarahan juga bisa berasal dari v. Meningea media, sinus dura, dan
fraktur tulang itu sendiri.
IV. ANATOMI OTAK
Otak dilapisi oleh lapisan meningen yang dari dalam ke luar terdiri dari pia
mater, arachnoid, dan dura mater.Dura mater melekat dengan kranium yang keras,
di mana terdiri dari tabula interna dan eksterna.Kranium dibungkus oleh
perikranium, kemudian secara berturut-turut dilindungi oleh jaringan ikat longgar
(loose connective tissue), aponeurosis, jaringan ikat (connective tissue), dan kulit
beserta folikel rambut di dalamnya.Secara singkat dari luar ke dalam otak
dilindungi oleh SCALP (skin, connective tissue, galeal aponeurosis, loose
connective tissue, dan pericranium).
V. PATOFISIOLOGI
Pada epidural hematoma, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan
dura meter. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal, hal ini
dikarenakan dinding temporal lebih tipis dibandingkan yang lain.Perdarahan
epidural sering terjadi (70-80%) di os temporal bagian skuamosa karena relatif
lebih tipis dan terdapat banyak cabang a. meningea media (AMM) yang melekat
di sana. Robekan AMM sering akibat diseksi olehtabula interna.
Sumber perdarahan :
Sinus duramatis
Diploe (lubang yang mengisis kalvaria kranii) yang berisi a. diploica dan
vena diploica
Gambar 4. Hematom epidural akibat perdarahan arteri meningea media,terletak antara duramater
dan lamina interna tulang pelipis.
Gambar 5. Heniasi otak. (1) hernia subfalxine, (2) hernia unkal, (3) hernia sentralis,
(4). Hernia tonsilar.
Hernia subfalxine dapat terjadi oleh desakan massa di lobus frontal. Gejala
klinis predominan berupa penurunan kesadaran yang cepat, sedangkan tanda
lateralisasi telat muncul.Desakan herniasi ini dapat mengganggu aliran a. cerebri
anterior dan dapat memburuk menjadi herniasi sentralis.Dapat muncul tanda
posturing dan menyebabkan koma.
Hernia unkal disebabkan massa pada bagian lobus temporal. Pada fase awal /
ringan gejala khas lateralisasi berupa midriasis pupil ipsilateral dan hemiparese
kontralateral sering muncul. Sedangkan herniasi tonsilar pada EDH disebabkan
oleh massa di fossa posterior. EDH pada fossa posterior sering menyebabkan
gannguan tanda vital lebih awal diikuti penurunan kesadaran dan kegagalan nafas
mendadak.Kelainan pupil dan hemiparese mungkin tidak ditemukan.
VI. GAMBARAN KLINIS
Gejala yang sering tampak :
Bingung
Penglihatan kabur
Susah bicara
Mual
Pusing
Berkeringat
Pucat
Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese
atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai
maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah
tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan
bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil
kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak
menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala
respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi
rostrocaudal batang otak.
Jika epidural hematoma di sertai dengan cedera otak seperti memar otak,
interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi
kabur.
Gejala dan tanda epidural hematoma fossa posterior muncul secara diamdiam danlambat, tapi penurunan kesadaran bisa muncul tiba-tiba dan cepat
menjadi fatal jika tidak ditangani secara adekuat.
Epidural hematomafossa posterior tanpa efek massa dilakukan pengobatan
konservatif dengan hasil baik. Deteksi dini lesi itu sangat kritis. Gejala dan tanda
tidak spesifik untuk hematom dengan menggunakan tanda-tanda klinis.
Kecurigaan klinis, observasi radiologis dan klinis adalah kunci utama penegakkan
diagnosis epidural hematoma fossa posterior. Ct scan kontrol dalam 24 jam
pertama memiliki peran penting. Perubahan radiologi biasanya lebih cepat muncul
daripada perubahan klinis, sehingga bisa memprediksi progresivitas klinis pasien
epidural hematoma fossa posterior. Ruptur sinus transversus merupakan sumber
perdarahan yang paling sering pada kasus epidural hematoma fossa posterior. Lesi
traumatik yang biasa terjadi bersamaan dengan epidural hematom fossa posterior
adalah kontusio serebri & hidrosefalus posttraumatik. Epidural hematom fossa
posterior murni berada di lokasi sekitar foramen magnum, sinus transversus dan
sigmoid. Mortalitas rendah berhubungan dengan agresif nya penggunaan ct scan
kepala dan diagnosis dini.
VII. GAMBARAN RADIOLOGI
Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala
lebih mudah dikenali.
Foto Polos Kepala
Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai
epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi
yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang
memotong sulcus arteria meningea media.
Computed Tomography (CT-Scan)
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek, dan
potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja
(single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks,
paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen
(hiperdens), berbatas tegas, midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula
garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang
akut ( 60 90 HU), ditandai dengan adanya peregangan dari pembuluh darah.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser
posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat
menggambarkan batas fraktur yang terjadi. MRI merupakan salah satu jenis
pemeriksaan yang dipilih untuk menegakkan diagnosis.
Hematoma subdural
Hematoma subdural terjadi akibat pengumpulan darah diantara dura mater
dan arachnoid. Secara klinis hematoma subdural akut sukar dibedakan dengan
hematoma epidural yang berkembang lambat. Bisa di sebabkan oleh trauma hebat
pada kepala yang menyebabkan bergesernya seluruh parenkim otak mengenai
tulang sehingga merusak a. kortikalis. Biasanya di sertai dengan perdarahan
jaringan otak. Gambaran CT-Scan hematoma subdural, tampak penumpukan
cairan ekstraaksial yang hiperdens berbentuk bulan sabit.
2.
Hematoma Subarachnoid
Perdarahan subarakhnoid terjadi karena robeknya pembuluh-pembuluh
darah di dalamnya.
IX. TATALAKSANA
Penanganan darurat :
Terapi medikamentosa
Elevasi kepala 300 dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera
spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan
intracranial dan meningkakan drainase vena.
Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah mannitol
20% (dosis 0,25-1g/kgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri
yang terjadi akan tetapi hal ini masih kontroversi dalam memilih mana yang
terbaik. Pemberian manitol diperkenankan jika pasien langsung menjalani operasi,
jika interval operasi cukup lama, manitol tidak diberikan karena manitol akan
menarik cairan dari otak sehingga akan menghilangkan efek tampon sehingga
dikhawatirkan akan membuat EDH semakin besar atau meluas. Dianjurkan untuk
memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama)
untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka
panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin.
Terapi Operatif
Operasi di lakukan bila terdapat :
Volume hamatom > 25- 30 ml.(posterior fossa, jika volume > 10 ml)
Penurunan GCS
Besarnya
GCS inisial.
Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik,
karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar
antara 7-15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada
pasien yang mengalami koma sebelum operasi.
FRAKTUR DEPRESSED
Definisi
Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak
disebabkan oleh trauma. Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak.
Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang
kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka atau tertutup. Bila fraktur terbuka
maka dura rusak, dan fraktur tertutup keadaan dura tidak rusak.
Fraktur Tulang Kepala
Fraktur tulang kepala merupakan hasil dari trauma tumpul atau
penetrasi.Fraktur tulang kepala dapat dikategorikan menjadi fraktur linier dan
frakturdepressed. Fraktur depressed merupakan fraktur yang terdapat pada tulang
kepaladimana fragmen fraktur terdesak ke arah otak. Fraktur depressed
biasanyamerupakan dari gaya yang terlokalisir pada satu tempat di kepala. Ketika
gayatersebut cukup besar, atau terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang terdesak
kebawah,
sehingga
menghasilkan
fraktur
depressed.
Keadaaan
tersebut
Klasifikasi
Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan:3
1.
cranial. Fraktur ini sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun.
b. Comminuted
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.
c. Depressed
Fraktur depressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada
satu atau lebih tepi fraktur terletak dibawah level anatomic normal dari
tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh.
Jenis fraktur ini terjadi jika energy benturan relative besar terhadap area
benturan yang relative kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu,
pipa besi, dll. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area double
density (lebih radio opaque) karena adanya bagian-bagian tulang yang
1.
tumpang tindih.
Lokasi Anatomis, dibedakan atas :
a. Konveksitas (kubah tengkorak)
lapisan
tipe
fraktur
ditentukan
oleh
beberapa
(energy
kinetic
oleh Arah
b.
c.
Gejala-gejala yang muncul pada cedera local bergantung pada jumlah dan
distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukan
adanya fraktur.Patomekanisme terjadinya gejala nyeri diatas antara lain: nyeri
adalah sensasi subjektif rasa tidak nyaman yang biasanya berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau potensial. Nyeri dapat bersifat protektif, yaitu
dengan menyebabkan individu menjauhi suatu rangsangan yang berbahaya, atau
tidak memiliki fungsi, seperti pada nyeri kronik. Nyeri dirasakan apabila reseptorreseptor nyeri spesifik teraktivasi. Nyeri dijelaskan secara subjektif dan objektif
berdasarkan lama (durasi), kecepatan sensasi, dan letak.
Fraktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan
karena ini diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan
sinar x.
Fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang
frontal atau lokasi tengah telinga tulang temporal, juga sering menimbulkan
hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva.
Suatu area ekimosis, atau memar mungkin terlihat diatas mastoid (tanda battle).
Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keuar dari telinga (othorea cairan
serebrospinal) dan hidung (rhinorea serebrospinal). Keluarnya cairan CSS
merupakan masalah yang serius karena dapat menyebabkan infeksi seperti
meningitis, jika organisme masuk kedalam isi cranial melalui hidung, telinga atau
sinus melalui robekan pada dura.
Penatalaksanaan
Fraktur depressed yang terjadi pada anak tanpa kelainan neurologis
akansembuh
dengan
baik
dan
tidak
memerlukan
tindakan
operasi.
untuk
dilakukannya
elevasi
yang
segera
adalah
ketika
penderita cederakepala ringan harus dirawat, salah satunya adalah ada gambaran
abnormal pada CTscan, defisit neurologis muncul, ada fraktur, tidak memiliki
keluarga, ada cederatembus, dll.
Penanganan Cedera Kepala Sedang dan Berat
Cedera kepala sedang dikategorikan pada penderita cedera kepala dengan
GCS 9-12pasca trauma dan cedera kepala berat dengan GCS 3-8.
Pada
terutama
GCS,
bentuk
dan
ukuranpupil,
gejala-
dilakukan
tindakan
operatif
pada
cedera
kepala
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaye AH., Traumatic intracranial hematomas.Dalam :
Essential