Ver No.

Lanjutan halaman ke 2 dari 2 halaman

PROJUSTISIA

Padang,12 Desember 2015

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini Citra Manela, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan visum et repertum Kepala
Kepolisian______________________,
dengan
surat
nomor___________________
tertanggal___________ maka menerangkan dengan ini bahwa padatanggal dua belas Desember
tahun dua ribu lima belas,pukul enam belas lewat lima belas Waktu Indonesia bagian Barat,
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr.M.Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasiRumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 00.93.15.18 yang
menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah: ------------------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: M. Rizki Adi Pratama---------------------------------------------------------: Laki-laki-------------------------------------------------------------------------: 22 tahun-------------------------------------------------------------------------:Jl. Andalas Timur, RT/ RW 002/005, Padang--------------------------------

Hasil Pemeriksaan: ------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang-------------------2. Korban mengalami kecelakaan pada saat sedang mengendarai motor di Sawahan, Padang
pukul lima belas lewat empat lima Waktu Indonesia Barat. Korban menabrak becak
motor yang tidak jadi berbelok ke arah yang berlawanan sehingga korban menabrak sisi
depan becak motor. Korban dibawa langsung ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada
pukul enam belas lima belas Waktu Indonesia Barat.-------------------------------------------3. Pada korban ditemukan luka:-----------------------------------------------------------------------1) Pada pipi kanan, enam sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga sentimeter dari
sudut luar mata kanan, terdapat luka memar berwarna kebiruan dengan luas lima
sentimeter kali tiga sentimeter------------------------------------------------------------------2) Pada lengan atas kiri sisi depan, satu sentimeter dari lipat siku, terdapat beberapa luka
lecet berwarna merah dengan ukuran terbesar tiga sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter
meliputi area seluas tiga sentimeter kali tiga sentimeter------------------------------------3) Pada lengan bawah kiri bagian luar sisi depan, satu koma lima sentimeter dari lipat
siku, tepat terdapat luka lecet berwarna merah dengan ukuran nol koma tujuh
sentimeter kali nol koma satu sentimeter-----------------------------------------------------4) Pada lengan bawah kiri bagian dalam sisi depan, tiga sentimeter dari lipat siku,
terdapat luka lecet geser berukuran empat sentimeter kali satu sentimeter dari arah
dalam
keluar---------------------------------------------------------------------------------------5) Pada lengan bawah kiri bagian luar, empat sentimeter dari pergelangan tangan,
terdapat luka memar berwarna keunguan dengan ukuran nol koma lima sentimeter
kali nol koma empat sentimeter-----------------------------------------------------------------

Ver No.
Lanjutan halaman ke 2 dari 2 halaman
6) Pada pergelangan tangan kiri, terdapat dua buah luka lecet berwarna kecoklatan
dengan ukuran masing-masing satu sentimeter kali nol koma dua sentimeter dan nol
koma tujuh sentimeter kali nol koma satu sentimeter---------------------------------------7) Pada punggung jari pertama dan kedua tangan kiri ruas pertama, terdapat luka lecet
berwarna merah dengan ukuran masing-masing nol koma tujuh sentimeter kali nol
koma enam sentimeter dan nol koma sembilan sentimeter kali nol koma delapan
sentimeter------------------------------------------------------------------------------------------8) Pada lengan bawah kanan sisi belakang, enam sentimeter dari pergelangan tangan,
terdapat luka lecet berwarna merah dengan ukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol
koma lima sentimeter----------------------------------------------------------------------------9) Pada lutut kanan, terdapat beberapa luka lecet berwarna merah dengan ukuran
terbesar enam sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan ukuran terkecil nol koma
dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter meliputi area seluas tujuh sentimeter
kali sembilan sentimeter-------------------------------------------------------------------------10) Pada tungkai bawah kanan, tujuh sentimeter dari lutut, terdapat empat buah luka lecet
berwarna merah dengan ukuran terbesar satu koma tiga sentimeter kali nol koma dua
sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter meliputi area dua koma lima sentimeter kali dua sentimeter------------------11) Pada tungkai bawah kanan sisi dalam, dua sentimeter dari lipat lutut, tedapat beberapa
luka lecet berwarna merah dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali nol koma
tiga sentimeter dan ukuran terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu
sentimeter yang meliputi area seluas lima sentimeter kali delapan sentimeter----------12) Tepat pada lutut kiri, terdapat luka memar berwarna merah dengan ukuran nol koma
tujuh sentimeter kali tiga sentimeter dan luka lecet berwarna merah dengan ukuran
satu sentimeter kali nol koma delapan sentimeter dikelilingi oleh luka memar dengan
ukuran dua sentimeter kali nol koma tujuh sentimeter--------------------------------------13) Pada tungkai bawah kiri bagian dalam, tiga sentimeter dari lutut, terdapat dua buah
luka lecet berwarna merah dengan ukuran masing-masing satu koma lima sentimeter
kali nol koma satu sentimeter dan dua sentimeter kali nol koma satu sentimeter-------14) Pada tungkai bawah kiri, enam belas sentimeter dari pergelangan kaki, terdapat empat
buah luka lecet dengan ukuran terbesar empat sentimeter kali nol koma dua
sentimeter dan ukuran terkecil nol koma dua sentimeter kali nol koma dua sentimeter
meliputi area seluas empat sentimeter kali lima sentimeter--------------------------------15) Pada punggung ibu jari kaki kanan ruas kedua, terdapat luka lecet berwarna merah
dengan ukuran satu koma lima sentimeter kali satu koma tiga sentimeter---------------4. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan : Foto rontgen wajah dengan hasil normal--------5. Tidakan yang dilakukan terhadap korban:---------------------------------------------------------1) Pembersihan luka---------------------------------------------------------------------------------2) Pemberian obat-obatan--------------------------------------------------------------------------6. Korban dipulangkan pada tanggal dua belas desember Desember tahun dua ribu lima
belas----------------------------------------------------------------------------------------------------Kesimpulan:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum berumur
dua puluh dua tahun ini, terdapat luka memar pada pipi kanan dan lutut kiri, luka lecet pada

Ver No.
Lanjutan halaman ke 2 dari 2 halaman
tangan kiri, pergelangan tangan kanan kiri, jari pertama dan kedua tangan kanan, lutut kanan dan
kiri, tungkai bawah kanan dan kiri, dan ibu jari kaki kanan, akibat kekerasan tumpul. Cedera ini
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan,jabatan/pencaharian.---------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sesunggguhnya berdasarkan keilmuan saya,
dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana. -----------

Padang, 12 Desember 2015

Dokter Yang memeriksa
dr. Citra Manela, Sp.F
198403112010122006