FICHA MDICA

Alumno/: ______________________ _______

Grado/Curso: __________ Fecha de Nacimiento: _______________

Edad: _______

VACUNAS
BGC

Sabin

Triple

Antisarampiorosa

Antitettica

Otros: ____________________________________________

EXMEN MDICO
Peso:

Talla:

Permetro Toraxico Insp.:

Ojos:

Permetro Toraxico Exp.:

Oidos:

Presin Arterial:

Dientes:

F.C en Reposos:

Corazn:

F.C despus del esfuerzo:

Columna vertebral:

Amigdalas:

Pulmones:

Alergias: ________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
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Toma algn medicamento en la actualidad? (colocar fecha)
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Medicamentos que habitualmente toma para fiebre o dolor
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Dosis _______________________________________________________________________

Autoriza Ud. que se suministre estos medicamentos en el Colegio? (si los tiene)
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ANLISIS DE SANGRE
Glbulos Rojos

Globulos blancos

Frmula Leucocitaria:

NEUT:

Hemoglobina
LINF:

Hematocrito:
E0S:

BAS:

MON:

Grupo Sanguneo:
Existe alguna enfermedad que limite su actividad fsica? (Especificar)
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Existe alguna enfermedad que limite sus asistencia normal a clases? (Especificar)
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Esto General:
Actividad Fsica:

FECHA:

Excelente
Apto

FIRMA DEL MDICO:

Bueno

Regular

ptimo

No Apto

ACLARACIN:

REGISTRO MDICO N:

OBSERVACIN: Esta ficha debe ser entregado a la Secretaria Acadmica al inicio de clases para realizar Educacin Fsica.