You are on page 1of 16

KASUS KECIL

Seorang Laki-laki 40 Tahun dengan Azotemia, Anemia Hipokromik Mikrositik,


Hipertensi grade II, CHF NYHA grade III-IV, Dislipidemia, Peningkatan Kadar
Asam Urat dan Hipokalsemia

Oleh:
Galih Herlambang
G0007075

Residen

Pembimbing,

dr. Rusdi

dr. Wachid Putranto, SpPD.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U RAK AR TA
2011

DAFTAR MASALAH
No
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Masalah Aktif
Azotemia e/c CKD stage
V
Anemia
hipokromik
mikrositik
Hipertensi grade II
CHF NYHA grade III-IV
problem 3
Dislipidemia
Peningkatan kadar asam
urat
problem 1
Hipokalsemia
problem 1

Masalah Inaktif

Tanggal
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011

Keterangan

STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn.S

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Tukang bangunan

Status nikah

: Menikah

Alamat

: Gedompol RT Donorojo Pacitan, Jawa Timur

No. RM

: 01067843

Masuk RS

: 24 Mei 2011

Pemeriksaan

: 30 Mei 2011

B. Keluhan Utama : Sesak nafas


C. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSDM mengeluhkan sesak napas, dirasakan sejak 1
minggu yang lalu dan hilang timbul. Sesak nafas dirasakan timbul saat
beraktivitas dan dapat mulai muncul ketika pasien jalan sekitar 500m. Sesak
semakin berkurang ketika berisitirahat. Pasien mengeluh kadang muncul sesak
napas pada tengah malam saat pasien tidur sehingga terbangun. Sesak nafas
berkurang ketika bangun. Sesak tidak berkurang dengan tidur menggunakan 2-3
bantal. Sesak tidak disertai mengi dan demam. Sesak tidak dipengaruhi oleh
cuaca, suhu, alergi.
Satu bulan SMRS, pasien mengeluh sakit kepala seperti cenat-cenut. Sakit
kepala dirasakan ketika pasien kecapean dan banyak pikiran. Sakit kepala disertai
leher kaku. Sakit kepala berkurang ketika pasien meminum obat bodrex. Pasien
mengkonsumsi obat tersebut ketika sakit kepala sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
juga mengeluh muncul bengkak di kedua kaki, saat pagi berkurang dan semakin

membesar ketika sore hari. Bengkak mulai muncul di kedua kaki. Pasien minum
cukup tiap harinya.
Dua bulan SMRS, pasien mengeluh lemas, mudah lelah, nggliyer dan
pucat. Pasien tidak mengeluhkan mata kuning, mimisan, gusi berdarah, dan
muntah darah. BAK 2-3 x/hari @ - gelas belimbing, warna jernih, tidak ada
darah, tidak nyeri saat BAK, tidak panas saat BAK, tidak ada batu, dan tidak
berpasir. BAB normal 1x/hari @ - 1 gelas belimbing, keras, warna kuning
kecoklatan, tidak darah dan lendir, tidak nyeri saat BAB dan tinja terapung sulit
untuk disiram.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
a.Riwayat mondok

: (+) RS Fatmawati

Jakarta, mondok 5 hari karena sakit kepala


dan demam. (+) RS Maguan Husada
Wonogiri dengan diagnosa gagal ginjal
b. Riwayat sakit jantung
c.Riwayat sakit gula

disangkal

: disangkal

d. Riwayat tensi tinggi : (+) 3 tahun yang


lalu, tidak kontrol
e.Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat sakit liver

: disangkal

g. Riwayat alergi

: (+) udang

E. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok

: (+) 4-5 batang/hari, 1,5 bulan yang lalu

berhenti
b. Riwayat minum jamu

: (-)

c. Riwayat minum penambah tenaga

: (+) 1,5 tahun yang lalu, setiap hari

rata-rata 3-4 bungkus/hari


d. Riwayat minum minuman keras

: disangkal

e. Riwayat olahraga teratur

: disangkal

F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga


a. Riwayat penyakit dengan keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat sakit gula

: disangkal

c. Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

d. Riwayat alergi

: disangkal

e. Riwayat asma

: disangkal

G. Riwayat Gizi
Pasien makan 3-4 kali/hari dengan nasi, lauk (tempe, tahu), sayur,

jarang

makan daging. Riwayat sering makan makanan berlemak, santan (+) sejak usia
muda. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang tukang bangunan. Pasien memiliki 1 orang istri dan 1
orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.
II. ANAMNESA SISTEM
a. Keluhan utama : sesak nafas
b. Kulit : kering (-), pucat (+), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-), turgor
cukup, hiperpigmentasi.
c. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (+), nggliyer (+), kejang (-).
d. Leher : kaku (+)
e. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), pandangan dobel (-),
pandangan berputar (-).
f. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-),
gatal (-).
g. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), berdenging
(-).

h. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah
goyah (-), lidah terasa tidak enak (+).
i. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-).
j. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-),
mengi (-), tidur mendengkur (-).
k. Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (+), nyeri dada (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),
denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (+).
l. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (+), rasa perut penuh
(-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB
berdarah (-), BAB warna kuning kecoklatan konsistensi keras.
m. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-).
n. Sistem genitouterina : BAK sedikit (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air kencing warna kuning jernih, BAK darah (-),
nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), BAK
berdarah (-) BAK berbatu/berpasir (-).
o. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-), terasa dingin
(-), nyeri (-), panas (-).
p. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau (-).

III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Mei 2011
A.

Keadaan Umum

Sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

Tanda Vital

Tensi : 170/100 mmHG

BB : 60 kg

Heart rate : 96 x/menit

TB : 160 cm

Respiration rate : 26 x/menit

BMI : 23,43

Frekuensi Respirasi : Suhu : 37,20C


C.

Kesan : Normoweight

Kulit

Turgor cukup, hiperpigmentasi (+), kering (-), petechie

D.

Kepala

(-), ikterik (-), bekas garukan (-), pucat (+).


Bentuk mesocephal, rambut warna kuning keemasan, uban

E.

Mata

(-), mudah rontok (-), luka (-), rontok (-).


Mata cekung (-/-), konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema

F.

Telinga

palpebra (-/-), eksophtalmos (-/-), strabismus (-/-).


Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan
mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan fungsi

G.
H.

Hidung

pendengaran (-)
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

Mulut

penghidu baik, foeter et nasal (-)


Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (+),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (+), stomatitis (-), luka

I.

Leher

pada sudut bibir (-), foeter ex ore (-).


JVP R+3cm (tidak meningkat), trakea di tengah, simetris,

J.

Thorax

pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-).


Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
kiri, retraksi intercostal

(-), spider nevi (-), pernafasan

torakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran KGB


axilla (-/-), rambut ketiak rontok (-).
Jantung :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Iktus kordis tampak


Iktus kordis teraba, kuat angkat, teraba di SIC V LMCS
Batas jantung kesan melebar caudolateral
Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, M1 >M2, A1 <
A2, reguler, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi

Normochest, simetris, sela iga melebar (-), iga mendatar

Palpasi

(-), retraksi intercostal (-)


Simetris. Pergerakan dada ka = ki, fremitus raba kanan =

Perkusi
Auskultasi

kiri
Sonor / Sonor
Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),

ronchi basah kasar (-/-), ronchi basah halus basal paru


K.

(+/+), krepitasi (-/-)


kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok

Punggung

kostovertebra (-/-).
L.

Abdomen :
Inspeksi

Dinding perut sejajar dari dinding thorak, distended (-),


venektasi (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusae (-),

Auscultasi
Perkusi
Palpasi
Genitourinaria

hiperpigmentasi (+) ukuran 10x10 cm.


Peristaltik (+) normal
Timpani, pekak alih (-)
Supel, nyeri tekan (-) Hepar dan Lien tidak teraba.
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

N.

Ekstremitas

Superior Dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (+),


akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (+), nyeri tekan
dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-).
Superior Sinistra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (+),
akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (+), nyeri tekan
dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-).
Inferior Dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (+),
akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-), deformitas (-).
Inferior Sinistra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (+),
akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-),
spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-), deformitas (-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

Hb
Hct

24/5

25/5

26/5

27/5

5.0
14.9

6.6
19

6.3
19.1

7.2
23.2

28/5

29/5

Satuan

8.1
23.3

gr/dL
%

Nilai
rujukan
12,0-16,0
38-47

AE
Retikulosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
AL
Lekosit
-eosinofil
-basofil
-netrofil
segmen
-limfosit
-monosit
AT
Gol Darah
PT
APTT
INR
GDS
GDP
GD2PP
Ureum
Kreatinin
Na+
K+
Cl
Ca
Prot Total
Albumin
Globulin
Bi Tot
Bil Direk
Bil Indirek
SGOT
SGPT
ALP
Gamma GT
Kol Total
HDL-D
LDL-D
Trigliserid
Asam Urat
LDH
HbsAg
Anti HCV
Fe
TIBC
TSHS
Ferritin
FT4
Urinalisa
-pH
-Lekosit

1.87

6.1
3
0
80

12.4
0.3
71.2

1-4
0-1
36-66

13
4
107
B

11.7
4.4
108

103/uL

22-40
4-8
150-440

Detik
Detik

10-15
20-40

Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
g/dL
g/dL
g/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
u/L
u/L
u/L
u/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL

80-110
76-120
80-140
10-50
0,9-1,3
136-145
3,5-5,1
98-106
1,0-1,2
6.4-8.3
3.5-5.2
0,6-5,2
0-1,1
0-0,30
0-0,75
0-38
0-41
53-138
<55
50-200
41-67
0-130
50-150
3,4-7

ug/dL
ug/dL
uIU/ml
ng/ml
Pmol/L

Negatif
Negatif
27-138
228-428
0,25-5
20-200
9-20

79.5
26.7
33.6

2.10

7.8

122

2.61

2.71

106/ul

2.32
0.65
80.5
28.4
35.3
13.4
6.3

5.2

4.7

116

115

13.6
27.9
1.010
120
107
294
13.3

317
21.8
139
5.0

239
14.3
128
3.8
103

137
4.2

0.76
5.5
3.00

129
4.9
100

0.84

0.19
0.03
10
16
208
145
13.9

15
16
57
21
216
25
144
182
13.4

12.5

Fl
Pg
%

4,2-5,4
0,5-1,5
80-96
27-31
32-36

103/uL

4.0-11.3

(-)
69
256
232.3
7.0
(-)

4.5-8.0
Negatif

-nitrit
-protein
-glukosa
-keton
-bilirubin
-eritrosit

(-)
500
50
(-)
(-)
250

mg/dl
/ul

Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif

mg/dl
mg/dl

Sedimen
-eritrosit
-lekosit
Silinder
-hyline
-granulated
-lekosit

17.3

/ul

0-5.8

0
1-2
-

/LPK
/LPK
/LPK

0-3
Negatif
Negatif

-yeast like
cell
-small round
cell
-bakteri
-sperma
konduktivitas

0.0

/ul

0.0-0.0

3.0

/ul

0.0-0.0

36.3
0.0

/ul
/ul

0.0-23.0
0.0-0.0

11.2

mS/c
m

3.0-32.0

B. Pemeriksaan Feses rutin tgl 25 Mei 2011:


Warna

: Coklat

Konsistensi

: Keras

Lendir

: Negatif

Pus

: Negatif

Darah

: Negatif

Telur cacing tambang (-)


Kuman

: (+)

C. Pemeriksaan GDT tgl 26 Mei 2011


Eritrosit

: Hipokrom, mikrositik, anisositosis, normosit, burr sel, akantosit,

eritroblast (-)
Lekosit

: jumlah dalam batas normal, eosinofilia, sel muda (-)

Trombosit

: jumlah menurun, penyebaran merata

Simpulan

: Anemia hipokromik mikrositik suspek e/c def Fe DD : proses kronis,

esosinofilia relative suspek e/c proses alergi/infestasi parasit


Saran

: SI, TIBC, Total IgE, Feces rutin


10

D. Penghitungan LFG
LFG (ml/menit/1.73m2) =

(140-umur) x BB
72 x kreatinin serum

LFG =

(140-40) x 60
72 x 13.3

LFG = 6.56 ml/menit/1.73m2


V. RESUME
Pasien datang ke RSDM dengan keluhan sesak nafas dirasakan sejak 1
minggu yang lalu dan hilang timbul. Sesak muncul ketika beraktivitas dan
berkurang dengan beristirahat. Sesak kadang muncul pada saat pasien tidur
sehingga terbangun. Sesak tidak berkurang dengan tidur 2-3 bantal. Sejak 1 bulan
SMRS, pasien mengeluh sakit kepala seperti cenat-cenut disertai leher kaku.
Keadaan ini timbul ketika pasien kecapekan dan banyak pikiran. Pasien juga
mengeluh bengkak di kedua kaki dimana membesar ketika sore hari dan minimal
pada pagi hari. Dua bulan SMRS, pasien mengeluh lemas, mudah lelah, nggliyer
dan pucat. BAK 2-3 x/hari @ - gelas belimbing, warna jernih, darah (-),
nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), batu (-), berpasir (-). BAB normal 1x/hari
@ - 1 gelas belimbing, keras, warna kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-),
nyeri saat BAK (-) dan tinja terapung sulit untuk disiram.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang,
compos mentis, kesan gizi cukup. Pemeriksaan tekanan darah 170/100 mmHg,
Kulit pasien pucat, conjunctiva pucat, conjuntiva pucat, papil lidah atrofi, ictus
cordis kuat angkat, teraba di SIC V LMCS dan kesan melebar caudolateral, suara
tambahan ronchi basah halus basal paru, ekstremitas inferior bengkak, ekstremitas
superior pucat, dan jari tabuh esktremitas superior.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb 5.0 mg/dL, Hct 14.9 %, AE
1.87x106 /uL, MCV 79.5 fl, MCH 26.70 pg, AT 107 103/uL, ureum 294 mg/dL,

11

kreatinin 13.3 mg/dL, asam urat 13.9 mg/dL, protein total 5.5 g/dL, albumin 3.00
g/dL, kalsium 0.76 mmol/L, Kolesterol total 216 mg/dL, HDL-kolesterol 25
mg/dL, LDL-kolesterol 144 mg/dL, trigliserida 182 mg/dL. Pada dgambaran
darah tepi ditemukan kesan anemia hipokrom mikrositik susp. defisiensi Fe.
VI. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
sesak nafas
sakit kepala
leher kaku
lemas
nggliyer
bengkak kedua kaki
BAK sedikit
Pemeriksaan Fisik
TD 170/100 mmHg
kulit pucat
conjuntiva pucat
papil lidah atrofi
ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC V LMCS
ictus cordis kesan melebar caudolateral
suara tambahan ronchi basah halus basal paru
ekstremitas inferior bengkak
ekstremitas superior pucat
jari tabuh esktremitas superior
Pemeriksaan Penunjang
Hb 5.0 mg/dL
Hct 14.9 %
AE 1.87x106 /uL
MCV 79.5 fl
MCH 26.70 pg

12

AT 107 103/uL
ureum 294 mg/dL
kreatinin 13.3 mg/dL
asam urat 13.9 mg/dL
protein total 5.5 g/dL
albumin 3.00 g/dL
kalsium 0.76 mmol/L
GDT : Anemia Hipokrom Mikrositik susp. Defisiensi Fe
Kolesterol total 216 mg/dL
HDL-kolesterol 25 mg/dL
LDL-kolesterol 144 mg/dL
Trigliserida 182 mg/dL
VII.

ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas

4,5,9,10,11,16,18,

Anemia hipokromik mikrositik

Abnormalitas

19,20,21,22,30
1,7,24,25

Azetomia e/c CKD stage V dd AKI

Abnormalitas

1,6,12,13,14,15

CHF NYHA grade III-IV

Abnormalitas

2,3,8

Hipertensi grade II

Abnormalitas

31,32,33,34

Dislipidemia

Abnormalitas

26

Peningkatan kadar asam urat

Abnormalitas

29

Hipokalsemia

VIII. PROBLEM
1.

Anemia hipokromik mikrositik

2.

Azotemia e/c CKD stage V dd AKI

3.

Decompensasi cordis NYHA grade III-IV

4.

Hipertensi grade II

5.

Dislipidemia

6.

Peningkatan kadar asam urat


13

7.

Hipokalsemia

IX. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


Problem 1. Azotemia
Ass

: Azotemia e/c CKD stage V dd AKI


Komplikasi dan kegawatan

Ip Dx

: - DR2, Ur/Cr, elektrolit, USG urologi, Rontgen thorax dan BNO

Tx

: - Bed rest total posisi duduk


- Diet ginjal 1900 kkal, protein 30 gr/hari, RG < 5gr/hari
- Infus D 5% 12 tpm mikro
- Injeksi furosemid 4 amp/6jam
- CaCO3 3x500 mg
- Vit B-complex 3x1

Mx

: tanda vital tiap 24 jam, awasi tanda-tanda komplikasi, balance cairan tiap

6 jam
Ex

: Penjelasan pasien tentang penyakitnya

Problem 2. Anemia hipokromik mikrositik


Ass.

: Etiologi defisiensi Fe dd penyakit kronis, infeksi parasit

Ip.Dx

: Besi serum, TIBC, feritin serum, GDT, feses rutin

Tx

: Transfusi PRC 2 kolf diberikan 1 kolf/ hr (premed furosemid 1 amp)

Mx

: tanda vital sign tiap 24 jam, cek DR 3 post transfusi

Ex

: Penjelasan pasien tentang penyakitnya

Problem 3. Hipertensi stage II


Ass.

: penatalaksanaan, komplikasi

Ip.Dx

: EKG

Tx

:- Diet ginjal 1900 kkal, protein 30 gr/hari, RG < 5gr/hari


- Clonidine 2x0,15mg
- Captopril 3x25mg

Mx

: tanda vital tiap 24 jam, awasi kegawatan komplikasi

14

Ex

: Penjelasan pasien tentang penyakitnya

Problem 4. Dislipidemia
Ass

: Penatalaksanaan

IPDx

:-

Tx

: Simvastatin 10 mg, 0-0-0-1

Mx

: cek kadar kolesterol, LDL, HDL, trigliserida/ 3hari

Ex

: penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Problem 5. CHF NYHA grade III-IV


Ass
: - Dx fungsional : CHF NYHA grade III-IV
- Dx anatomis : RVH, LVH
- Dx etiologis : HHD
IPDx

: ekokardiografi

Tx

: - Bed rest total posisi duduk


- ISDN 3x5mg

Mx

: tanda vital tiap 24 jam, EKG

Ex

: penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Problem 6. Hipokalsemia
Ass

: sekunder problem 1, penatalaksanaan

IPDx

:-

Tx

: Ca gluconas 3x 10mmol

Mx

: cek elektrolit tiap 3 hari , awasi kegawatan

Ex

: penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Problem 7. Peningkatan kadar asam urat


Ass

: sekunder problem 1, penatalaksanaan

IPDx

:-

Tx

: Allopurinol 1x100mg

Mx

: cek kadar asam urat tiap 24 jam, awasi keluhan yang berhubungan

15

Ex

: penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya dan hindari makan tinggi

purin

16

You might also like