Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
Galih Herlambang
G0007075
Residen
Pembimbing,
dr. Rusdi
DAFTAR MASALAH
No
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Masalah Aktif
Azotemia e/c CKD stage
V
Anemia
hipokromik
mikrositik
Hipertensi grade II
CHF NYHA grade III-IV
problem 3
Dislipidemia
Peningkatan kadar asam
urat
problem 1
Hipokalsemia
problem 1
Masalah Inaktif
Tanggal
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
24-5-2011
Keterangan
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn.S
Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pekerjaan
: Tukang bangunan
Status nikah
: Menikah
Alamat
No. RM
: 01067843
Masuk RS
: 24 Mei 2011
Pemeriksaan
: 30 Mei 2011
membesar ketika sore hari. Bengkak mulai muncul di kedua kaki. Pasien minum
cukup tiap harinya.
Dua bulan SMRS, pasien mengeluh lemas, mudah lelah, nggliyer dan
pucat. Pasien tidak mengeluhkan mata kuning, mimisan, gusi berdarah, dan
muntah darah. BAK 2-3 x/hari @ - gelas belimbing, warna jernih, tidak ada
darah, tidak nyeri saat BAK, tidak panas saat BAK, tidak ada batu, dan tidak
berpasir. BAB normal 1x/hari @ - 1 gelas belimbing, keras, warna kuning
kecoklatan, tidak darah dan lendir, tidak nyeri saat BAB dan tinja terapung sulit
untuk disiram.
D. Riwayat Penyakit Dahulu :
a.Riwayat mondok
: (+) RS Fatmawati
disangkal
: disangkal
: disangkal
g. Riwayat alergi
: (+) udang
E. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok
berhenti
b. Riwayat minum jamu
: (-)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
d. Riwayat alergi
: disangkal
e. Riwayat asma
: disangkal
G. Riwayat Gizi
Pasien makan 3-4 kali/hari dengan nasi, lauk (tempe, tahu), sayur,
jarang
makan daging. Riwayat sering makan makanan berlemak, santan (+) sejak usia
muda. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang tukang bangunan. Pasien memiliki 1 orang istri dan 1
orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.
II. ANAMNESA SISTEM
a. Keluhan utama : sesak nafas
b. Kulit : kering (-), pucat (+), ikterik (-), luka (-), bekas garukan (-), turgor
cukup, hiperpigmentasi.
c. Kepala : pusing (-), nyeri kepala (+), nggliyer (+), kejang (-).
d. Leher : kaku (+)
e. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-), pandangan dobel (-),
pandangan berputar (-).
f. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air berlebihan (-),
gatal (-).
g. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau darah (-), berdenging
(-).
h. Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan (-), gigi mudah
goyah (-), lidah terasa tidak enak (+).
i. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk menelan (-), sakit
tenggorokan (-), kemerahan pada tenggorokan (-), suara serak (-).
j. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), darah (-), nyeri dada (-),
mengi (-), tidur mendengkur (-).
k. Sistem kardiovaskuler : sesak napas saat aktivitas (+), nyeri dada (-), sering
pingsan (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),
denyut jantung meningkat (-), bangun malam karena sesak nafas (+).
l. Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (+), rasa perut penuh
(-), nafsu makan berkurang (-), nyeri perut (-), diare (-), sulit BAB (-), BAB
berdarah (-), BAB warna kuning kecoklatan konsistensi keras.
m. Sistem muskuloskeletal : lemas (+), seluruh badan terasa keju-kemeng (-), kaku
sendi (-), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-).
n. Sistem genitouterina : BAK sedikit (+), nyeri saat BAK (-), panas saat BAK
(-), sering buang air kecil (-), air kencing warna kuning jernih, BAK darah (-),
nanah (-), BAK berkali-kali karena tidak lampias/ anyang-anyangan (-), BAK
berdarah (-) BAK berbatu/berpasir (-).
o. Ekstremitas : luka (-), lemah (-), kaku (-), bengkak (-), gemetar (-), terasa dingin
(-), nyeri (-), panas (-).
p. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-), mengigau (-).
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Mei 2011
A.
Keadaan Umum
Tanda Vital
BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : 23,43
Kesan : Normoweight
Kulit
D.
Kepala
E.
Mata
F.
Telinga
G.
H.
Hidung
pendengaran (-)
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi
Mulut
I.
Leher
J.
Thorax
Pulmo :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
kiri
Sonor / Sonor
Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan wheezing (-/-),
Punggung
kostovertebra (-/-).
L.
Abdomen :
Inspeksi
Auscultasi
Perkusi
Palpasi
Genitourinaria
N.
Ekstremitas
Hb
Hct
24/5
25/5
26/5
27/5
5.0
14.9
6.6
19
6.3
19.1
7.2
23.2
28/5
29/5
Satuan
8.1
23.3
gr/dL
%
Nilai
rujukan
12,0-16,0
38-47
AE
Retikulosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
AL
Lekosit
-eosinofil
-basofil
-netrofil
segmen
-limfosit
-monosit
AT
Gol Darah
PT
APTT
INR
GDS
GDP
GD2PP
Ureum
Kreatinin
Na+
K+
Cl
Ca
Prot Total
Albumin
Globulin
Bi Tot
Bil Direk
Bil Indirek
SGOT
SGPT
ALP
Gamma GT
Kol Total
HDL-D
LDL-D
Trigliserid
Asam Urat
LDH
HbsAg
Anti HCV
Fe
TIBC
TSHS
Ferritin
FT4
Urinalisa
-pH
-Lekosit
1.87
6.1
3
0
80
12.4
0.3
71.2
1-4
0-1
36-66
13
4
107
B
11.7
4.4
108
103/uL
22-40
4-8
150-440
Detik
Detik
10-15
20-40
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
g/dL
g/dL
g/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
u/L
u/L
u/L
u/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
80-110
76-120
80-140
10-50
0,9-1,3
136-145
3,5-5,1
98-106
1,0-1,2
6.4-8.3
3.5-5.2
0,6-5,2
0-1,1
0-0,30
0-0,75
0-38
0-41
53-138
<55
50-200
41-67
0-130
50-150
3,4-7
ug/dL
ug/dL
uIU/ml
ng/ml
Pmol/L
Negatif
Negatif
27-138
228-428
0,25-5
20-200
9-20
79.5
26.7
33.6
2.10
7.8
122
2.61
2.71
106/ul
2.32
0.65
80.5
28.4
35.3
13.4
6.3
5.2
4.7
116
115
13.6
27.9
1.010
120
107
294
13.3
317
21.8
139
5.0
239
14.3
128
3.8
103
137
4.2
0.76
5.5
3.00
129
4.9
100
0.84
0.19
0.03
10
16
208
145
13.9
15
16
57
21
216
25
144
182
13.4
12.5
Fl
Pg
%
4,2-5,4
0,5-1,5
80-96
27-31
32-36
103/uL
4.0-11.3
(-)
69
256
232.3
7.0
(-)
4.5-8.0
Negatif
-nitrit
-protein
-glukosa
-keton
-bilirubin
-eritrosit
(-)
500
50
(-)
(-)
250
mg/dl
/ul
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
Negatif
mg/dl
mg/dl
Sedimen
-eritrosit
-lekosit
Silinder
-hyline
-granulated
-lekosit
17.3
/ul
0-5.8
0
1-2
-
/LPK
/LPK
/LPK
0-3
Negatif
Negatif
-yeast like
cell
-small round
cell
-bakteri
-sperma
konduktivitas
0.0
/ul
0.0-0.0
3.0
/ul
0.0-0.0
36.3
0.0
/ul
/ul
0.0-23.0
0.0-0.0
11.2
mS/c
m
3.0-32.0
: Coklat
Konsistensi
: Keras
Lendir
: Negatif
Pus
: Negatif
Darah
: Negatif
: (+)
eritroblast (-)
Lekosit
Trombosit
Simpulan
D. Penghitungan LFG
LFG (ml/menit/1.73m2) =
(140-umur) x BB
72 x kreatinin serum
LFG =
(140-40) x 60
72 x 13.3
11
kreatinin 13.3 mg/dL, asam urat 13.9 mg/dL, protein total 5.5 g/dL, albumin 3.00
g/dL, kalsium 0.76 mmol/L, Kolesterol total 216 mg/dL, HDL-kolesterol 25
mg/dL, LDL-kolesterol 144 mg/dL, trigliserida 182 mg/dL. Pada dgambaran
darah tepi ditemukan kesan anemia hipokrom mikrositik susp. defisiensi Fe.
VI. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
sesak nafas
sakit kepala
leher kaku
lemas
nggliyer
bengkak kedua kaki
BAK sedikit
Pemeriksaan Fisik
TD 170/100 mmHg
kulit pucat
conjuntiva pucat
papil lidah atrofi
ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC V LMCS
ictus cordis kesan melebar caudolateral
suara tambahan ronchi basah halus basal paru
ekstremitas inferior bengkak
ekstremitas superior pucat
jari tabuh esktremitas superior
Pemeriksaan Penunjang
Hb 5.0 mg/dL
Hct 14.9 %
AE 1.87x106 /uL
MCV 79.5 fl
MCH 26.70 pg
12
AT 107 103/uL
ureum 294 mg/dL
kreatinin 13.3 mg/dL
asam urat 13.9 mg/dL
protein total 5.5 g/dL
albumin 3.00 g/dL
kalsium 0.76 mmol/L
GDT : Anemia Hipokrom Mikrositik susp. Defisiensi Fe
Kolesterol total 216 mg/dL
HDL-kolesterol 25 mg/dL
LDL-kolesterol 144 mg/dL
Trigliserida 182 mg/dL
VII.
Abnormalitas
4,5,9,10,11,16,18,
Abnormalitas
19,20,21,22,30
1,7,24,25
Abnormalitas
1,6,12,13,14,15
Abnormalitas
2,3,8
Hipertensi grade II
Abnormalitas
31,32,33,34
Dislipidemia
Abnormalitas
26
Abnormalitas
29
Hipokalsemia
VIII. PROBLEM
1.
2.
3.
4.
Hipertensi grade II
5.
Dislipidemia
6.
7.
Hipokalsemia
Ip Dx
Tx
Mx
: tanda vital tiap 24 jam, awasi tanda-tanda komplikasi, balance cairan tiap
6 jam
Ex
Ip.Dx
Tx
Mx
Ex
: penatalaksanaan, komplikasi
Ip.Dx
: EKG
Tx
Mx
14
Ex
Problem 4. Dislipidemia
Ass
: Penatalaksanaan
IPDx
:-
Tx
Mx
Ex
: ekokardiografi
Tx
Mx
Ex
Problem 6. Hipokalsemia
Ass
IPDx
:-
Tx
: Ca gluconas 3x 10mmol
Mx
Ex
IPDx
:-
Tx
: Allopurinol 1x100mg
Mx
: cek kadar asam urat tiap 24 jam, awasi keluhan yang berhubungan
15
Ex
purin
16