Professional Documents
Culture Documents
APENDISITIS AKUT
DISUSUN OLEH :
NURUL AZIZAH
030.08.186
PEMBIMBING :
DR. DEDDY SUBANDRIO, Sp.B
LEMBAR PENGESAHAN
NamaMahasiswa
:Nurul Azizah
NIM
: 030.08.186
Bagian
:KepaniteraanKlinikIlmuPenyakitBedah
FK UniversitasTrisakti
JudulReferat
:Apendisitis Akut
Pembimbing
KATA PENGANTAR
PujidansyukursayapanjatkankehadiratAllah
SWT
karenaatasrahmat
dan
hidayahNyalahsayadapatmenyelesaikantugasreferatdalamKepaniteraanKlinikIlmuBedah
di
pembimbing
dalam
mengerjakan
laporan
kasus
ini,
seperjuangan
di
kepaniteraan
ini,
sertakepadasemuapihak
yang
telahmemberidukungandanbantuankepadapenyusun.
Semogalaporankasusinidapatbermanfaatbagisayadanparapembaca.
Sayamenyadaribahwamakalahinimasihjauh dari sempurna, olehkarena itu kritikdan
saran diharapkan dari parapembaca.
Nurul Azizah
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI........................................................................................................
BAB. I PENDAHULUAN...................................................................................
BAB II. ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI APPENDIKS................. 3
BAB III. APPENDISITIS AKUT
III.1 DEFINISI ..
III.2 EPIDEMIOLOGI ..
III.3 ETIOLOGI
III.4 KLASIFIKASI ..
III.5 PATOFISIOLOGI
III.6 MANIFESTASI KLINIS ..
III.7 DIAGNOSIS .
III.8 DIAGNOSIS BANDING ..
III.9 KOMPLIKASI ..
III.10 PENATALAKSANAAN ....
III.11 PROGNOSIS ..
BAB IV. KESIMPULAN...
DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN
Apendisitis merupakan kasus gawat bedah abdomen yang tersering dan
memerlukan tindakan bedah segera untuk menghindari komplikasi yang serius.
Apendisitis yang terlambat ditangani akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas
penderita. Untuk itu ketepatan diagnosa sangat dibutuhkan dalam pengambilan
keputusan tindakan. Ketepatan diagnosa tergantung dari kemampuan dokter
melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
laboratorium.(1)
Insiden Apendisitis akut di Indonesia dilaporkan menempati urutan tertinggi
diantara kasus-kasus gawat darurat, seperti halnya di negara barat. Walaupun
demikian, diagnosa serta keputusan bedah masih cukup sulit di tegakkan. Pada
beberapa keadaan Apendisitis akut agak sulit didiagnosis, misalnya pada fase awal
dari gejala Apendisitis akut dan tandanya masih sangat samar apalagi bila sudah
diberikan terapi antibiotika. Dengan pemeriksaan yang cermat dan teliti resiko
kesalahan diagnosis sekitar 15-20%. Bahkan pada wanita kesalahan diagnosis ini
mencapai 45-50%. Hal ini dapat disadari mengingat wanita sering timbul gangguan
organ lain dengan gejala yang serupa dengan Apendisitis akut.(1)
Mengingat
masalah
diatas
maka
perlu
diketahui
tanda,
gejala,
BAB II
ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOLOGI APPENDIKS
II.1 Anatomi Apperndiks (1)(2)
Untuk aliran balik, vena apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena
mesentrik superior dan masuk ke sirkulasi portal.
Persarafan parasimpatis dari apendiks berasal dari cabang nervus vagus yang
mengikuti a. Mesenterica superior dan a. Apendikularis, sedangkan persarafan
simpatis berasal dari n. Thorakalis X.(1)
merupakan
alat
penggantung
sebagai
lanjutan
peritoneum
(1)
BAB III
APPENDISITIS AKUT
III.1 Definisi Apendisitis (4)
10
tetapi
beberapa
tahun
terakhir
angka
kejadiannya
menurun
11
dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50% meninggal akibat
apendisitis.
III.3 Etiologi Apendisitis(4)(6)
Appendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks
sehingga terjadi kongesti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.
Appendisitis akut dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh
beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfa, fekalith, tumor
apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat.
Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang appendiks, diantaranya :
a. Faktor sumbatan
Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya
apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi
disebabkan oleh hiperplasia jaringan limfoid submukosa,35% karena
stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya
sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh
fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut
diantaranya : 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada
kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus
apendisitis akut dengan ruptur.
b. Faktor bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor patogenesis primer pada
apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah
terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi
peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. Pada kultur
didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes
fragilis
dan
E.coli,
Splanchicus,
Lacto-bacilus,
Pseudomonas,
Bakteri anaerob
Escherichia coli
Bacteroides fragilis
Viridans streptococci
Peptostreptococcus micros
Pesudomonas
Bilophila species
Lactobacillus species
aeruginosa
Enterococcus
Tabel 1. Spesies bakteri yang dapat diisolasi
c. Faktor konstipasi dan pemakaian laksatif
Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat
timbulnya
sumbatan
fungsional
apendiks
dan
meningkatkan
13
14
Secara histologi, dinding appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia
mengalami fibrosis. Terdapat infiltrat sel radang limfosit dan eosinofil pada sub
mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.
III.5 Patofisiologi Apendisitis(4)(6)
Sebagian besar appendiks disebabkan oleh sumbatan yang kemudian diikuti oleh
infeksi. Beberapa hal ini dpat menyebabkan sumbatan, yaitu hiperplasia jaringan
limfoid, fekalith, benda asing, striktur, kingking, perlengketan.
Bila bagian proksimal appendiks tersumbat, terjadi sekresi mukus yang tertimbun
dalam lumen appendiks, sehingga tekanan intra luminer tinggi. Tekanan ini akan
mengganggu aliran limfe sehingga terjadi edema dan terdapat luka pada mukosa,
stadium ini disebut Appendisitis Akut Ringan. Tekanan yang meninggi, edema dan
disertai inflamasi menyebabkan obstruksi aliran vena sehingga menyebabkan
trombosis yang memperberat iskemi dan edema. Pada lumen appendiks juga terdapat
bakteri, sehingga dalam keadaan tersebut suasana lumen appendiks cocok buat bakteri
untuk diapedesis dan invasi ke dinding dan membelah diri sehingga menimbulkan
infeksi dan menghasilkan pus. Stadium ini disebut Appendisitis Akut Purulenta.
Proses tersebut berlangsung terus sehingga pada suatu saat aliran darah arteri juga
terganggu, terutama bagian ante mesenterial yang mempunyai vaskularisasi minimal,
sehingga terjadi infark dan gangren, stadium ini disebut Appendisitis Gangrenosa.
Pada stadium ini sudah terjadi mikroperforasi, karena tekanan intraluminal yang
tinggi ditambah adanya bakteri dan mikroperforasi, mendorong pus serta produk
infeksi mengalir ke rongga abdomen. Stadium ini disebut Appendisitis Akut
Perforasi, dimana menimbulkan peritonitis umum dan abses sekunder. Tapi proses
perjalanan appendisitis tidak mulus seperti tersebut di atas, karena ada usaha tubuh
untuk melokalisir tempat infeksi dengan cara Walling Off oleh omentum, lengkung
usus halus, caecum, colon, dan peritoneum sehingga terjadi gumpalan massa plekmon
yang melekat erat. Keadaan ini disebut Appendisitis Infiltrate.
Appendisitis infiltrate adalah suatu plekmon yang berupa massa yang
membengkak dan terdiri dari appendiks, usus, omentum, dan peritoneum dengan
sedikit atau tanpa pengumpulan pus. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi bisa
sempurna atau tidak sempurna, baik karena infeksi yang berjalan terlalu cepat atau
16
kondisi penderita yang kurang baik, sehingga appendikular infiltrate dibagi menjadi
dua :
a. Appendikuler infiltrate mobile
b. Appendikuler infiltrate fixed
Perforasi mungkin masih terjadi pada walling off yang sempurna sehingga akan
terbentuk abses primer. Sedangkan pada walling off yang belum sempurna akan
terbentuk abses sekunder yang bisa menyebabkan peritonitis umum.
Appendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan
sekitarnya dan menimbulkan obstruksi. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan
berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi
dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut. Appendisitis terjadi dari proses
inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala,
kemudian diikuti dengan pembentukan abses setelah 2-3 hari.
17
beberapa
jam
sesudah
rasa
nyeri
yang
timbul
saat
Peradangan awal
Apenditis mukosa
20
radang Rangsangan
peritoneum
lokal
interna,
ureter,
m.psoas
pada appendiks
Demam sedang, takikardia,
Apendisitis gangrenosa
mulai toksik, leukositosis.
Nyeri dan defans muskuler seluruh
Perforasi
perut.
Demam tinggi, dehidrasi,
syok, toksik
Massa perut kanan bawah, keadaan
Pembungkusan berhasil
Abses
21
22
merangsang
peristaltic
dan
udara
usus,
sehingga
23
Obturator sign
Dilakukan dengan menyuruh pasien tidur telentang, lalu dilakukan
gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul atau articulation coxae.
Obturator sign (+) bila terasa nyeri di perut kanan bawah.
24
d. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
25
>18.000/mm3meningkatkan
kemungkinan
terjadinya
laboratorium
lain
yang
mendukung
diagnosa
26
27
e. Scoring Appendisitis
Skor Alvarado(9)
Semua penderita dengan suspek appendisitis akut dibuat skor alvarado dan
diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu : skor <6 dan skor >6.
Selanjutnya dilakukan apendiktomi, setelah operasi dilakukan pemeriksaan
PA terhadap jaringan apendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2
kelompok yaitu : radang akut dan bukan radang akut.
57
: observasi
57
: antibiotik
29
8 10 : operasi dini
Ohmann Score.U (9)
Sign/Symptom
Value
4,5
Rebound pain
2,5
2,0
Continuous pain
2,0
1,5
1,5
1,0
1,0
Low : < 5,
Moderate : 6 11,
High : 12 13
Kriteria
Skoring
Gender
1) Laki-laki
2) Perempuan
2.
Intensitas Nyeri
1) Berat
2) Sedang
30
3.
Perpindahan nyeri
1) Ya
2) Tidak
4.
Nyeri perut kuadran kanan bawah
1) Ya
2) Tidak
5.
Muntah
1) Ya
2) Tidak
6.
Suhu badan
1) 37,50C
2) <37,50C
7.
Guarding
1) Ya
2) Tidak
8.
Bising Usus
1) Absent/meningkat
2) Normal
31
9.
Rebound tenderness
1) Ya
2) Tidak
Appendisitis akut mempunyai nilai 0 sampai nilai maksimal 32. Dan nilai
ini digunakan untuk mendiagnosa ada atu tidaknya appendisitis akut.
32
Pada pria dewasa muda : crohns disease, kolik traktur urogenitalis dan
epididimitis.
Pemeriksaan fisik pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis
epididimitis. Pada epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotum. Pada
crohns disease terdapat gejala kram dan diare yang lebih menyolok,
sedangkan anoreksia tidak terdapat. Pada kolik traktus urogenital
didapatkan gejala yang menjalar dari pinggang ke genitalia, pada
pemeriksaan urin terdapat kelainan sedimen misalnya eritrosit meningkat
dan biasanya tidak disertai leukositosis.
Pada wanita usia muda : pelvic onflammatory disease (PID), kita ovarium,
infeksi saluran kencing
Pada PID, nerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista
ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi.
33
34
Apendikular infiltrat : infiltrat atau massa yang terbentuk akibat mikro atau
makro perforasi dari appendiks yang meradang kemudian ditutupi oleh
omentum, usus halus atau usus besar.
Ileus
Puasakan
35
Terapi Non-Operatif
Terapi Operatif
Antibiotika preoperatif (persiapan preoperatif)
Diberikan antibiotika spektrum luas dan juga untuk gram negatif dan anaerob.
terlibat,
termasuk
Escherichia
coli,
Pseudomonas
aeruginosa,
Indikasi Appendiktomi :
Appendisitis akut
36
Appendisitis kronik
Apendisitis perforata
Lokasi Insici
Incisi Grid Iron (McBurney Incision)
Insisi Gridiron pada titik Mc Burney. Garis insisi paralel dengan otot
oblikus eksternal, melewati titik Mc Burney yaitu 1/3 lateral garis yang
menghubungkan spina illiaka anterior superior kanan dan umbilikus.
Lapisan kulit yang dibuka pada Appendiktomi : cutis - sub cutis - fascia
scarfa - fascia camfer - aponeurosis MOE MOI - M. Transversus - fascia
transversalis - pre peritoneum peritoneum.
Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot otot dinding
perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu akan
tampak peritoneum parietal ( mengkilat dan berwarna biru keabu-abuan)
yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenali dari
ukurannya yang besar dan mengkilat dan lebih kelabu/putih, mempunya
haustrae dan taenia koli, sedangkan ileum lebih kecil, lebih merah dan
tidak mempunyai haustrae dan taenia koli. Basis appendiks dicari pada
pertemuan ketiga taenia koli. Teknik inilah yang paling sering dikerjakan
karena keuntungannya tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi
herniasi, trauma operasi minimum pada alat alat tubuh, dan masa istirahat
pasca bedah lebih pendek karena masa penyembuhannya lebih cepat.
Kerugiannya adalah lapangan iperasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu
37
38
39
41
42
Komplikasi
Durante Operasi : perdarahan intraperitoneal, dinding perut, robekan pada caecum
atau usus lain.
Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, paralitik ileus, peritonitis, fistel
usus, abses intraperitoneal.
III.11 Prognosis Appendisitis
Mortalitas adalah 0,1% jika appendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah
pada orang tua. Kematian biasanya akibat dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi.
Prognosis membaik dengan diagnosis dini sebelum perforasi terjadi dan dengan
antibiotik yang adekuat. Morbiditas meningkat seiring dengan perforasi dan usia tua.
BAB IV
KESIMPULAN
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendiks vermicularis, dan
merupakan penyebab akut abdomen yang paling sering terjadi pada anak-anak
maupun dewasa. Insiden pada laki-laki dan perempuan umumnya seimbang, kecuali
pada umur 20-30 tahun, didapatkan insiden lebih tinggi pada laki-laki. Apendisitis
disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi kongesti
vaskuler, iskemik, nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi.
Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal
yang paling penting dalam menegakkan diagnosis appendisitis. Gejala awal yang
khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di
daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikalis. Dalam pemeriksaan
fisik dapat ditemukan tanda peritonitis lokal pada titik Mcburney, dan rangsangan
kontralateral; blumberg dan rovsing sign . Pemeriksaan lain yang dapt mendukung
43
diagnosa yaitu psoas sign, obturator sign, dan nyeri tekan pada rectal toucher . Upaya
mempertajam diagnosis sudah banyak dilakukan, antara lain dengan menggunakan
sarana diagnosis penunjang: laboratorium (darah, urin, CRP), foto polos abdomen,
pemeriksaan barium-enema, USG dan CT scan abdomen. Diagnosis jugadapat
dibantu dengan skoring alvarado, ohmann, dan skoring apendisitis pada anak.
Kita juga perlu menyingkirkan diagnosa banding, mencegah komplikasi dan
mengenali appendisitis pada keadaan khusus yaitu pada anak, usia lanjut, wanita
hamil, dan pada pasien dengan infeksi HIV.
Bila diagnosa klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah
appendiktomi,dapat dilakukan secara open surgery atau laparascopic appendictomy.
DAFTAR PUSTAKA
1. Shrestha, S. Anatomy of appendix and appendicitis. http://medchrome.com/basicscience/anatomy/anatomy-appendix-appendicitis/. Accesed in Juni,23,2013.
2. Faiz,O, balckburn,S, Moffat,D. Anatomy At A Glance. Edisi Ketiga. England :
Oxford;2011. H 36.
3. urDocter.
Anatomy
and
physiology
of
Appendix.
Http://healthycase.com/articles/surgery/19-anatomy-and-physiology-of-appendix.
Accessed in Juni,23,2013.
4. Kevin P. Lally, Charles S. Cox JR. Dan Richard J. Andrassy. Appendix on Chapter 47
in Sabiston Textbook of Surgery 17ed ebook. New york: Saunders; 2004.h 1381-1400
5. Addiss,D G. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United
States. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2239906. Accessed in Juni,23,2013.
44
6. Brunicardi C, Anderson DK, Billiar T, Duhn DL, Hunter JG, Mathews JB, Pallock
RC. 2010. The Appendix on Chapter 30 in Schwartzs Principles of Surgery 9ed
ebook. New York: McGraw-Hills.
7. Annonymmous.
Appendicits
Type.
http://www.appendicitissymptoms.org.uk/appendicitis-types.htm.
Accessed
in
Juni,23,2013.
8. Old
JL.
Imaging
for
Suspected
Appendicitis.
Available
http://www.aafp.org/afp/2005/0101/p71.html#afp20050101p71-b15.
at
Accessed
in
Juni,23,2013.
9. Vanjak D. Analysis of Scores in Diagnosis of Acute Appendicitis in women. Available
at : www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10356580. Accessed in Juni,23,2013.
10. Dudley H.A.F. apendisitis akut dalam Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat
edisi 11. Gajah Mada Unv Press. 1992. Hal 441-452
11. Craig,
Sandy.
2008.
Appendicitis,
Acut-Follw-Up.
Available
at
45