Ex.

mo Senhor
Ministro da Administrao Interna,

ESTATUTO DE IGUALDADE DE DIREITOS E DEVERES

NOME ______________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO _____ / _____ / _____
ESTADO CIVIL ______________________________________________________________________
FILHO(A) DE ________________________________________________________________________
E DE _______________________________________________________________________________
NATURAL DE _______________________________________________________________________
MORADA (rua) ____________________________________________________________ (localidade)
___________________________________ (cdigo postal) ____________________________________
CONTACTO TELEFNICO ____________ ENDEREO ELECTRNICO ______________________
RESIDENTE em PORTUGAL com AUTORIZAO de RESIDNCIA desde ___ / ___ / ______

Solicita a concesso do Estatuto de Igualdade de Direitos e Deveres previsto no

Tratado de Amizade, Cooperao e Consulta entre a Repblica Portuguesa e a
Repblica Federativa do Brasil, assinado em Porto Seguro em 22/04/2000 e nos
termos do art. 15. da Resoluo da Assembleia da Repblica n. 83/2000 de 14 de
Dezembro, e do n. 1 do art. 5. do Decreto - Lei n. 154/2003, de 15 de Julho.
DATA : _____ / _____ / _____

______________________________________________________
(assinatura)

Mod.

19