TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

Stndar prosedur
operasional

No. Dokumen

No Revisi

SPO-SKP/005/RSPI/2016
Tanggal Terbit

00

01/01/2016
PENGERTIAN

Halaman

1 dari 12
Ditetapkan oleh
Direktur

Drg.HayatiPurwaningrum

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,pelaksanaan
Terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
Follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other
: Gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

TUJUAN

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
Masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien
berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien

KEBIJAKAN

1. Permenkes no 1691/ Menkes /PER/VIII/2011

2. SK Dir tentang keselamatan pasien rumah sakit no.
3. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP, dapat melaporkan

kepada Tim Keselamatan Pasien
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan formulir yang
tersedia paling lambat 2 x 24 jam
3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ), kejadian nyaris
cedera ( KNC / Near Miss ), kejadian sentinel dan lain lain
4. Laporkan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau pertolongan
segera secara langsung serta memberitahukan ke dokter penanggung
jawab pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Permata Ibu
6. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa dan berakibat buruk
bagi pasien, kejadian yang terkait dengan pembedahan, kejadian yang
terkait pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait dengan
darah,kejadian yang terkait dengan IV, follow up yang tidak memadai,
pasien jatuh, benda asing yang tertinggal di tubuh pasien,dan lain
lain kejadian yang berakibat pasien / pengunjung cedera.

Seluruh unit pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap dan unit

khusus
Seluruh unit penunjang

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT

Stndar Prosedur
Operasional

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

SPO-SKP/006/RSPI/2016
Tanggal Terbit

00

3 dari 12

01/01/2016

Ditetapkan oleh
Direktur
Drg.HayatiPurwaningrum

PENGERTIAN

Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah

sakit membuat Asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : Asesmen
resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

TUJUAN

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan

KEBIJAKAN

PROSEDUR

1. Permenkes no 1691/ Menkes /PER/VIII/2011

2. SK Dir tentang keselamatan pasien rumah sakit no.
3. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui imlementasi sistem keselamatan pasien

UNIT TERKAIT

Seluruh unit pelayanan baik rawat jalan maupun rawat inap dan unit

khusus
Seluruh unit penunjang

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

Standar Prosedur
Operasional

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

SPO-SKP/007/RSPI/2016
Tanggal Terbit

00

4dari12
Ditetapkan oleh
Direktur

01/01/2016

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Drg.HayatiPurwaningrum

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak

disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes, pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow
up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other
: gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden keselamatan pasien
berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien
1. Permenkes no 1691/ Menkes /PER/VIII/2011
2. SK Dir tentang keselamatan pasien rumah sakit no.
3. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan
diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi melalui :
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Time line
c. Tabular time line
5. Identifikasi CMP ( care management problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi
a. 5 Whys
b. Analisis perubahan

c. Analisis penghalang
d. Analisis tulang ikan / fishbone
7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement

UNIT TERKAIT

Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Bid atau Ka Bag / Ka Unit masing masing
tempat terjadinya IKP
2. petugas terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll )
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS / FMEA )
No. Dokumen
No Revisi
Halaman
Standar Prosedur
Operasional

SPO-SKP/008/RSPI/2016
Tanggal Terbit

00

6dari12
Ditetapkan oleh
Direktur

01/01/2016

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Drg.HayatiPurwaningrum

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang

tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow
up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other
: gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau
sistem lain
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit
dengan
No Blame Culture,Culture of Sfety,Learning Culture dan
Reporting
Culture
3. Terlaksananya program program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

1. Permenkes no 1691/ Menkes /PER/VIII/2011

2. SK Dir tentang keselamatan pasien rumah sakit no.
3. Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. Tentukan topik proses AMKD
2. Bentuk tim
3. Gambarkan alur proses
a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan
prosedur
yang berlaku
b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses
4. Analisis hazard score
a. Tingkat bahaya
b. Tingkat probabilitas
c. Skor hazard
d. Analisis pohon keputusan
5.Tatalaksana dan pengukuran outcome
a. Tipe tindakan
b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri

c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim

UNIT TERKAIT

Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi / Ka Bid atau Ka Bag / Ka Unit masing masing
tempat terjadinya IKP
2. petugas terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi, penunjang, dll )
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA

TENTANG PATIENT SAFETY

Standar Prosedur
Operasional

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

SPO-SKP/009/RSPI/2016
Tanggal Terbit

00

9dari12
Ditetapkan oleh
Direktur

01/01/2016
Drg.HayatiPurwaningrum
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem
dimana rumah
sakit membuat Asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
asesmen
resiko, Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien
dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah
sakit
4. Terlaksananya program program pencegahan sehingga
tidak
Terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan
Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang
penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. DPJP ( dokter penanggung jawab pasien ) wajib
memberikan
pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan
tentang
patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti
tentang
kewajiban DPJP memberi pendidikan
3. Hal hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur

b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien

dan
keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah
sakit
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati

UNIT TERKAIT

Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan

MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

Standar Prosedur
Operasional

PENGERTIAN

TUJUAN

No. Dokumen

No Revisi

SPO-SKP/010/RSPI/2016
Tanggal Terbit

00

Halaman

10dari12
Ditetapkan oleh
Direktur

01/04/2015
Drg.HayatiPurwaningrum
Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem
dimana rumah
sakit membuat Asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk :
asesmen
resiko, Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien
dan
masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di rumah
sakit
4. Terlaksananya program program pencegahan sehingga
tidak

Terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang

penunjukkan
sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang tinggi
dan aktif berperan serta dalam hal yang dapat
menimbulkan atau potensi terjadinya kesalahan
2. Seluruh staf maupun organisasi mampu mengakui
kesalahan,
belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan
perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil dalam membagi informasi dan
dalam hal penanganan bagi staf bila terjadi insiden
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden
keselamatan pasien tidak hanya dihubungkan dengan staf
yang
terlibat.Tetapi juga berkaitan dengan sistem tempat
bekerja
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju
keselamatan pasien sangat penting, bukan hanya bagi
staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di RS serta
pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bias mereka
bantu untuk meningkatkan keselamatan pasien
6. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas organisasi yang
bersifat
resiko tinggi dan rentan terjadi kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang
dapat
melapor kesalahan tanpa penghukuman
8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan
memberikan
penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden
keselamatan
pasien,bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering
terjadi
10.
Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan
masalah bila terjadi
pelaporan
11.
Pembelajaran untuk organisasi. Tanggapan atas
suatu masalah
lebih difokuskan untuk meningkatkan kinerja sistem

daripada untuk
menyalahkan seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila
menemui
insiden : mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed
back,
belajar dan mencegah pengulangan

UNIT TERKAIT

Seluruh unit unit pelayanan baik rawat jalan maupun rawat

inap dan ruangan khusus