Professional Documents
Culture Documents
FISTULA ANI
oleh :
AMANDA ISRAMULNIASIH
09101002
Pembimbing
Dr. Ramzi, Sp. B (K)V
Dr. Amdasmar, Sp. B
Dr. Eko, Sp. B
BAB I
PENDAHULUAN
Hampir semua fistula ani, yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel praanal,disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan
fistelmempunyai satu muara di kripta diperbatasan anus dan rectum dan lobang lain di
perineumdi kulit perianal.Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti
TBC, amubiasis,atau morbus Crohn.
Fistel dapat terletak disubkutis, submukosa, antar sfingter, ataumenembus sfingter,
mungkin fistel terletak anterior, lateral, atau posterior. Bentuknyamungkin lurus, bengkok,
atau mirip sepatu kuda. Umumnya sfingter bersifat tunggal,kadang ditemukan yang
kompleks.Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk lurus,
fisteldengan lobang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak lurus,
tetapibengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar
m.puborektalisdan dapat membentuk satu lobang perforasi atau lebih di sebelah anterior,
sesuai Hukum Hoodsall.
Penatalaksanaan fistula ani bertujuan untuk eradikasi sepsis tanpa menyebabkan
inkonstinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.Terapi konservatif
medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka
panjang untuk mencegah fistula rekuren.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 ANATOMI
Kanalis analis berukuran panjang 2,5 cm sampai 4 cm, mulai dari flexura perinealis
recti. Biasanya canalis analis dalam keadaan tertutup dan baru terbuka pada waktu defekasi.
Selaput lendir canalis mempunyai sejumlah 5-10 lipatan-lipatan vertikal yang tetap dan
dinamakan columnae rectales (columna anales) Morgagni. Biasanya columna anales
Morgagni berukuran panjang 8 mm 12 mm, lebar 3 mm 6 mm dan membentang sampai
12 mm 20 mm di dalam orifisium analis. Diantara columna anales morgagni terdapat
lekukan-lekukan yang menyerupai kantong-kantong kecil yang dinamakan sinus rectalis
(sinus analis, crypta analis). Lipatan yang terdapat pada ujung columna analis dan membatasi
sinus rectalis membentuk suatu katup yang dinamakan valvula analis Morgagni. Columna
anales mempunya puncak yang sering kalimenjulang ke atas tepi bawah columna rectalis dan
berbentuk seperti tonjolan kecil yang dinamakan papillae anales. Bersama-sama tepi atas
valvula anales membentuk suatu garis bergerigi yang dinamakan linea pectinea (linea
dentata). Selaput lendir di atas linea pectinea mempunyai epitel silindris sedangkan
dibawahnya epitel gepeng. Didaerah ini terdapat kripta anus dan kelenjar muara anus antara
kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat
membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba di dalam kanalis analis
sewaktu melakukan colok dubur, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter
eksterna ( garis Hilton )
Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter interna dan
eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot
longitudinal, bagian tengah dari otot levator ( puborektalis ), dan komponen m. sfingter
eksternus. Muskulus sfingter ani internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan muskulus
sfingter ani eksternus terdiri atas serabut otot lurik.
1. PERDARAHAN ARTERI
Rectum dan canalis analis mendapat perdarahan dari :
1. Arteri hemoroidales superior adalah kelanjutan langsung a. Mesenterikainferior.
2. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna.
3. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari arteri pudenda interna.
3. ALIRAN LIMFE
Pembuluh limfe dari kanalis membentuk pleksus halus yang menyalirkan
isinya menuju ke kelenjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus
mengalir sampai ke kelenjar limfe ilaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat
mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum diatas garis
anorektum berjalan seirung dengan v.hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar
limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma
rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini
II.2 FISIOLOGI
Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antarkolumna rektum berfungsi
sebagai barrier terhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen
usus ke daerah perirektal. Kelenjar ini mengeluarkan semacam lendir, berguna sebagai
pelicin/lubrikasi. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses
tidak bisa masuk. Terhalangnya jalan keluar produksi dari kelenjar ini akibat stasis
menyebabkan kuman dan cairan feses masuk ke dalam kelenjar. Feses yang banyak
kumannya berkembang biak ke dalam kelenjar, membentuk peradangan yang jadi abses.
Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit.
Akibatnya, kulit jadi tampak seperti bisul lalu pecah.Pecahan ini tidak bisa menutup karena
nanah selalu keluar dan tidak bisa kering karena berhubungan dengan feses.Kondisi ini bisa
berlangsung berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.
Hampir semua fistula anus disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistula mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus
dan rectum dan lubang lain di perineum di kulit perianal. Kadang, fistula disebabkan oleh
colitis disertai proktitis seperti TBC, amobiasis dan morbus Crohn.
menyertai fistula anorektal yang berulang, perlu dipikirkan penyakit Crohn, karena 50 %
penderita penyakit Crohn mengalami fistula anus.
Fistula dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sphingter atau menembus sfingter.
Fistula mungkin terletak di anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus,
bengkok, atau mirip sepatu kuda. Umumnya fingter bersifat tunggal, kadang ditemukan yang
kompleks.
II.4 INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Fistula perianal sering terjadi pada laki laki berumur 20 40 tahun, berkisar 1-3 kasus
tiap 10.000 orang.Sebagian besar fistula terbentuk dari sebuah abses (tapi tidak semua abses
menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan abses akan terbentuk fistula.
II.5 ETIOLOGI
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum.Kadangkadang fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal.Terdapat
sekitar 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal.Namun lebih
sering penyebabnya tidak dapat diketahui. Organisme yang biasanya terlibat dalam
pembentukan abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Fistula juga
sering ditemukan pada penderita dengan penyakit Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker
atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia. Fistula pada anak-anak
biasanya merupakan cacat bawaan. Fistula yang menghubungkan rektum dan vagina bisa
merupakan akibat dari terapi sinat x, kanker, penyakit Crohn dan cedera pada ibu selama
proses persalinan.
II.6 PATOFISIOLOGI
Pada kanalis anal terdapat kelenjar kriptoglandur yang mengalir menuju kripta pada
linea dentata.Bila kelenjar mengalami infeksi dan salurannya tersumbat akan menyebabkan
abses anorektal. Dapat berada pada perianal, ischiorectal space, intersphincteric space, dan
pelvirectal space.
Bila keadaan ini terus berlanjut akan berlanjut menjadi fistula dimana abses akan
berusaha mencari jalan keluar dan dapat timbul juga setelah drainase, kadang jaringan
granulasi berlapis dapat tertinggal dan menyebabkan gejala berulang.
II. 7 KLASIFIKASI
Fistula diklasifikasikan berdasarkan hubungannya dengan kompleks anal sphincter
sebagai berikut:
10
11
12
13
HUKUM GOODSALL
Fistula ani terdiri lubang interna dan eksterna.Dengan melihat adanya lubang externa
dapat diperkirakan letak lubang internanya dan salurannya dengan Goodsalls rule.Secara
umum, jika lubang eksterna berada di sebelah anterior dari anal tranversal line maka
salurannya berjalan radier membentuk garis lurus. Sebaliknya bila lubang eksterna berada di
sebelah posterior dari anal transversal line maka saluran akan melengkung menuju posterior
midline.
diantaranya,
disertai
dengan
pengeluaran
nanah
sedikit-sedikit.Pada
14
pemeriksaan colok dubur umumnya fistel dapat diraba antara telunjuk dianus (bukan
di rectum) dan ibu jari dikulit perineum sebagai tali setebal kira-kira 3mm (colok
dubur bidigital).Jika fistel agak lurus dapat disonde sampai sonde keluar di kripta
asalnya.Fistel perineum jarang menyebabkan gangguan sistemik, fistel kronik yang
lama sekalidapat mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma planoseluler
kulit. Sering memberikan sejarah yang dapat diandalkan nyeri sebelumnya, bengkak,
dan spontanatau drainase bedah direncanakan dari abses anorektal.
Tanda dan gejala sebagai berikut :
Nyeri pada saat bergerak, defekasi dan batuk
Ulkus
Keluar cairan purulen
Benjolan (Massa fluktuasi)
Pruritus ani
Demam
Kemerahan dan iritasi kulit di sekitar anus
General malaise
15
Infeksi HIV
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik di daerah anus (dengan pemeriksaan digital/rectal
toucher) ditemukan satu atau lebih eksternal opening fistula atau teraba adanya fistula
di bawah permukaan kulit. Eksternal opening fistula tampak sebagai bisul (bila abses
belum pecah) atau tampak sebagai saluran yang dikelilingi oleh jaringan granulasi.
Internal opening fistula
dapat dirasakan sebagai daerah indurasi/ nodul di dinding anus setinggi garis
dentata. Terlepas dari jumlah eksternal opening, terdapat hampir selalu hanya satu
internal opening.
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada studi laboratorium khusus yang diperlukan; studi pra operasi
normal dilakukanberdasarkan usia dan komorbiditas.
Pemeriksaan Radiologi
-
CT- Scan : CT Scan umumnya diperlukan pada pasien dengan penyakit crohn
atau irritable bowel syndrome yang memerlukan evaluasi perluasan daerah
inflamasi. Pada umumnya memerlukan administrasi kontras oral dan rektal.
4. Diagnosis Banding
Hidranitis supurativa: Merupakan radang kelenjar keringat apokrin yang
membentuk fistula multiple subkutan. Predileksi di perineum, perianal, ketiak
dan tidak meluas ke struktur yang lebih dalam.
Sinus pilonidalis: Terdapat di lipatan sakrokoksigeal, berasal dari rambut dorsal
tulang koksigeus/ ujung os sacrum. Gesekan rambut, peradangan dan infeksi
akut sampai abses dan terbentuk fistel setelah abses pecah.
Fistel proktitis: Fistel proktitis dapat terjadi pada morbus Crohn, tbc,
amubiasis, infeksi jamur, dan divertikulitis. Kadang disebabkan benda asing
atau trauma.
17
II.9 PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi dari fistula ani adalah eradikasi sepsis tanpa menyebabkan
inkonstinensia.Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri.
Simple intersphincteric fistula sering diterapi dengan fistulotomy (membuka tract
fistula), kuretase, dan penyembuhan sekunder.
1. Pada fistula transsphinteric terapi tergantung dari lokasi kompleks sphincter yang
terkena. Bila fistula kurang dari 30% otot sphincter yang terkena dapat dilakukan
sphincterotomy tanpa menimbulkan inkonstinensia yang berarti. Bila fistulanya high
transsphincteric dapat dilakukan dengan pemasangan seton.
2. Pada fistula suprasphenteric biasanya diterapi juga dengan pemasangan seton.
18
3. Pada fistula extrasphincteric terapi tergantung dari anatomi dari fistula, biasanya bila
fistula diluar sphincter dibuka dan didrainase.
Seton digunakan untuk identifikasi tract, sebagai drainase, dan merangsang
terjadinya fibrosis dengan tetap menjaga fungsi dari sphincter. Cutting seton terbuat dari
karet yang diletak pada fistula untuk merangsang fibrosis. Noncutting seton terbuat dari
plastic yang digunakan sebagai drainase.
Beberapa metode telah diperkenalkan untuk mengidentifikasi tract fistula saat
beradadi kamar operasi:
sebaliknya.
Menginjeksi cairan warna seperti methylene blue, susu, atau hidrogen peroksida, dan
Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit, dibiarkan
terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Dianjurkan sedapat mungkin dilakukan
fistulotomi.
Fistulektomi:Jaringan
granulasi
harus
di
eksisi
keseluruhannya
untuk
menyembuhkan fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.
-
Seton :Benang atau karet diikatkan malalui saluran fistula. Terdapat dua macam
Seton, cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong
otot sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan
19
supaya terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri
setelah beberapa bulan.
-
Pasca Operasi
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah operasi.
Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa hari. Setelah
operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka operasi untuk
beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca operasi meliputi
sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan penggantian balutan
secara rutin. Obat obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara lain antibiotika,
analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu dan pasien dapat
kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir bila nyeri sudah
berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan tidak disarankan
untuk duduk diam berlama-lama.
II.10 KOMPLIKASI
Komplikasi dini pascaoperasi, sebagai berikut :
Retensi urin
20
Pendarahan
Impaksi tinja
Thrombosed wasir
Inkontinensia
Munculnya inkontinensia berkaitan dengan banyaknya otot sfingter yang
terpotong, khususnya pada pasien dengan fistula kompleks seperti letak tinggi
dan letak posterior.Drainase dari pemanjangan secara tidak sengaja dapat
merusak saraf-saraf kecil dan menimbulkan jaringan parut lebih
banyak.Apabila pinggiran fistulotomi tidak tepat, maka anus dapat tidak rapat
menutup, yang mengakibatkan bocornya gas dan feces.Risiko ini juga
wanita.
Stenosis kanalis
Proses penyembuhan menyebabkan fibrosis pada kanalis anal. Penyembuhan
luka yang lambat. Penyembuhan luka membutuhkan waktu kurang lebih 12
minggu, kecuali ada penyakit lain yang menyertai (seperti penyakit Crohn).
II.11PROGNOSIS
Fistel dapat kambuh bila lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang
fisteltidak turut dibuka, atau kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi
menempelpermukaan.Setelah fistulotomy standar, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 018% dan tingkat darisetiap inkontinensia tinja adalah 3-7%.Setelah menggunakan Seton,
21
melaporkan tingkat kekambuhan adalah 0-17% dan tingkatdari setiap inkontinensia feses
adalah 0-17%.Setelah flap mukosa kemajuan, tingkat kekambuhan dilaporkan adalah 1-17%
dan tingkatdari setiap inkontinensia feses adalah 6-8%.
BAB III
PENUTUP
Hampir semua fistula ani yang biasanya disebut fistel perianal atau fistel pra anal,
disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel
mempunyai satu muara di kripta di perbatasan anus dan rektum dan lobang lain di perineum
di kulit perianal. Kadang fistel disebabkan oleh colitis yang disertai proktitis, seperti TBC,
amubiasis, atau morbus crohn.
Fistel dapat terletak di subkutis, submukosa, antar sfingter atau menembus sfingter.
Mungkin fistel terletak anterior, lateral atau posterior. Bentuknya mungkin lurus, bengkok,
atau mirip sepatu kuda. Umunya sfingter bersifat tunggal. Kadang ditemukan yang kompleks.
Fistel dan lubang kripta disebelah anterior umunya berbentuk lurus, tetapi bengkok kedepan
karena radang dan pus terdorong ke anterior di sekitar m.puborektalis dan membentuk satu
lobang perforasi atau lebih disebelah anterior, sesuai hukum goodsall.
Penatalaksaan fistula ani bertujuan untuk cradikasi sepsis tanpa menyebabkan
inkontinensia. Terapi dari fistula tergantung dari jenis fistulanya sendiri. Terapi konservatif
medikamentosa dengan pemberian analgetik, antipiretik, serta profilaksis antibiotik jangka
panjang untuk mencegah fistula rekuren.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Sabiston
D,
Oswari
J.Buku
Ajar
Bedah.
Jakarta
Penerbit
Buku
KedokteranEGC.1994.
3. Schwartz, Shires, Spencer. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6. Jakarta
:EGC.2000.
4. Sjamsuhidajat R, De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta :Penerbit
Buku Kedokteran EGC.2004.Hal 747-748
5. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006.
6. Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara. 2000.
7. Corman, M.L. Colon and Rectal Surgery 5th Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
2005.
23