Keperawatan Gawat

Darurat
Kelompok I
Andria
Asih Fitriani
Benny Gitari
Chonita Fiqriyah

KASUS
Tn. Ade berusia 45 tahun masuk dari ruang emergency
ke ICU. Sebelum masuk ia mengalami muntah yang ia
jelaskan muntah berwarna kopi yang amat banyak. Ia
melaporkan satu sampai dua kali BAB berwarna merah
marun. Pada saat masuk dilaporkan mual dan lemah
disertai nyeri tumpul pada daerah epigastrum. Tn ade
sebelumnya memiliki riwayat penyakit ulkus peptikum
dan sudah dilakukan pemeriksaan diagnositik yaitu
endoscopy dan didiagnosis oleh dokter ulkus duodenal
dekat pylorus. Hasil lab menunjukan Ht 25 Hb 7 fungsi
Hati DBN Na 145 K 2 Creatinin 0.8 BUN 40 Glukosa 210
pH 7.48 PaCO2 58 Saturasi 89%.

Definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan

melena adalah pengeluaran feses atau tinja

yang berwarna hitam seperti yang disebabkan
oleh adanya perdarahan saluran makan
bagian atas. Warna hematemesis tergantung
pada lamanya hubungan atau kontak antara
darah dengan asam lambung dan besar
kecilnya perdarahan, sehingga dapat
berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan
dan bergumpal-gumpal.

Penyebab
1. Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung

dan duodenum, keganasan dan lain-lain.

3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated
intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik:
golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lailain.

Manifestasi Klinik
1. Muntah darah (hematemesis)
2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena).
3. Mengeluarkan darah dari rektum (hematoskezia)
4. Waterbrash
5. Pirosis ( nyeri uluhati )
6. Penderita dengan perdarahan jangka panjang
7. Gejala yang menunjukan adanya kehilangan darah yang

serius
8. Pada penderita perdarahan saluran pencernaan yang
serius, gejala dari penyakit lainnya, seperti gagal
jantung, tekanan darah tinggi, penyakit paru-paru dan
gagal ginjal, bisa bertmbah buruk.

Pathway

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan perdarahan

gastrointestinal akut adalah usaha kolaboratif.

Intervensi awal mencakup empat langkah :
1. Kaji keparahan perdarahan
2. Gantikan cairan dan produk darah dalam jumlah
yang mencukupi untuk mengatasi syok.
3. tegakkan diagnosa penyebab perdarahan
4. rencanakan dan laksanakan perawatan definitif.
Resusitasi Cairan dan Produk Darah:
Mendiagnosa Penyebab Perdarahan
Perawatan Definiti

Pengkajian
Nama : Tn. A
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan swasta
Diagnosa medis : Hematemesis Melena
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Sebelum masuk ICU Tn. A mengalami muntah yang
ia jelaskan muntah berwarna kopi yang amat banyak.
Ia melaporkan satu sampai dua kali BAB berwarna
merah marun. Pada saat masuk dilaporkan mual dan
lemah disertai nyeri tumpul pada daerah epigastrum.

Riwayat Kesehatan Sebelumnya :

Tn. A sebelumnya memiliki riwayat penyakit ulkus peptikum dan sudah
dilakukan pemeriksaan diagnositik yaitu endoscopy dan didiagnosis oleh
dokter ulkus duodenal dekat pylorus.
Pemeriksaan Fisik
Klien tampak lemah, cemas, kesadaran composmentis.
Tanda tanda vital : TD : 130/80 mmHg, N : 89 x/mnt, R : 22 x/mnt, S : 38 0
C
Hasil Laboratorium
Ht : 25
Hb : 7
fungsi Hati DBN
Na : 145
K:2
Creatinin : 0.8
BUN : 40
Glukosa : 210
pH : 7.48
PaCO2 : 58
Saturasi : 89%

Primary Survey
Airway

Tidak ada sumbatan pada jalan napas

Breathing
frekuensi napas 22 x/menit,
Circulation
nadi : 80 x/menit
Disability
kesadaran pasien : composmentis dengan
GCS : 15

Analisa Data
Data

Etiologi

Masalah

DS : klien
mengatakan muntah
berwarna kopi dan
BAB berwarna merah
marun.
DO :
Ht : 25
Hb : 7
TD : 130/80 mmHg, N
: 89 x/mnt, R : 22
x/mnt, S : 380 C

Hipertensi portal

Kekurangan Volume
Cairan

Varises esopagus
Tekanan meningkat
Pembuluh darah
pecah
Hematemesis
Kekurangan volume
cairan

Data

Etiologi

Masalah

DS : klien
mengatakan nyeri
pada daerah
epigastrium

Proses regenerasi sel

hati dalam bentk
yang terganggu

Gangguan rasa
nyaman nyeri b/d
iritan mukosa gaster

DO :
TD : 130/80 mmHg, N
: 89 x/mnt, R : 22
x/mnt, S : 380 C
Klien tampak lemah,

Kegagalan parekin
hati
Anorksia
Kelemahan
Nyeri di bagian
epigastrium

Data

Etiologi

Masalah

DS : klien
mengatakan mual
dan muntah yang
berwarna kopi

Proses regenerasi sel

hati dalam bentk
yang terganggu

Resiko tinggi nutrisi

kurang dari
kebutuhan tubuh b/d
Tindakan pembatasan
intake nutrisi oral

DO :
Hb : 7
Na : 145
Creatinin : 0.8
BUN : 40
Glukosa : 210
pH : 7.48
TD : 130/80 mmHg, N
: 89 x/mnt, R : 22
x/mnt, S : 380 C

Kegagalan parekin
hati
Anorksia
Kelemahan
Nyeri di bagian
epigastrium

Diagnosa
Kekurangan volume cairan b/d perdarahan
Gangguan rasa nyaman nyeri b/d iritan

mukosa gaster
Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b/d Tindakan pembatasan intake nutrisi
oral

Intervensi
Diagnosa I :
Tujuan : Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan
Kriteria : Tanda vital stabil, Membran mukosa lembab, turgor kulit
baik, Capilarirefil time < 3 detik
Intervensi
Catat karakteristik muntah dan/draenase
Observasi tanda vital tiap 1 jam sekali
Catat respon psikologis pasien
Observasi masukan dan haluaran
Pertahankan tirah baring u/ mencegah muntah dan tegang saat
defekasi
Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasid
Berikan cairan jernih dan hindari kafein
Berikan cairan sesuai terapi medis
Pasang NGT pada perdarahan akut
Berikan obat sesuai terapi Medis

Diagnosa II :

Tujuan : Pasien mengatakan nyeri epigastrium hilang

Kriteria : Menunjukan rileks dan dapat tidur dengan
enak/cepat
Intervensi
Catat keluhan nyeri termasuk lokasi , lamanya, intensitas
(skala 0-10)
Berikan makan sedikit tapi sering sesuai indikasi
Bantu latihan rentang aktif/pasif
Berikan perawatan oral dan pijat punggng,perubahan posisi
Berikan dan lakukan perubahan diet
Berikan obat sesuai terapi Medis misal analgetika dan antacid

Diagnosa III :

Tujuan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tidak terjadi

Kriteria : Porsi Intake nutrisi oral dapat dihabiskan
Pasien tidak mengeluh lapar
HB.70 % dari harga normal dapat dipertahankan
Intervensi
Kaji Tanda-tanda vital
Observasi hasil kumbah lambung
Berikan bubur tepung + susu
Berikan obat Laktulase
Monitor turgor kulit
Monitor mual dan muntah
Anjurkan banyak minum

TERIMAKASIH