LAPORAN KASUS

ISCHIALGIA SUSPEK HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Stase

Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing :
dr. Siti Istiqomah Sp.S
Disusun Oleh :
Deasy Silvia Lestari

H2A011014

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG 2016
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo
LEMBAR PENGESAHAN

Referat ini telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing dari :

Nama

: Deasy Silvia Lestari

NIM

: H2A011014

Fakultas

: Kedokteran

Universitas

: Muhammadiyah Semarang

Judul Laporan : Ischialgia Suspek Hernia Nukleus Pulposus

Pembimbing : dr. Siti Istiqomah Sp.S

Semarang, Febuari 2016

Dokter Pembimbing

dr. Siti Iatiqomah, Sp.S

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Agama
Suku

: Ny. SZ
: 48 tahun
: Islam
: Jawa

Pekerjaan
Alamat
Status
Tanggal Periksa RS
No RM

: Swasta
: Sri Rejeki Dalem Rt08/III Kalibanteng
: Menikah
: 5 Febuari 2016
: 096331

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang alamanda

RSUD Tugurejo

Semarang.
Tanggal : 11 Febuari 2016
Jam
: 14.00 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan Utama
: Nyeri pinggang menjalar hingga kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Lokasi
: Pinggang
b. Onset
: 2 minggu SMRS
c. Kualitas : Nyeri menjalar dari pinggang sampai telapak kaki kanan,
disertai kesemutan
d. Kuantitas : Nyeri terus menerus, aktivitas dibantu keluarga
e. Kronologis
:
2 minggu SMRS pasien merasakan nyeri pinggang kanan yang
menjalar ke telapak kaki kanan. Nyeri muncul secara mendadak saat
pasien sedang mengaji. Nyeri dirasakan secara terus menerus, terasa
panas, dan seperti disetrum. Keluhan ini juga menyebabkan pasien
kesulitan berjalan karena nyeri. Aktifitas sehari-sehari selama sakit
dibantu oleh keluarga. Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak,
berjalan, mengejan dan batuk. Nyeri berkurang saat tidur berbaring.
Kelemahan naggota gerak (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
Kemudian pasien periksa ke Puskesmas. Pasien diberi obat
berupa pil, namun menurut pasien keluhan tidak berkurang. Pasien
masih merasakan nyeri pinggang kanan dan menjalar ke telapak kaki
kanan. Karena keluhan yang dirasa lama kelamaan semakin
bertambah maka pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang.
f. Faktor memperberat
: Nyeri bertambah saat bergerak,
berjalanan, batuk, dan mengejan.
g. Faktor memperingan
: Posisi Berbaring
h. Gejala penyerta
: (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat stroke
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
Riwayat trauma kepala
: disangkal
Riwayat merokok
: disangkal
Riwayat kolesterol tinggi
: disangkal
Riwayat Alergi
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes melitus
Riwayat stroke

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga. Biaya pengobatan menggunakan BPJS.
Kesan ekonomi cukup.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Febuari 2016, jam 14.30 WIB
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
: Kompos mentis, GCS : E4 M6 V5
BB
: 65 kg
TB
: 165 cm
Status gizi
: Kesan gizi baik
Vital Sign
TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR

: 20 x / menit, regular

Suhu

: 36,50 C

Status generalis :
Kepala
: Bentuk : mesochepal, nyeri tekan(-).
Mata
: Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-,
pupil bulat isokor 3mm /3mm

Hidung
Telinga
Mulut
Leher

: Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

: Serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),
kurang pendengaran -/: Lembab (+), sianosis (-)
: Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
2) Vokal fremitus (sulit dinilai).
3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
a.
b.
c.
d.

III.

Inspeksi : warna seperti kulit sekitar

Auskultasi
: Bising usus (+) N
Perkusi
: Timpani
Palpasi
1) Nyeri tekan
: (-)
2) Hepar
: Tidak teraba pembesaran
3) Splen
: Tidak teraba
4) Ballotement
:-/-

STATUS NEUROLOGIS
I. Fungsi Luhur
Kesadaran
:
Kualitatif
: compos mentis
Kuantitatif GCS
: E4M6V5
- Orientasi
: tempat, waktu dan situasi baik
-

Daya ingat
Baru
Lama
Gerakan abnormal

: baik
: baik
: tidak ditemukan

Gangguan berbahasa
Afasia motorik : Afasia sensorik : Akalkuli
:2. Koordinasi dan Keseimbangan
Cara berjalan
-

dilakukan
Tes Romberg

tidak

dapat

tidak

dapat

dilakukan
Tes romberg dipertajam
: tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk hidung
: normal
Tes telunjuk telunjuk
: normal
Tes hidung telunjuk hidung
: normal
Uji dix halpike
: tidak dilakukan
Disdiadokhokinesis
: tidak dilakukan
Robound fenomen
: tidak dilakukan
Nistagmus
: (-)/(-)
3. Fungsi Vegetatif
Miksi
: Dalam batas normal
Defekasi
: Dalam batas normal
4. Nervi Cranialis
Nervus Kranialis
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu
N.II (Opticus)
a Daya penglihatan
b Lapang pandang
c Fundus okuli
N.III (Oculomotorius)
a Ptosis
b Gerak mata keatas
c Gerak mata kebawah
d Gerak mata media
e Ukuran pupil
f Bentuk pupil
g Reflek cahaya langsung
h Reflek cahaya konsesuil
i Reflek akmodasi
j Strabismus divergen
k Diplopia

Kanan

Kiri

Normosmia

Normosmia

baik
baik
t.d.l

baik
baik
t.d.l

(-)
(+)
(+)

(-)
(+)
(+)
(+)
2,5 mm
Bulat, reguler
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

(+)
2,5 mm
Bulat, reguler
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)

N.IV (Trochlearis) :
a Gerak mata lateral bawah

(+)

(+)

b Strabismus konvergen
c Diplopia
N.V (Trigeminus)
a Menggigit
b Membuka mulut
c Sensibilitas
d Reflek kornea
e Reflek bersin
f Reflek masseter
g Reflek zigomatikus
h Trismus
N.VI (Abducens) :
a Pergerakan mata (ke lateral)
b Strabismus konvergen
c Diplopia
N. VII (Facialis)
a Kerutan kulit dahi
b Mengerutkan dahi
c Mengangkat alis
d Menutup mata
e Lipatan nasolabia
f Sudut mulut
g Meringis
h Tik fasial
i Lakrimasi
j Daya kecap 2/3 depan
N. VIII (Vestibulocochlearis)
a Mendengarkan suara berbisik
b Mendengarkan detik arloji
c Tes rinne
d Tes weber
e Tes schwabach

(-)
(-)

(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
t.d.l
t.d.l
t.d.l
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
t.d.l
t.d.l
t.d.l
(-)

(+)
(-)
(-)

(+)
(-)
(-)

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
t.d.l

(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(+)
t.d.l

N
t.d.l

t.d.l
t.d.l
t.d.l

t.d.l
t.d.l
t.d.l
t.d.l

N IX (Glossopharyngeus)
a Arkus faring
b Uvula
c Daya kecap 1/3 belakang
d Reflek muntah
e Sengau
f Tersedak
N X (Vagus)
a Arkus faring
b Daya kecap 1/3 belakang
c Bersuara
d Menelan

Simetris
Simetris
(+)
t.d.l
(-)
(-)

Simetris
Simetris
(+)
t.d.l
(-)
(-)

Simetris
(+)
(+)
(+)

Simetris
(+)
(+)
(+)

N XI (Accesorius)
a Memalingkan muka
b Sikap bahu
c Mengangkat bahu
d Trofi otot bahu
N XII (Hypoglossus)
a Sikap lidah
b Menjulurkan lidah
c Artikulasi
d Tremor lidah
e Trofi otot lidah
f Fasikulasi lidah

(+)
(+)
(+)
N

(+)
(+)
(+)
N

N
N
(-)
(-)
(-)
(-)

N
N
(-)
(-)
(-)
(-)

Kanan

Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

+ normal
5-5-5
Normal
(-)
+ normal
+ normal

+ normal
5-5-5
Normal
(-)
+ normal
+ normal

+ normal
+ normal
+ normal
+ normal

+ normal
+ normal
+ normal
+ normal

(-)
(-)

(-)
(-)

5. Anggota Gerak
ANGGOTA GERAK ATAS
Inspeksi:
Drop hand
Claw hand
Kontraktur
Warna kulit
Sistem motorik :
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Sensibilitas
Nyeri
Reflek fisiologik :
Bisep
Trisep
Radius
Reflek Patologi :
Hoffman
Tromer

ANGGOTA GERAK BAWAH

Inspeksi:
Drop foot
Claw foot
Pitchers foot
Kontraktur
Warna kulit
Sistem motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
trofi
Klonus
Reflek fisiologik (patella)
Sensibilitas

Keterangan

Kanan

Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Normal

+ normal
5-5-5
(+) normal
(-)
(-)
(+) normal
Hipersetesi

+ normal
5-5-5
(+) normal
(-)
(-)
(+) normal
(+) normal

Kanan

Kiri

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Mendel Bechterew

Rossolimo

Gonda

Klonus patella

Klonus kaki

Kaku Kuduk

Kernig sign

Brudzinski I

Brudzinski II

Reflek Patologis

Rangsang Meningeal

Rangsang Radikuler

IV.

Tes Lasegue

Tes Bragard

Tes Sicard

Tes Patrik

Tes Kontra Patrik

Tanda neri

Tes naffziger

Tes valsava

RINGKASAN
Ny. SZ 48 datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang
menjalar sampai telapak kaki kanan. Nyeri dirasakan secara terus menerus,
terasa panas, dan seperti disetrum. Nyeri dirasakan bertambah saat bergerak,
berjalan, mengejan dan batuk. Nyeri berkurang saat tidur berbaring.
Kelemahan aggota gerak (-), BAB dan BAK dalam batas normal.
Pemeriksaan fisik didapatkan KU baik, TD 130/80 mmHg. N.
Cranialis dalam batas normal, sensibilitas hiperestesi dextra area dermatomal
L4-5. Didapatkan tes laseque (+), bragard (+), sicard (+), patrick (+), kontra
patrick (+) dextra.

V. DIAGNOSIS
Diagnosa Klinik
:
Ischialgia dextra
Hipersestesi dextra area dermatom L4-5
Diagnosis Topik :
Suspek lesi radix nervus spinalis L4-5
Diagnosis Etiologik:
Suspek Hernia Nukleus Pulposus
VI.

RENCANA AWAL

10

Daftar Masalah :
Ischialgia suspek HNP
Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan:
X-Foto Vertebra Lumbosakral
Rencana Terapi
Medika mentosa :
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi mecobalamin 1x500 mg
3. Meloxicam 2x15 mg
4. Diazepam 2x2 mg
5. Pregabalin 1x75 mg
Non medika mentosa :
1. Bed rest
2. Fisioterapi
Monitoring:
1. Keadaan umum
2. Tanda vital
3. Defisit neurologis
4. VAS
Edukasi
1. Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit yang
2.
3.
4.
5.

diderita
Menjelaskan cara pengobatan
Minum obat dan kontrol teratur
Ikuti program latihan fisioterapi secara rutin
Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi

kambuhnya gejala.
6. Menjelaskan cara mengangkat beban berat, cara duduk, menyetir, dan
beraktivitas sehari-hari dengan baik untuk mencegah kekambuhan.
VII.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam

11

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi dan Fisiologi 3,4

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen
yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna
vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang
dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae.
Columna Vertebralis, terdiri atas 33 vertebra yaitu sebagai berikut :
1. 7 Vertebra cervicais
2. 12 vertebra thoracicus
3. 5 vertebra lumbalis
4. 5 vertebra sacralis
5. 4 vertebra coccygis

Gambar 1Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral.

Dari 33 vertebra tersebut, hanya 24 vertebra yaitu 7 vertebra cervicalis, 12
vertebra thoracicus, dan 5 vertebra lumbalis yang dapat digerakkan pada
orang dewasa. Pada orang dewasa kelima vertebra sacralis melebur untuk

12

membentuk os sacrum dan keempat vertebra coccygis melebur untuk

membentuk os coccygis.
Fungsi columna vertebralis yaitu sebagai berikut :
1. Menyangga berat kepala dan batang tubuh
2. Memungkinkan pergerakan kepala dan batang tubuh
3. Melindungi medulla spinalis
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar
terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis

(sebagai

artikulasi),

dan

ditopang

oleh

ligamentum

longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas

pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus
yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale.
Bagian posterior vertebrae antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi
apofisial (fascet joint).

Gambar 2 Lumbar vertebre

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum
dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus
vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang

13

disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis

anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.
Diskus

invertebralis

menyusun

seperempat

panjang

columna

vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat
dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai
sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi
trauma.

Gambar 3 Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage
Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus.Sifat setengah cair dari
nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat
mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan
ekstensi columna vertebralis.

14

Gambar 4 Nucleus Pulposus

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri.Bagian yang merupakan bagian peka
nyeri adalah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior
Corpus vertebra dan periosteumnya
Articulatio zygoapophyseal
Lig. Supraspinosum
Fasia dan otot

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif).Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.

Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan

diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang
lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di
bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

15

2. HNP ( HERNIA NUKLEUS PULPOSUS )

A. Definisi
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus
dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang
atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral
menekan radix spinalis sehingga menimbulkan nyeri dan defisit
neurologis.5

B. Epidemiologi
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak
pada dekade ke-4 dan ke-5.HNP lebih banyak terjadi pada individu
dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.
Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat
pada bagian tengahnya, maka pro trusi discus cenderung terjadi ke arah
postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.1
C. Patofisiologi
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan ,enahan
tekanan/beban. Pada diskus yang normal atau sehat, bila mendapatkan
tekanan maka nukleus akan menyalurkan gaya tekan ke segala arah
dengan sama besar. Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya
bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka akan disalutkan ke anulus
secara asimetris dan bisa terjadi cedera atau robekan pada anulus dan
timbul HNP.

Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari

90% pada masa bayi menjadi 70% pada usia lanjut. Selain itu, serat serat
menjadi lebih kasar dan mengalami hialinisasi , yang iku berperan
menimbulkan perubahan yang menyebabkan HNP melalui anulus disertai
penekanan akar saraf spinalis.
Herniasi dapat bersifat protusi, yakni keluarnya sebagian nucleus
pulposus melalui celah anulus fibrosus atau bersifat ekstruksi dengan
keluarnya seluruh nukleus pulposus sehingga terletak di ruang epidural
sebagai fragmen bebas.6
Progesifitas Herniasi Diskus secara bertahap.
1. Degenarasi diskus
nukleus pulposus menjadilemah akibat perubahan kimia dari diskus
yang dipengaruhi usia. Pada tahap ini tidak menjadi herniasi.
2. Prolaps
Bentuk atau posisi diskus mulai berubah. Herniasi atau protusi mulai
terbentuk yang dapat mendesak diskus vertebra.
3. Ekstruksi
Gel like nukleus pulposus memecahkan dinding lemah dari anulus
fibrosus tetapi masih didalam diskus
4. Sequesrtrasi
Nukleus pulposus memecahkan anulus fibrosus bahan keluar dari
diskus ke kanalis spinalis

Herniasi diskus intervertebra dapat

terjadi

pada regio vertebra manapun dan dapat

terjadi ke segala arah. Regio lumbal

merupakan

bagian yang paling sering mengalami HNP.

Herniasi

ke

arah superior atau inferior (sentral) melalui

lempeng

kartilago

masik

ke

dalam

corpusvertebra dinamakan nodul schmort. Herniasi paling sering terjadi

ke arah posterolateral karena nukleus pulposus terletak lebih di posterior.
Karena akar saraf didaerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar

melalui foramen saraf, herniasi diskus antara L5-S1 lebih mempengaruhi

akar saraf S1 daripada L5, begitu pula L4-L5. 7
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
1. Daerah lumbal khususnya L5-S1 berfungsi sebagai penyanggga berat
tubuh.
2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi
sangat tinggi.
3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena
ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permkaan
posterior diskus.
4. Daerah lumbal terutama L4-L5 dan L5-S1, karena di daerah tersebut
terjadi transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang
kurang bergerak.

Proses degenaratif

Kehilangan protein polisakarida

kandungan air menurun

Trauma

Stress okupasi

HNP

Nukleus Pulposus Terdorong

Ujung saraf spinal tertekan

Perubahan sensasi

Nyeri

Gangguan Mobilitas Fisik

Penurunan kerja

D. Faktor Resiko 5
Faktor resiko timbulnya HNP antara lain sebagai berikut :
1. Umur
Kandungan air didalam dskus intervertebralis akan berkurang secara
alamiah akibta bertambahnya usia sekitar 50-60 tahun, beberapa
penlitian menunjukan bahwa HNP dapat terjadi di usia produktif
antara usia 30-55 tahun.
2. Jenis kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki resiko yang sama terhadap keluhan
nyeri pinggang sampai usia 60 tahun. Pada wanita keluhan ini lebih
sering terjadi pada saat menstruasi, selain itu proses menopause dapat
menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon
esterogen sehingga memungkinkan terjadi nyeri pinggang.
3. Body Mass Indeks (BMI)
Kelebihan berat badan meningkatkan berat pada tulang belakang dan
tekanan pada diskus, struktur tulang belakang,serta herniasi pada
diskus lumbalis yang rawan terjadi.
4. Merokok
Keterkaitan antara merokok dengan batuk dapat meningkatkan
tekanan intradiscal yangmengakibatkan pembengkakan pada diskus
dan timbul hernia
5. Faktor fisik atau pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang dapat menyebabkan nyeri pada tulang

belakang antara lain mengangkat (lifting), menarik (pulling),
mendorong (pushing), membungkuk (bending), terjatuh (falling),
terpeleset (slipping) merupakan faktir yang dapat menimbulkan nyeri
pada tulang belakang bawah. Karena tekanan pada bagian diskus
belakang bawah meningkat, maka nukleus pulposus dipaksa keluar
sehingga bisa menyebabkan HNP.

E. Manifestasi klinis
Gejala yang timbul bergantung pada lokasi herniasi. HNP dapat
terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah,
yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang,
sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana
yang terkena.Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri
pinggang dan sindroma kauda equina.5,8,9

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan

terpanjang pada tubuh.masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi
tubuh, saraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang
persendian pinggul, turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf
sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. 5
Ketika saraf sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica
bisa menyebarsepanjang panjang saraf sciatic menuju kaki.Sciatica terjadi
sekitar 5% pada orang Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf
Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit.
Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu antara lain

kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang

belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain
sebagainya. 6
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu
sisi.Nyeri dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri
seperti ditembak.Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki.Berjalan,
berlari, menaiki tangga, dan meluruskan kaki memperburuk nyeri
tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :
1. Nyeri punggung bawah.
2. Nyeri daerah bokong.
3. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
4. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal,
yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan
sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
5. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang
berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak
berdiri dan berjalan.
6. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang
berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
7. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon
patella (KPR) dan achilles (APR).
8. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan
defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan
neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah
kerusakan fungsi permanen.
9. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman
duduk pada sisi yang sehat

F. Diagnosa 10,11
Anamnesa
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai
dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas).Hal ini
dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi
tungkai bagian belakang.
1. Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian
ke tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).
2. Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat
barang berat.
3. Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis
antara dua krista iliaka)
4. Nyeri Spontan
5. Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri
bertambah hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau
hilang
Pemeriksaan Motoris 6.
1. Gaya jalan yang khas, membungkuk dan miring ke sisi tungkai yang
nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta kaki yang
berjingkat.
2. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas.
Pemeriksaan Sensoris
1. Lipatan bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat.
2. Skoliosis dengan konkavitas ke sisi tungkai yang nyeri, sifat
sementara.
Tes-tes Khusus 5,6
1. Tes Laseque (Straight Leg Raising Test = SLRT)
Tungkai penderita diangkat perlahan tanpa fleksi di lutut sampai
sudut 90.
2. Gangguan sensibilitas, pada bagian lateral jari ke 5 (S1), atau bagian
medial dari ibu jari kaki (L5)
3. Gangguan motoris, penderita tidak dapat dorsofleksi, terutama ibu
jari kaki (L5), atau plantarfleksi (S1).
Tes dorsofleksi : penderita jalan diatas tumit

Tes plantarfleksi : penderita jalan diatas jari kaki

4. Kadang-kadang terdapat gangguan autonom, yaitu retensi urine,
merupakan indikasi untuk segera operasi.
5. Kadang-kadang terdapat anestesia di perineum, juga merupakan
indikasi untuk operasi.
6. Tes provokasi : tes valsava dan naffziger untuk menaikkan tekanan
intratekal.
7. Tes kernique

Tes Refleks
Refleks tendon achilles menurun atau menghilang jika radiks antara L5
S1 terkena.

G. Penunjang
1. Darah rutin : tidak spesifik
2. Urine rutin : tidak spesifik
3. Liquor cerebrospinalis : biasanya normal. Jika terjadi blok akan
didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya
penyakit diskus. Kecil manfaatnya untuk diagnosis.

4. Myelogram mungkin disarankan untuk menjelaskan ukuran dan

lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram
dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.
5. MRI tulang belakang bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula
spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT
scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.
6. Foto : foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini
normal

atau

memperlihatkan

perubahan

degeneratif

dengan

penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit.

7. EMG : untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer

8. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

H.

Penatalaksanaan
1.
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif

11

adalah

mengurangi

iritasi

saraf,

memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan

fungsi tulang punggung secara keseluruhan.Perawatan utama untuk
diskus hernia adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan
untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan
cara ini, lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada
aktivitas normalnya. Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus

mendapat perawatan lebih lanjut yang meliputi injeksi steroid atau

pembedahan.
Terapi konservatif meliputi:
a.
Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring
terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih
secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi.
Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan
permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang
meradang.
b. Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis
tidak terbukti bermanfaat.Penelitian yang membandingkan
tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset
saja

tidak

menunjukkan

perbedaan

dalam

kecepatan

penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi
inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat
digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema.
Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau
nyeri

HNP

kronis.Sebagai

penyangga

korset

dapat

mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme

Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal
punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.
Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan

bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan

otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak.Dengan latihan dapat
terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran
darah semakin meningkat.
2. Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.Beberapa prinsip
dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut :
-

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,

punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang
punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan

ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk
mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan
berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan

menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan

berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti

hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan
mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban
diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala,

punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc

jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan
tidak membebani punggung saat bangkit.

3. Terapi Operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi

saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan
operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa:
- Defisit neurologik memburuk.
- Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
- Paresis otot tungkai bawah.
Terapi operatif meliputi :
Laminectomy
Laminectomy, yaitu tindakan operatif membuang lamina
vertebralis, dapat dilakukan sebagai dekompresi terhadap radix
spinalis yang tertekan atau terjepit oleh protrusi nukleus pulposus.

Discectomy
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat
untuk mengurangi tekanan terhadap nervus.Discectomy dilakukan
untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general
anesthesia.Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit.Akan
diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk
mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total
memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus
yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus.
Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan dan mungkin
memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
Mikrodiskectomy

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur

memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang
sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis

meliputi

injeksi

enzim

(yang

disebut

chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan

substansi gelatin yang menonjol.Prosedur ini merupakan salah
satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu.

4. Medika mentosa
a. Analgetik dan NSAID
b. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
c. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
d. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
e. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis.
I.

Larangan
Peregangan yang mendadak pada punggung. Jangan sekali-kali
mengangkat benda atau sesuatu dengan tubuh dalam keadaan fleksi atau
dalam keadaan membungkuk. Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat
untuk mengurangi kambuhnya gejala setelah episode awal.

J. Edukasi
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat.Diantara
kasur dan tempat tidur harus dipasang papan atau plywood agar kasur
jangan melengkung.Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis
lumbal yang lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah
pinggang.Penderita diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua
tungkai sedikit ditekuk pada sendi lutut.

Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa penderita tidak boleh

bangun untuk mandi dan makan.Namun untuk keperluan buang air kecil
dan besar orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur.Oleh
karena buang air besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru
membebani tulang belakang lumbal lebih berat lagi.
Analgetika yang non adiktif perlu diberikan untuk menghilangkan
nyeri.Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot
dan dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai, setelah nyeri sudah hilang
latihan gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai
dapat dilakukan pelvic traction, alat-alat untuk itu sudah automatik.Cara
pelvic traction, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan
karena itu tidak menjemukan penderita.Maka pelvic traction dapat
dilakukan dalam masa yang cukup lama bahkan terus-menerus.Latihan
bisa dengan melakukan flexion excersise dan abdominal excersise.
Masa istirahat mutlak dapat ditentukan sesuai dengan tercapainya
perbaikan. Bila iskhilagia sudah banyak hilang tanpa menggunakan
analgetika, maka orang sakit diperbolehkan untuk makan dan mandi
seperti biasa. Korset pinggang atau griddle support sebaiknya dipakai
untuk masa peralihan ke mobilisasi penuh.
Penderita dapat ditolong dengan istirahat dan analegtika serta
nasehat untuk jangan sekali-kali mengangkat benda berat, terutama dalam
sikap membungkuk.Anjuran untuk segera kembali ke dokter bilamana
terasa nyeri radikuler penting artinya. Dengan demikian ia datang kembali
dan sakit pinggang yang lebih jelas mengarah ke lesi diskogenik.
K.

Prognosis
1.
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi
2.

3.

konservatif.
Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah
diterapi.
Pada pasien yang dioperasi : 90% akan membaik terutama nyeri
tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%

DAFTAR PUSTAKA
1. Noerjanto, M. Simposium Nyeri Punggung Bawah.Semarang : UNDIP.
2006
2. Hasbih,M.
Tanda-

http://www.scribd.com/doc/71153388/Kesesuaian-Antaratanda-Degenerasi-Diskus-Pada-Foto-Polos-Dengan-Magnetic-

Resonace-Imaging

Lumbosakral

Bawah. 2015
3. Snell ,Richard.Anatomi Klinik untuk

Pada-Penderita-Nyeri-PunggungMahasiswa

Kedokteran

edisi

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC.2006

4. Moore, Keith L. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates.2002
5. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
6. Semijurnal Farmasi dan Kedokteran. Ethical Digest No.52 tahun VI Juni.
Mengenali LBP, 64-71.2008
7. Hartwig, MS, Wilson LM. Nyeri dalam buku Patofisiologi Konsep klinis
Proses-Proses Penyakit Vol 2 Edisi III.Jakarta : EGC.2006
8. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum.
Jakarta : PT Dian Rakyat. 182-212.
9. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III,
cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
10. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima.
Jakarta .PT Dian Rakyat. 87-95. 1999
11. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah.
In :http://www.kalbe.co.id Sidharta, Priguna., 2004.