ASUHAN PERSALINAN NORMAL

A.

DEFINISI

Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup

bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta

dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).

Persalinan adala proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi
pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai

adanya penyulit (JNPK-KR.2008).

Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

B.

SEBAB-SEBAB PERSALINAN
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori

menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,

pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011)
1.

Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone

progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otototot

polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga
timbul his bila progesterone turun.
2.

Teori placenta menjadi tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan

kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

3.

Teori distensi rahim

Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-

otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.

4.

Teori iritasi mekanik

1

Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss).

Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5.

Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan

dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,

amniotomi (pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
C.

PATOFISIOLOGI

D.

TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN

Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling atau

dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama
pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun. Perasaan
sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung kemih tertekan oleh
bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya
kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor pains). Servik menjadi lembek,
mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa bercampur darah (bloody show)
(Haffieva, 2011).
Tanda-Tanda In Partu :
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan.
Tanda-tanda inpartu adalah:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil
pada bagian servik.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4. Pada pemeriksaan dalam, servik mendatar

E.

FAKTOR PERSALINAN

1.

PASSAGE (JALAN LAHIR)

Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga
panggul, dasar panggul, serviks dan vagina. Syarat agar janin dan plasenta
dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus
normal. Passage terdiri dari :
a.

Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)

1)

Os. Coxae
Os illium
Os. Ischium
Os. Pubis

b.

2)

Os. Sacrum = promotorium

3)

Os. Coccygis

Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen

Pintu Panggul

a. Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh promontorium, linea
inominata dan pinggir atas symphisis.
b. Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica, disebut midlet
c. Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
d. Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet dan
outlet.
Bidang-bidang :
a. Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas
symphisis dan promontorium
b. Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah
symphisis.
c. Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan
dan kiri.
d. Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis

2. POWER
4

Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari
his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. Power merupakan tenaga
primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari :
a.

His (kontraksi otot uterus)

Adalah kontraksi uterus karena otot otot polos rahim bekerja dengan baik

dan

sempurna. Pada waktu kontraksi otot otot rahim menguncup sehingga

menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil serta
mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan
serviks.
b.

kontraksi otot-otot dinding perut

c.

kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan

d.

ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum rotundum

Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim bekerja

dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat :
a.

kontraksi simetris

b.

fundus dominan

c.

relaksasi

d.

involuntir : terjadi di luar kehendak

e.

intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling)

f.

terasa sakit

g.

terkoordinasi

h.

kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis

Perubahan-perubahan akibat his :

a. Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan
hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterin naik serta menyebabkan
serviks menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi).
b. Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim. Juga ada
kenaikan nadi dan tekanan darah.

c. Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter kurang, maka

timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat (bradikardi) dan
kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis.
Dalam melakukan observasi pada ibu ibu bersalin hal hal yang harus
diperhatikan dari his:
a. Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit atau
persepuluh menit.
b. Intensitas his Kekuatan his diukurr dalam mmHg. intensitas dan frekuensi
kontraksi uterus bervariasi selama persalinan, semakin meningkat waktu
persalinan semakin maju. Telah diketahui bahwa aktifitas uterus bertambah
besar jika wanita tersebut berjalan jalan sewaktu persalinan masih dini.
c. Durasi atau lama his Lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik,
misalnya selama 40 detik.
d. Datangnya his Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
e.

Interval Jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya his datang
tiap 2 sampai 3 menit

f.

Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit Montevideo.

His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau spasme usus,
kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang terasa nyeri. His palsu
timbul beberapa hari sampai satu bulan sebelum kehamilan cukup bulan. His
palsu dapat merugikan yaitu dengan membuat lelah pasien sehingga pada
waktu persalinan sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek,
baik fisik maupun mental.
Kelainan kontraksi otot rahim
a.

Inertia Uteri

1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang normal yang
terbagi menjadi : Inertia uteri primer : apabila sejak semula kekuatannya
sudah lemah
2) Inertia uteri sekunder : His pernah cukup kuat tapi kemudian melemah
Dapat ditegakkan dengan melakukan evaluasi pada pembukaan, bagian

terendah terdapat kaput dan mungkin ketuban telah pecah. His yang lemah
dapat menimbulkan bahaya terhadap ibu maupun janin sehingga
memerlukan konsultasi atau merujuk penderita ke rumah sakit, puskesmas
atau ke dokter spesialis.
b. Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak terdapat
kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri dapat terjadi :
1) Persalinan Presipitatus
2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat mungkin fatal
3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya

Terjadi trauma janin, karena tidak terdapat persiapan dalam persalinanT

Trauma jalan lahir ibu yang luas dan menimbulkan perdarahan

inversion uteri
Tetania uteri menyebabkan asfiksia intra uterin sampai kematian janin
dalam rahim

c.

Inkoordinasi otot rahim

Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat menyebabkan sulitnya

kekuatan otot rahim untuk dapat meningkatkan pembukaan atau pengeluaran

janin dari dalam rahim. Penyebab inkoordinasi kontraksi otot rahim adalah :
a.

Faktor usia penderita elative tua

b.

pimpinan persalinan

c.

Karena induksi persalinan dengan oksitosin

d.

Rasa takut dan cemas

3.

PASSANGER
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan passangge

utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala karena bagian yang
paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala
dapat mempengaruhi jalan persalinan.
Kelainan kelainan yang sering menghambat dari pihak passangger
adalah kelainan ukuran dan bentuk kepala anak seperti hydrocephalus ataupun
anencephalus, kelainan letak seperti letak muka atau pun letak dahi, kelainan
kedudukan anak seperti kedudukan lintang atau letak sungsang.
7

4.

PSIKIS (PSIKOLOGIS)
Perasaan positif berupa kelegaan hati, seolah-olah pada saat itulah

benar-benar terjadi realitas kewanitaan sejati yaitu munculnya rasa bangga

bisa melahirkan atau memproduksi anaknya. Mereka seolah-olah mendapatkan
kepastian bahwa kehamilan yang semula dianggap sebagai suatu keadaan
yang belum pasti sekarang menjadi hal yang nyata.
Psikologis meliputi :

Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual

Pengalaman bayi sebelumnya
Kebiasaan adat
Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu

Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:

5.

Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan

Persalinan sebagai ancaman pada self-image
Medikasi persalinan
Nyeri persalinan dan kelahiran

PENOLONG
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah

mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan
janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan penolong dalam
menghadapi proses persalinan.
F. KALA PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006)
yaitu:

1.

Kala I (kala pembukaan)

In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur

darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis. Kala pembukaan dibagi menjadi 2
fase :
a.

Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung

2 jam, cepat menjadi 9 cm.

b.

Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :

1)

periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.

2)

periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung

2 jam, cepat menjadi 9 cm.

3)

periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan

menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina

menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap
2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke
pelvis.
2.

Kala II (pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala

janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada
otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena
tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus
membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
jam.
Mekanisme persalinan:
Janin dengan presentasi belakang kepala, ditemukan hampir sekitar 95
% dari semua kehamilan.Presentasi janin paling umum dipastikan dengan

palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat awal
persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan kasus,
presentasi belakang kepala masuk dalampintu atas panggul dengan sutura
sagitalis melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme persalinan
dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil melintang dan
anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu , sedangkan ukuranukuran kepala bayi hampir sama besarnya dengan dengan ukuran dalam
panggul, maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk
panggul mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada
pintu bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura
sagitalis dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan
mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran yang
terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul, sutura
sagitalis dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan karena ukuran
terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah :
a.

Penurunan kepala.

b.

Fleksi.

c.

Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)

d.

Ekstensi.

e.

Ekspulsi.

f.

Rotasi luar ( putaran paksi luar)

Dalam kenyataannya beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi

untuk lebih jelasnya akan dibicarakan gerakan itu satu persatu.

a.

Penurunan Kepala.
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul

biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya
kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan
fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP), dapat

10

dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdapat di tengahtengah jalan lahir tepat di antara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika
sutura sagitalis agak ke depan mendekati simpisis atau agak ke belakang
mendekati promontorium, maka dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus,
ada 2 jenis asinklitismus yaitu :

Asinklitismus posterior : Bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os

parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan.

Asinklitismus anterior : Bila sutura sagitalis mendekati promontorium
sehingga os parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal, tetapi

kalau berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan

panggul yang berukuran normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan.
Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas
rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam
waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga
terjadi penipisan dan dilatasi servik. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong
ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena tekanan
cairan intra uterine, kekuatan mengejan atau adanya kontraksi otot-otot
abdomen dan melurusnya badan anak.

Sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simpisis

dan promontorium.
Sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal belakang lebih rendah

dari os parietal depan

Sutura sagitalis mendekati promontorium sehingga os parietal depan lebih
rendah dari os parietal belakang

b.

Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.

Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada pergerakan ini
dagu dibawa lebih dekat ke arah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih
rendah dari ubun-ubun besar hal ini disebabkan karena adanya tahanan dari
dinding seviks, dinding pelvis dan lantai pelvis. Dengan adanya fleksi, diameter

11

suboccipito bregmatika (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis

(11 cm). sampai di dasar panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan
fleksi maksimal.
c.

Rotasi Dalam (Putaran Paksi Dalam)

Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian

rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke depan ke
bawah simpisis. Pada presentasi belakang kepala bagian yang terendah ialah
daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan kearah
simpisis. Rotasi dalam penting untuk menyelesaikan persalinan, karena rotasi
dalam merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan
bentuk jalan lahir khususnya bidang tengah dan pintu bawah panggul.
d.

Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil

berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal ini di
sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke
depan dan ke atas sehingga kepala harus mengadakan fleksi untuk
melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu mencapai dasar
panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan tertekan pada perineum
dan dapat menembusnya.
Subocciput yang tertahan pada pinggir bawah simpisis akan menjadi
pusat pemutaran (hypomochlion), maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas
perineum: ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan dagu bayi dengan gerakan
ekstensi.
e.

Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)

Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala

bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada
leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu dalam
keadaan miring. Di dalam rongga panggul bahu akan menyesuaikan diri dengan
bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasar panggul setelah kepala bayi
lahir, bahu mengalami putaran dalam dimana ukuran bahu (diameter bisa
kromial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah

12

panggul. Bersamaan dengan itu kepala bayi juga melanjutkan putaran hingga
belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
f.

Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan

menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi
lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan
lahir.
Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala yang adekuat, dan janin
dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar oksiput yang posisinya posterior
berputar cepat segera setelah mencapai dasar panggul, dan persalinan tidak
begitu bertambah panjang. Tetapi pada kira-kira 5-10 % kasus, keadaan yang
menguntungkan ini tidak terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau
fleksi kepala yang salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau
mungkin tidak terjadi sama sekali, khususnya kalau janin besar.
3.

Kala III (pengeluaran plasenta)

Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras

dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.

Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 530 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
darah kira-kira 100-200 cc.
4.

Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati

keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan

menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.
Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

13

USG

Pemeriksaan Hb

H.

PENATALAKSANAAN
58 langkah asuhan persalinan normal diambil dari penuntun belajar

APN yang terdapat pada panduan pelatihan klinik APN "Asuhan Esensial,
Pencegahan dan Penanggulangan Segera Komplikasi Persalinan dan Bayi Baru
Lahir" yang diterbitkan oleh Jaringan Nasional Pelatihan Klinik - Kesehatan
Reproduksi (JNPK-KR), Departemen Kesehatan RI, 2008.
58 langkah APN terdiri dari:
I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua [1]
II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan [2] [3] [4] [5] [6]
III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik [7] [8] [9] [10]
IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan
Meneran [11] [13] [14]
V. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi [15] [16] [17] [18]
VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
Lahirnya kepala [19] [20] [21]
Lahirnya bahu [22]
Lahirnya badan dan tungkai [23] [24]
VII. Penanganan Bayi Baru Lahir [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33]
VIII. Penatalaksanaan Aktif Kala Tiga [34] [35] [36]
Mengeluarkan plasenta [37] [38]
Rangsangan taktil (masase) uterus [39]
IX. Menilai Perdarahan [40] [41]
X. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan [42] [43] [44] [45]
Evaluasi [46] [47] [48] [49] [50]
Kebersihan dan keamanan [51] [52] [53] [54] [] [56] [57]
Dokumentasi [58]

14

I. Mengenali Gejala dan Tanda Kala Dua

Langkah 1
Dengarkan, lihat dan periksa gejala dan tanda Kala Dua

Ibu merasakan dorongan kuat dan meneran

Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rektum dan

vagina

Perineum tampak menonjol

Vulva dan sfinger ani membuka.

II. Menyiapkan Pertolongan Persalinan

Langkah 2
Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk
menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir.
Untuk asfiksia: tempat tidur datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan
kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi

Gelarlah kain di atas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi

Siapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam
partus set.
Langkah 3
Kenakan atau pakai celemek plastik.
Langkah 4
Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun
dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk
pribadi yang bersih dan kering.

15

Langkah 5
Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan dalam.
Langkah 6
Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (Gunakan tangan yang memakai
sarung tangan DTT dan steril. Pastikan tidak terkontaminasi pada alat suntik).

III. Memastikan Pembukaan Lengkap dan Keadaan Janin Baik

Langkah 7
Bersihkan vulva dan perineum, seka dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan

dengan seksama dari arah depan ke belakang

Buang kapas atau pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang

tersedia

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan

rendam dalam larutan klorin 0,5% Langkah 9)
Langkah 8
Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.

Bila selaput ketuban dalam belum pecah dan pembukaan sudah lengkap
maka lakukan amniotomi.
Langkah 9
Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih
memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan
rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci
kedua tangah setelah sarung tangan dilepaskan.
Langkah 10
Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 160 x/ menit)

Ambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal

16

Dokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasilhasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. Menyiapkan Ibu dan Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan

Meneran
Langkah 11
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan
keinginannya

Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan

kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase
aktif) dan dokumentasikan sesuai temuan yang ada

Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk

mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
Langkah 12
Pinta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada rasa ingin
meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk
atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
Langkah 13
Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasakan ada dorongan kuat
untuk meneran:

Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara
meneran apabila caranya tidak sesuai

Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali

posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

17

Berika cukup asupan cairan per-oral (minum)

Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120
menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran
(multigravida).

Langkah 14
Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman,
jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
V. Mempersiapkan Pertolongan Kelahiran Bayi
Langkah 15
Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala
bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm.
Langkah 16
Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
Langkah 17
Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan
Langkah 18
Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi

Lahirnya kepala
Langkah 19
Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka
lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan
kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi
dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil
bernapas cepat dan dangkal.
Langkah 20

18

Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai
jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas
kepala bayi

Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat
dan potong diantara klem tersebut.
Langkah 21
Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahirnya bahu
Langkah 22
Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental.
Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke
arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan
kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Lahirnya badan dan tungkai
Langkah 23
Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
Langkah 24
Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,
bokong dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
VII. Penanganan Bayi Baru Lahir
Langkah 25
Lakukan penilaian (selintas):

Apakah bayi menangis kuat dan/ atau bernapas tanpa kesulitan?

Apakah bayi bergerak dengan aktif?

19

Jika bayi tidak bernapas atau megap-megap segera lakukan tindakan resusitasi
(Langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah prosedur resusitasi bayi baru
lahir dengan asfiksi).
Langkah 26
Keringkan dan posisikan tubuh bayi di atas perut ibu

Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya
(tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan

Ganti handuk basah dengan handuk kering

Pastikan bayi dalam kondisi mantap di atas perut ibu.

Langkah 27
Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus
(hamil tunggal).
Langkah 28
Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikkan oksitosin (agar
uterus berkontraksi baik).
Langkah 29
Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit
(intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum
menyuntikkan oksitosin).
Langkah 30
Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (dua menit setelah bayi lahir pada
sekitar 3 cm dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi
tali pusat ke arah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal
dari klem pertama.
Langkah 31
Pemotongan dan pengikatan tali pusat

Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian
lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) di antara 2 klem tersebut

Ikat tali pusat dengan benang DTT/ steril pada satu sisi kemudian
lingkarkan kembali benang ke sisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua
menggunakan benang dengan simpul kunci

20

Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.

Langkah 32
Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi
dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada
di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.

Langkah 33
Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi.
VIII. Penatalaksanaan Aktif Kala Tiga
Langkah 34
Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 10 cm dari vulva.
Langkah 35
Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
Langkah 36
Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan
yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hatihati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40
detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan ulangi prosedur di atas.

Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota
keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan plasenta
Langkah 37
Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar
lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan
tekanan dorso-kranial)
21

Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak

sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta

Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:

1.

Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM

2.

Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh

3.

Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan

4.

Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya

5.

Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah

bayi lahir

6.

Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual.

Langkah 38
Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian
lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.

Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk
melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem
DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal.
Rangsangan taktil (masase) uterus
Langkah 39
Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus,
letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan
melingkar secara lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)

Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah

15 detik melakukan rangsangan taktil/ masase.

IX. Menilai Perdarahan

Langkah 40
Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput
ketuban lengkap dan utuh. Masukkah plasenta ke dalam kantung plastik atau
tempat khusus.

22

Langkah 41
Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan
bila laserasi menyebabkan perdarahan.
X. Melakukan Asuhan Pasca Persalinan
Langkah 42
Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
pervaginam.
Langkah 43
Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibu bayi (di dada ibu paling
sedikit 1 jam)

Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini

dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 1015 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara

Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah
berhasil menyusu.
Langkah 44
Lakukan penimbangan/ pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis,
dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral setelah satu jam
kontak kulit ibu bayi.
Langkah 45
Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian Vitamin
K1) di paha kanan anterolateral.

Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa

disusukan

Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu
di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

Evaluasi
Langkah 46

23

Lanjutkan permantauan kontraksi dan mencegah perdarahan per vaginam

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan

Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan

Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan

Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang

sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.
Langkah 47
Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
Langkah 48
Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangann darah.
Langkah 49
Periksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama 2 jam pertama persalinan

Periksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca
persalinan

Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.

Langkah 50
Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas dengan
baik (40-60 kali/ menit) serta suhu tubuh normal (36,5 37,5).
Kebersihan dan keamanan
Langkah 51
Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
Langkah 52
Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
Langkah 53
Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
Langkah 54

24

Pastikan ibu merasa nyaman, Bantu ibu memerikan ASI. Anjurkan keluarga
untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
Langkah 55
Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
Langkah 56
Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian
dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
Langkah 57
Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan
dengan tissue atau handuk yang kering dan bersih.

Dokumentasi
Langkah 58
Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan
asuhan kala IV.
I. PERSIAPAN PERSALINAN
1.

Ibu :
a.

Gurita, 3 buah

b.

Baju tidur, 3 buah

c.

Underware secukupnya

d. Handuk, sabun, shampoo, sikat gigi dan pasta gigi

e.

Pembalut khusus, 1 bungkus

f.

Under pad (dapat dibeli di apotik), 3 lembar

2. Bayi :
a.

Popok dan gurita bayi, 1-2 buah

b.

Baju bayi, 1-2 buah

c.

Diaper (popok sekali pakai) khusus new baby born, 1-2 buah

d.

Selimut,topi dan kaos kaki bayi

e.

Perlengkapan Resusitasi bayi baru lahir

25

3. Penolong :
a. Memakai APD, terdiri dari : Sarung Tangan steril, Masker, Alas kaki,
celemek
b. Menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan dan bahan
Penolong persalinan harus menilai ruangan dimana proses persalinan
akan berlangsung. Ruangan tersebut harus memiliki pencahayaan atau
penerangan yang cukup. Tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain
penutup yang bersih, kain tebal, dan pelapis anti bocor. Ruangan harus
hangat (tetapi jangan pamas), harus rersedia meja atau permukaan yang
bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan yang diperlukan.
c. Menyiapkan tempat dan lingkungan kelahiran bayi.
Memastikan bahwa rungan tersebut bersih, hangat (minimal 25 oC,
pencahayaan cukup dan bebas dari tiupan angin.
4. Alat :
Partus Set (didalam wadah stenis yang berpenutup) :
a. 2 klem Kelly atau 2 klem kocher
b. Gunting tali pusat
c. Benang tali pusat
d. Kateter nelaton
e.

Gunting episiotomy

f.

Alat pemecah selaput ketuban

g.

2 psang sarung tangan dtt

h.

Kasa atau kain kecil

i.

Gulungan kapas basah

j.

Tabung suntik 3 ml dengan jarum i.m sekali pakai

k.

Kateter penghisap de lee (penghisap lender)

l.

4 kain bersih

m. 3 handuk atau kain untuk mengeringkan bayi

Bahan :
a.

Partograf

b.

Termometer

c.

Pita pengukur

26

d.

Feteskop / dopler

e.

Jam tangan detik

f.

Stetoskop

g.

Tensi meter

h.

Sarung tangan bersih

5. Obat-Obatan
Ibu:
a. 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml
b. 20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2% tanpa
Epinefrin
c. 3 botol RL
d. 2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-80C
Bayi:
a. Salep mata tetrasiklin
b. Vit K 1 mg
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1.

KALA I (fase laten)

a.

Pengakajian

1)

Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas

2) Nyeri atau ketidaknyamanan

Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.
b. Intervensi
No. Diagnosa
1.

NOC

NIC

Keperawatan
Ansietas b/d

Setelah dilakukan asuhan Orientasikan klien

krisis situasi

keperawatan selama

kebutuhan tidak

..diharapkan ansietas

terpenuhi.

pada lingkungan,

staf dan prosedur

pasien berkurang dengan Berikan informasi
27

criteria hasil:

tentang perubahan

1. TTV dbn
2. Pasien dapat
mengungkapkan
perasaan cemasnya
3. Lingkungan sekitar
pasien tenang dan

psikologis dan
fisiologis pada
persalinan
Kaji tingkat dan
penyebab ansietas
Pantau tekanan darah

kondusif

dan nadi sesuai

indikasi
Anjurkan klien
mengungkapkan

perasaannya
Berikan
lingkungan yang
tenang dan
nyaman untuk

2.

Kurang

Setelah dilakukan asuhan

pengetahuan

keperawatan

tentang kemajuan selama.,pengetahuan

persalinan

3.

pasien
Kaji
persiapan,tingkat
pengetahuan dan

b/d pasien tentang persalinan

harapan klien
kurang mengingat meningkat dengan criteria Beri informasi dan
kemajuan
informasi
yang hasil:
persalinan normal
diberikan,
1. Pasien dapat
Demonstrasikan
kesalahan
mendemonstrasikan
teknik pernapasan
interpretasi
teknik pernafasan
atau relaksasi
informasi.
dan posisi yang
dengan tepat untuk
tepat untuk fase
setiap fase
persalinan
persalinan
Risiko tinggi
Setelah dilakukan asuhan Kaji latar belakang
terhadap infeksi

keperawatan

maternal b/d

selama.diharapkan

budaya klien.
Kaji sekresi vagina,

pemeriksaan

infeksi maternal dapat

pantau tanda-

28

vagina berulang

terkontrol dengan criteria

dan kontaminasi

hasil:

fekal.

1. TTV dbn
2. Tidak terdapat

tanda vital.
Tekankan pentingnya
mencuci tangan

yang baik.
tanda-tanda infeksi Gunakan teknik
aseptic saat
pemeriksaan
vagina.
Lakukan perawatan
perineal setelah

4.

Risiko tinggi

Setelah dilakukan asuhan

terhadap

keperawatan

eliminasi.
Pantau masukan dan

cairan b/d

haluaran.
selama,diharapkan cairan Pantau suhu setiap 4
jam atau lebih
seimbang dengan kriterian

masukan dan

hasil:

kekurangan

peningkatan
kehilangan cairan
melalui

sering bila suhu

1. TTV dbn
2. Input dan output cairan
seimbang
3. Turgor kulit baik

pernafasan mulut.

tinggi, pantau
tanda-tanda vital.
DJJ sesuai indikasi.
Kaji produksi mucus
dan turgor kulit.
Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral.
Pantau kadar

5.

hematokrit.
Tentukan

Risiko tinggi

Setelah dilakukan asuhan

terhadap koping

keperawatan

pemahaman dan

individu tidak

selama..,diharapkan

harapan terhadap

efektif b/d

koping pasien efektif

ketidakadekuatan

dengan criteria hasil:

system

1. Pasien dapat

pendukung.

mengungkapkan
perasaannya

29

proses persalinan
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
Beri anjuran kuat thd
mekanisme koping

positif dan
Bantu relaksasi
2.
a.

KALA I (fase aktif)

Pengkajian

1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
b. Intervensi
No. Diagnosa
1.

NOC

NIC

Keperawatan
Nyeri akut

Setelah dilakukan

berhubungan

asuhan keperawatan

ketidaknyamanan

dengan tekanan

selama..,diharapkan

secara verbal dan

mekanik dari

nyeri terkontrol dengan

bagian presentasi.

criteria hasil:

nonverbal
Pantau dilatasi servik
Pantau tanda vital dan

1. TTV dbn
2. Pasien dapat
mendemonstrasikan
kontrol nyeri

Kaji derajat

DJJ
Bantu penggunaan
teknik pernapasan
dan relaksasi
Bantu tindakan
kenyamanan spt.
Gosok punggung, kaki
Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
Berikan informasi

30

tentang ketersediaan
analgesic
Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
Berikan lingkungan
2.

Perubahan

Setelah dilakukan

eliminasi urin b/d

asuhan keperawatan

perubahan

selama.,diharapkan

masukan dan

eliminasi urine pasien

kompresi mekanik

normal dengan criteria

kandung kemih.

hasil:
1. Cairan seimbang
2. Berkemih teratur

yang tenang
Palpasi di atas

simpisis pubis
Monitor masukan

dan haluaran
Anjurkan upaya
berkemih sedikitnya

1-2 jam
Posisikan klien tegak
dan cucurkan air
hangat di atas

perineum
Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya

peningkatan
Kaji kekeringan kulit
dan membrane
mukosa

3.

Risiko tinggi

Setelah dilakukan

terhadap koping

asuhan keperawatan

individu tidak

selama.,diharapkan

efektif b/d krisis

koping pasien efektif

situasi.

dengan criteria hasil:

1. Pasien dapat
mengungkapkan
perasannya

Tentukan pemahaman
dan harapan terhadap
proses persalinan
Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
Beri anjuran kuat
terhadap mekanisme
koping positif dan
bantu relaksasi

31

4.

Risiko tinggi

Setelah dilakukan

terhadap cedera

asuhan keperawatan

maternal b/d efek

selama.,diharapkan

obat-obatan

cidera terkontrol dengan

pertambahan

criteria hasil:

mobilitas gastrik.

2. TTV dbn
3. Aktivitas uterus
baik
4. Posisi pasien

Pantau aktivitas

uterus secara manual

Lakukan tirah baring
saat persalinan

menjadi intensif
Hindari meninggikan

klien tanpa perhatian

Tempatkan klien
pada posisi tegak,

nyaman

miring ke kiri
Berikan perawatan
perineal selama 4

jam
Pantau suhu dan nadi
Kolaborasi
pemberian antibiotik

5.

Risiko tinggi

Setelah asuhan

terhadap

keperawatan

kerusakan gas

selama.,diharapkan

(IV)
Kaji adanya kondisi
yang menurunkan

janin b/d

situasi uteri plasenta

Pantau
DJJ dengan
janin dalam kondisi baik

perubahan suplay

dengan criteria hasil:

oksigen dan aliran

ketuban
1. DJJ dbn
2. Presentasi kepala (+) Instuksikan untuk tirah
3. Kontraksi uterus
baring bila presentasi
teratur
tidak masuk pelvis

darah

segera bila pecah

Pantau turunnya janin

pada jalan lahir
Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3.

KALA II

a.

Pengkajian

32

1)

Aktivitas/ istirahat
-

Melaporkan kelelahan

Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik

relaksasi
2)

Lingkaran hitam di bawah mata

Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg

3)

Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya

4)

Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih

5)

Nyeri / ketidaknyamanan
-

Dapat merintih / menangis selama kontraksi

Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum

Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong

Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 2 menit

6)

Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan

7)

Seksualitas
-

Servik dilatasi penuh (10 cm)

Peningkatan perdarahan pervagina

Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1)

Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi

2)

Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena

3)

Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi

hipertonik

c.

Intervensi

No.

Diagnosa

NOC

NIC

1.

Keperawatan
Nyeri akut b/d agen

Setelah dilakukan

cidera biologis:

asuhan keperawatan
33

Identifikasi derajat

tekanan mekanis
pada bagian
presentasi

selama.,diharapkan

ketidaknyamanan

Berikan
tanda/ tindakan
nyeri terkontrol dengan
kenyamanan seperti
criteria hasil:
1. TTV dbn
2. Pasien dapat
mendemostrasikan
nafas dalam dan
teknik mengejan

perawatan kulit,
mulut, perineal dan
alat-alat tahun yang
kering
Bantu pasien memilih
posisi yang nyaman
untuk mengedan
Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
Kolaborasi pemasangan

2.

Perubahan

curah Setelah dilakukan

jantung b/d fluktasi asuhan keperawatan

aliran balik vena

selama..,diharapkan
kondisi cardiovaskuler

kateter dan anastesi

Pantau tekanan darah
dan nadi tiap 5 15
menit
Anjurkan pasien untuk

pasien membaik dengan

inhalasi dan ekhalasi

criteria hasil:

selama upaya

1. TD dan nadi dbn

2. Suplay O2 tersedia

mengedan
Anjurkan klien /
pasangan memilih
posisi persalinan yang
mengoptimalkan

3.

sirkulasi
Bantu klien dan

Risiko tinggi

Setelah asuhan

terhadap kerusakan

keperawatan

integritas kulit b/d

selama.,diharapkan

pasangan pada posisi

pada interaksi

tepat

Bantu
klien sesuai
integritas kulit terkontrol

hipertonik

dengan criteria hasil:

1. Luka

perineum

tertutup (epiostomi)

34

kebutuhan
Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau
medic lateral
Kolaborasi terhadap

pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi
4.
a.

KALA III
Pengkajian

1)

Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan

2)

Sirkulasi
-

Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan

kembali normal

dengan cepat

Hipotensi akibat analgetik dan anastesi

Nadi melambat

3)

Makan dan cairan

Kehilangan darah normal 250 300 ml

4)

Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil

5)

Seksualitas
-

Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas

Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Intervensi
No.

Diagnosa

NOC

1.

Keperawatan
Risiko tinggi

Setelah dilakukan

terhadap

asuhan keperawatan

kekurangan volume

selama.,diharapkan

cairan b/d kurang

cairan seimbang

masukan oral,

denngan criteria hasil:

muntah.

NIC

1. TTV dbn
2. Darah yang
keluar 200
300 cc

Instruksikan klien
untuk mendorong
pada kontraksi
Kaji tanda vital
setelah pemberian
oksitosin
Palpasi uterus
Kaji tanda dan gejala
shock
Massase uterus
dengan perlahan
setelah pengeluaran

35

plasenta
Kolaborasi pemberian
2.

Nyeri akut b/d

Setelah dilakukan

trauma jaringan

asuhan keperawatan

setelah melahirkan

cairan parentral
Bantu penggunaan

teknik pernapasan
selama.,diharapkan Berikan kompres es
pada perineum
nyeri terkontrol
dengan criteria hasil:
1. Pasien dapat
control nyeri

setelah melahirkan
Ganti pakaian dan
liner basah
Berikan selimut
penghangat
Kolaborasi perbaikan

3.

Risiko tinggi

Setelah dilakukan

terhadap cedera

asuhan keperawatan

maternal b/d posisi

selama.,diharapkan

selama persalinan

cidera terkontrol
dengan criteria hasil:
1. Plasenta keluar
utuh
2. TTV dbn

episiotomy
Palpasi fundus uteri
dan massase dengan
perlahan
Kaji irama pernafasan
Bersihkan vulva dan
perineum dengan air
dan larutan
antiseptic
Kaji perilaku klien
dan perubahan
system saraf pusat
Dapatkan sampel
darah tali pusat,
kirim ke
laboratorium untuk
menentukan
golongan darah bayi
Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5.

KALA IV

36

a.

Pengkajian

1)

Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan

2)

Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin

lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada

respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran
saesaria
3)

Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia

4)

Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis

5)

Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual

6)

Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi

spinal
7)

Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan

episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor

8)

Keamanan
Peningkatan suhu tubuh

9)

Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,

perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada

abdomen, paha dan payudara.
b.

Intervensi

No.

Diagnosa

NOC

1.

Keperawatan
Nyeri akut b/d

Setelah dilakukan

efek hormone,

asuhan keperawatan

trauma,edema

NIC
Kaji sifat dan derajat

ketidaknyamanan
selama.,diharapkan Beri informasi yang
37

jaringan, kelelahan

nyeri terkontrol dengan

tepat tentang

fisik dan

criteria hasil:

perawatan selama

psikologis,

1. Pasien dapat

ansietas

control nyeri

periode pascapartum
Lakukan tindakan
kenyamanan
Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
Beri analgesic sesuai

2.

Resiko tinggi

Setelah

kekurangan

asuhan

kemampuan
dilakukan Tempatkan klien pada
keperawatan

kelelahan/ketegan

posisi rekumben

Kaji
hal yang
selama.,diharapkan
memperberat
cairan simbang dengan

gan miometri

criteria hasil:

volume cairan b/d

1. TD dbn
2. Jumlah dan warna
lokhea dbn

kejadian intrapartal
Kaji masukan dan
haluaran
Perhatikan jenis
persalinan dan
anastesi, kehilangan
daripada persalinan
Kaji tekanan darah
dan nadi setiap 15
menit
Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
Kaji jumlah, warna
dan sifat aliran
lokhea
Kolaborasi pemberian

3.

Perubahan ikatan

Setelah dilakukan

proses keluarga

asuhan keperawatan

b/d

selama..,diharapkan

transisi/peningkata

proses keluarga baik

38

cairan parentral
Anjurkan klien untuk
menggendong,
menyentuh bayi
Observasi dan catat

n anggota keluarga

dengan criteria hasil:

interaksi bayi
Anjurkan
dan bantu
1. Ada kedekatan ibu
pemberian ASI,
dengan bayi
tergantung pada
pilihan klien

DAFTAR PUSTAKA
1. Bulechek, Gloria M, Joanne CM.

(2008). Nursing Intervention

Classification (NIC). Fifth edition. USA: Mosbie Elsevier.

2. Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta:
USAID
3. FKUI. (2000). Kapita

Selekta

Kedokteran

Jilid

2. Jakarta:

Media

Aesculapius.
4. Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.
5. Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification
(NIC). United States of America: Mosby.
6. Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United
States of America: Mosby.
7. Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
8. Moorhead S, Meridean M, Marion J. (2004). Nursing Outcomes
Classification (NOC). Fourth edition. USA: Mosby Elsevier.
9. NANDA International. (2009). NANDA-I: Nursing Diagnoses Definitions
& Classification 2009-2010. USA: Willey Blackwell Publication.
10. Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima
pustaka Sarwana Prawirohardjo.

39