: HRGA-HR-FM-002

: 2 Sept 2015
:0
: 1 of 7

Doc No.
Eff. Date
Rev. No.
Page

PT. MERANTI NUSA BAHARI

FORMULIR PERMOHONAN KERJA
Pas foto
4x6

Posisi Penempatan : _______________________________________

Baca dengan teliti dan cermat sebelum menulis, tulis dengan huruf cetak, lengkap dan tidak ada yang
terlewati

Nama Lengkap : ....

Pria

Wanita

Tempat/Tanggal lahir : ..., ...

Kewarganegaraan :
Kartu Penduduk (KTP) No:
.
No. NPWP : .
Alamat menurut KTP :
.
.
.

Status rumah:

Nama Panggilan : ....

Agama : ..

Dikeluarkan di : ..
Tanggal :

Passport/SIM No :

No. KPJ : ...

Alamat Sekarang/Surat Menyurat:

Alamat e-mail: ..

Pribadi
Orang Tua

Kontrak
Kost

Dikeluarkan di :
..
No. Telp :
.
No.HP :
.

Rumah Perusahaan

KELUARGA & LINGKUNGAN

Status Perkawinan

Belum Menikah
Janda

ISTRI/SUAMI*
Nama
: .
Tanggal lahir : .
Agama
: .
Bercerai/Meninggal*
Tanggal
ANAK
No.

Page 1 of 7

Menikah, ../Tgl :.
Duda
Alamat Sekarang & No. Telp :
Tempat Lahir : .

Warganegara : .
Pekerjaan : ..
Jabatan
: ..
Perusahaan: ..

: .
Nama Anak

L/P

Tgl Lahir

Pendidikan Terakhir :
Jurusan
:
Nama Sekolah : ...

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Jabatan

Formulir Lamaran Kerja PT. Meranti Nusa Bahari

Doc No.
Eff. Date
Rev. No.
Page

: HRGA-HR-FM-002
: 2 Sept 2015
:0
: 2 of 7

Susunan keluarga ( Ayah, Ibu dan saudara sekandung, termasuk Saudara )

Keluarga

Nama

L/P

Usia

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Jabatan

Ayah
Ibu
Kakak/Adik

Alamat Orang tua (Sesuai KTP):

Alamat Saat ini :

Warga Negara :

Agama :

...
...
...

Dari tahun s/d

tahun

Gelar yang di
peroleh

PENDIDIKAN FORMAL
Jenis Sekolah

Nama Sekolah

Jurusan/Fakultas

Tempat
Sekolah

SD
SMP
SMA
Akademi
Universitas
Pasca Sarjana
Doktoral
1.

Apa yang menyebabkan anda memilih pendidikan jurusan tersebut ?

....
....

2.

Di pendidikan manakah Saudara merasa paling puas dengan prestasi Saudara ? Mengapa ?

....

3.

Mata Pelajaran apakah yang paling Saudara senangi ? Berapa nilai rata rata ?
..

4.

Siapa yang selama ini membiayai pendidikan Saudara ?

.......

Page 2 of 7

Formulir Lamaran Kerja PT. Meranti Nusa Bahari

Doc No.
Eff. Date
Rev. No.
Page

: HRGA-HR-FM-002
: 2 Sept 2015
:0
: 3 of 7

KURSUS LOKAKARYA SEMINAR PENATARAN

Topik / Jenis

Tahun

Lamanya

Tempat

Diselenggarakan oleh

Dibiayai oleh

KEMAMPUAN LAINNYA
BERBICARA

BAHASA

Kurang

Cukup

MENULIS
Baik

KETRAMPILAN KHUSUS LAINNYA

MENGERTI

Kurang
g

Cukup

Baik

Kurang

Cukup

Baik

Kurang

Cukup

Baik

PENGALAMAN KERJA
Dimulai Dari Yang Terakhir
Nama Perusahaan &
Jenis Usaha

Alamat & No. Telp.

Perusahaan

Masa Kerja
Mulai - Akhir

Jabatan
Terakhir

Gaji
Terakhir

Alasan Berhenti
Bekerja

Nama Jabatan Atasan Langsung :

Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:

Susunan Struktur Organisasi:

Page 3 of 7

Formulir Lamaran Kerja PT. Meranti Nusa Bahari

Doc No.
Eff. Date
Rev. No.
Page

: HRGA-HR-FM-002
: 2 Sept 2015
:0
: 4 of 7

PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan &
Jenis Usaha

Alamat & No. Telp.

Perusahaan

Masa Kerja
Mulai - Akhir

Jabatan
Terakhir

Gaji
Terakhir

Alasan Berhenti
Bekerja

Masa Kerja
Mulai - Akhir

Jabatan
Terakhir

Gaji
Terakhir

Alasan Berhenti
Bekerja

Nama Jabatan Atasan Langsung :

Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:

Susunan Struktur Organisasi:

PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan &
Jenis Usaha

Alamat & No. Telp.

Perusahaan

Nama Jabatan Atasan Langsung :

Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:

Susunan Struktur Organisasi:

MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1.

Mengapa Saudara ingin bekerja di perusahaan kami ?

2.

Apa yang Saudara ketahui mengenai Perusahaan kami ?

Page 4 of 7

Formulir Lamaran Kerja PT. Meranti Nusa Bahari

Doc No.
Eff. Date
Rev. No.
Page

3.

Berapa gaji minimal yang Saudara inginkan ? Rp. .

4.

Fasilitas-fasilitas yang diinginkan disamping gaji

a.
b.
c.
d.

5.

Kapan saudara dapat mulai kerja ? ..

: HRGA-HR-FM-002
: 2 Sept 2015
:0
: 5 of 7

AKTIVASI SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAIN

1.

Apakah hobby / kegemaran Saudara ?

2.

Bagaimana cara Saudara mengisi waktu luang ?

3.

a. Surat kabar, majalah atau buku-buku apakah yang Saudara baca ? Jelaskan.

.
b. Pokok-pokok / topik-topik apakah yang paling Saudara senangi ? Jelaskan

.
4.

Organisasi-organisasi apakah yang (pernah) Saudara masuki ? Apakah jabatan Saudara diorganisais tersebut ?
Berapa lama ?

LAIN-LAIN
1.

a. Faktor-faktor apakah yang merupakan kekuatan bagi diri Saudara ?

b. Faktor-faktor apakah yang Saudara rasakan merupakan kelemahan bagi diri Saudara ?

2.

Apakah Saudara pernah menderita sakit yang lama sembuh ?

3.

Anda pernah diproses di PT Meranti Nusa Bahari?

[ ] Pernah [ ] Tidak pernah
Apabila pernah, siapa yang anda temui :
No
Tanggal
Nama

Departemen

4.

Apakah anda pernah melakukan perjalanan ke luar pulau/daerah ?

[ ] Belum pernah
[ ] Pernah
[ ] Sering, untuk keperluan

5.

Apakah anda memiliki kendaraan bermotor ?

[ ] Tidak punya
[ ] Motor
[ ] Mobil

Page 5 of 7

Posisi Yang Dilamar

[ ] Lainnya
Formulir Lamaran Kerja PT. Meranti Nusa Bahari

Doc No.
Eff. Date
Rev. No.
Page

: HRGA-HR-FM-002
: 2 Sept 2015
:0
: 6 of 7

Sebutkan nama yang merekomendasikan Saudara/i kepada Perusahaan:

Nama
Alamat & No. Telepon
Jabatan

Hubungan dengan anda

Sebutkan 3 (tiga) nama yang bukan keluarga anda, yang dapat memberikan rekomendasi atau referensi anda

REFERENSI
Nama

Alamat & No. Telepon

Jabatan

Hubungan dengan anda

Sebutkan Saudara atau istri/suami atau kenalan yang ada di PT Meranti Nusa Bahari
Nama
Alamat & No. Telepon
Jabatan
Hubungan dengan anda

DALAM KEADAAN DARURAT, sebutkan nama yang dapat/harus dihubungi

Nama
Alamat & No. Telepon
Jabatan

Hubungan
dengan anda

Ket:

& []

: Isi dengan tanda

: Coret yang tidak perlu

Catatan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan di atas adalah sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ternyata ada sebagian atau seluruh keterangan yang tidak benar maka PT. Meranti Nusa Bahari berhak untuk melakukan pemutusan
hubungan kerja dan tanpa adanya tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun dari pihak saya.

Balikpapan, .

(_________________________________)

Nama Lengkap & Tanda Tangan

Page 6 of 7

_____________________________________

Tanggal :

Formulir Lamaran Kerja PT. Meranti Nusa Bahari

Doc No.
Eff. Date
Rev. No.
Page

Untuk diisi oleh HR

Nama:

Status Lamaran

: HRGA-HR-FM-002
: 2 Sept 2015
:0
: 7 of 7

Tandatangan:

Diterima

Ditolak

Pending

LAMPIRAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Surat Lamaran

Ada

Tidak ada

Curriculum Vitae / Daftar Riwayat Hidup

Ada

Tidak ada

Formulir Isi Aplikasi

Ada

Tidak ada

Dua lembar Pas foto 4 X6

Ada

Tidak ada

Photo copy KTP

Ada

Tidak ada

Photo copy ijasah terakhir yang dimiliki

Ada

Tidak ada

Photo copy Kartu Jamsostek

Ada

Tidak ada

Photo copy Kartu NPWP

Ada

Tidak ada

Photo copy SKKB

Ada

Tidak ada

Photo copy SIM /BI/ BII

Ada

Tidak ada

Photo Copy Referensi kerja

Ada

Tidak ada

Photo copy Kartu keluarga ( KK )

Ada

Tidak ada

Photo copy Kartu Nikah

Ada

Tidak ada

Surat Keterangan Dokter

Ada

Tidak ada

Foto Copy Buku Bank

Ada

Tidak ada

Pernyataan Kesanggupan Jadi Karyawan PT. Meranti Nusa Bahari

Ada

Tidak ada

Photo copy Kartu pencari kerja ( AK.1 )

Ada

Tidak ada

Page 7 of 7

Formulir Lamaran Kerja PT. Meranti Nusa Bahari