IDENTITAS Px

Nama : An. Aura Asha Shaquila (p)

Usia : 5 tahun
Alamat : Ds. Tanjung Harjo Kec. Kapas

Bojonegoro
Status : Tanggal MRS : 08 Juni 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Px
Ayah
Nama
: Tn
Umur
: 29
Pekerjaan
Pendidikan

Sumarlik
tahun
: Wiraswasta
: SMA

Ibu
Nama
: Evma S
Umur
: 29 tahun
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMK

KELUHAN UTAMA
DEMAM

Demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik turun

karena diberi obat penurun panas. Menggigil - ,

Mengigau - , mimisan - , gusi berdarah - , berak
hitam/darah - , nyeri saat kencing - , nyeri telan - .
Nyeri perut sebelah kanan sejak 1 jam SMRS. Nyeri
dirasa seperti ditusuk-tusuk.
Lemas dirasakan 1 hari SMRS
Muncul bintik merah sejak 2 jam SMRS.
Pusing - , mimisan - , mual - , muntah - , batuk - ,
pilek - , kejang - .

Makan dan minum biasa 3x sehari.

BAB terakhir 1 jam SMRS, Kuning, padat.
BAK terakhir 5 jam SMRS, Jernih.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Pasien tidak pernah sakit seperti ini.
Pasien tidak pernah masuk rumah sakit
sebelumnya
Riwayat kejang - , sesak - , asma - , batuk
lama - .

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Keluarga tidak pernah sakit seperti ini
Riwayat kejang - , sesak - , asma - , batuk

lama - .

RIWAYAT PENGOBATAN
Minum obat penurun panas dari 2 hari yll dari

perawat.

RIWAYAT PERSALINAN.
Anak pertama, lahir normal, cukup bulan,
dibantu bidan. BB Lahir 3100g. Langsung
menangis saat lahir. Ibu tidak pernah sakit saat
kehamilan.

RIWAYAT IMUNISASI
Hepatitis B +
Polio
+
BCG
DPT
Campak

+
+
+

KESIMPULAN : Lengkap

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesan sakit
: Sedang
Kesadaran
: Alert

Usia : 5 tahun
TB : 112 cm
BB : 18 kg

VITAL SIGN
TD : 110/70 mmHg.
Nadi
: 108x/menit (reguler)
Suhu
: 36 C (axiller)
RR : 36x/menit (reguler)

Kepala/leher : a - / i - / c - / d Mata :
Pupil isokor ki = ka
Conjunctiva palbebra inf pucat Oedema palpepbra Cowong Telinga:
Bentuk normal
Sekret -/-

Hidung:
Pernafasan cuping hidung Epistaksis Cairan bening Deviasi septum nasi Mulut :
Sianosis Labium Oris kering Lidah tifoid Pembesaran tonsil Faring hiperemi -

Leher :
Simetris
Pembesaran KGB Pembesaran Kelenjar tyroid -

Thorak :
Paru :
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Simetris
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi
: Vesikuler / Vesikuler
Rhonki Wheezing Jantung :
S1 S2 Tunggal Reguler

Abdomen :
Inspeksi : Distended Auskultasi : Bising usus + Normal
Palpasi
:
Hepar/Lien tidak ada pembesaran
Ginjal tidak ada pembesaran
+ - Massa Nyeri tekan + - - - Perkusi
:
Metoerismus -

Ekstremitas
Akral
Hangat
Dingin

CRT < 2 detik

Oedema -

Hangat
Dingin

PROBLEM LIST
Demam
Nyeri Perut
Lemas
Muncul Bintik Merah

ASSESMENT
Observasi Febris hari ke 5
DD :
- DF
- DHF

PLANNING
Planning Diagnosa

Darah Lengkap
Remple Leed Test
Test Widal (Serial)
SGOT SGPT

Planning terapi

- Infus Asering 1400 ml/24 jam

- Paracetamol 180 mg/ kali (3dd pulv 1) p.r.n