CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

NO

MATERI

DOKUMEN

Elemen Penilaian AP.1

Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus
1
2

tersedia untuk pasien rawat inap

Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus
tersedia untuk pasien rawat jalan

Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan

untuk asesmen

Elemen Penilaian AP.1.1

Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis
4
Penetapan tenaga kesehatan yang dapat
5
6
7
8

melakukan

asesmen
Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap
Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan

Elemen Penilaian AP.1.2

Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan
9
termasuk:
Riwayat kesehatan
Pemeriksaan fisik

PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan
dan Rawat Inap
Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan
dan Rawat Inap
Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap
Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam
medis
Hasil asesmen pada rekam medis
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen
rawat inap dan rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen
rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat
inap dan rawat jalan)
Form Asesmen pasien rawat inap
Form Asesmen pasien rawat jalan
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen
rawat inap dan rawat jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan
rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal

NILAI
5
5

10
10
0
0

KETERANGAN

10

Pelaksanaan asesmen psikologis

11

Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi

Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen

12
Elemen Penilaian AP.1.3
Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan,
13

pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi,

untuk menetapkan kebutuhan medis pasien

14

Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi,

untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta
asesmen lain sesuai kebutuhan pasien
Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis
Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis
Regulasi terkait semua uraian di atas

15
16
17
Elemen Penilaian AP.1.3.1
Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat
18

rawat inap dan rawat jalan)

Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form
asesmen awal rawat jalan dan rawat inap)
Panduan Asesmen (Psikologis)
SPO Asesmen Psikologis
Bukti rekam medis
Panduan Asesmen (sosio-ekonomi)
SPO Asesmen Sosio-ekonomi
Bukti rekam medis
SPO Penetapan Diagnosis
UU No 29 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat
inap dan rawat jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan
rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal
rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form
asesmen awal rawat jalan dan rawat inap)
Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan)

Panduan asesmen keperawatan

SPO Asesmen (awal) Keperawatan
Bukti rekam medis (form asesmen awal medis)

Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan)

PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat

0
0
0
5

0
10
0
0
5

19

Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat

darurat

20

Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis

pra-operasi

Elemen Penilaian AP.1.4

Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada
21
22
23

semua pelayanan
Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang
ditetapkan rumah sakit
Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap

Elemen Penilaian AP.1.4.1

Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam
24
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat

25

Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam

24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat

26

Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan
di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau
riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
diulangi
Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang
signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari,
pada saat pasien masuk rawat inap

27

Elemen Penilaian AP.1.5

Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam
28
medis

darurat)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat
darurat)
Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat
SPO asesmen pasien gawat darurat
Bukti Rekam Medis
Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat
SPO asesmen keperawatan gawat darurat
Bukti rekam medis
SPO asesmen pasien operasi CITO

0
0

Kebijakan Asesmen Pasien

SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu)

Bukti rekam medis

Panduan Asesmen ulang pasien rujukan

SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan

Kebijakan asesmen pasien

SPO Asesmen Medis awal
Bukti Rekam medis
Indikator Mutu
Kebijakan asesmen pasien
SPO Asesmen Keperawatan awal
Bukti Rekam medis
Kebijakan asesmen pasien

SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan

0
0

Bukti Rekam medis

Kebijakan asesmen pasien
Bukti Rekam medis

Kebijakan asesmen pasien

SPO Pencatatan informasi asesmen
Bukti Rekam medis

29
30
31

Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di

rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan
kepada pasien
Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap
Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam
rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat
inap

Elemen Penilaian AP.15.1

Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien
32
yang direncanakan operasi

33

Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum

operasi dimulai

Elemen Penilaian AP.1.6

Pelaksanaan asesmen nutrisi
34

35

Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi

36

Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko

nutrisional

37

Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang

kompeten

38
39

Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional

lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal
Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan
pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria

Daftar formulir rekam medis

10

Kebijakan asesmen pasien

SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu)
Bukti Rekam medis
Kebijakan asesmen pasien
SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu)
Bukti Rekam medis

Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah)

SPO Asesmen pra-bedah
Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah)

Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah)

Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi
Pedoman/ tentang asesmen nutrisi
Panduan asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi
Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi)
Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen)
SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan
Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal
keperawatan, form konsultasi)
Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuh
Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh
Panduan asesmen fungsional/jatuh
SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas
berkompeten)
Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis
Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen
fungsional, risiko jatuh)

Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen

fungsional)
SPO Konsultasi
Bukti rekam medis

10
5

0
0
10
yang

10
0

Elemen Penilaian AP.1.7

Pelaksanaan asesmen nyeri
40

41

Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri

42

Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta

tindak lanjutnya

Elemen Penilaian AP.1.8

Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan
43

44

Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan

kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien

Elemen Penilaian AP.1.9

Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal
45

46

Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen

Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis

47
Elemen Penilaian AP.1.10
Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan
48
tambahan asesmen khusus

Kebijakan/ tentang asesmen nyeri

Pedoman/ tentang asesmen nyeri
Panduan asesmen nyeri
SPO asesmen nyeri
Bukti rekam medis (form asesmen nyeri)
Panduan manajemen nyeri
SPO Manajemen nyeri
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
(form..?)
Kebijakan/ tentang asesmen nyeri
Bukti rekam medis
Bukti konsultasi

10

Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan

kebutuhan khusus
Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan
kebutuhan khusus
Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan
khusus
SPO asesmen masing2 pasien/populasi
Bukti rekam medis
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal

Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal
Panduan asesmen pasien terminal
SPO asesmen awal pasien terminal
SPO asesmen ulang pasien terminal
Bukti rekam medis (form asesmen px terminal)
SPO Pelayanan Px Tahap Terminal
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

Bukti rekam medis (form asesmen px terminal)

10

Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus

Panduan asesmen kebutuhan khusus
SPO asesmen pasien kebutuhan khusus

Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis

49
Elemen Penilaian AP.1.11
Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya
50
dalam kondisi kritis

51

Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan

pasien rawat inap

Elemen Penilaian AP.2

Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons
52
pasien terhadap pengobatan

53

Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan

lanjutan atau pemulangan pasien

54

Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan

kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang
signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit
Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari
perawatan dan pengobatannya.
Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut,
ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien,
asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan
menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
bagi kasus seperti ini
Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam
rekam medis pasien

55
56

57

Elemen Penilaian AP.3

Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten
58
untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang

SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus

Bukti rekam medis (form..?)
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis

Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis

Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis
Panduan asesmen px (discharge planning-px kritis)
SPO tentang rencana pemulangan pasien
SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan
kritis
Bukti rekam medis
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis

Panduan asesmen ulang

SPO Asesmen ulang (respon pengobatan)
Bukti rekam medis
Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan
px)
Bukti rekam medis
Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang
Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (interval waktu)
Bukti rekam medis
Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (oleh dokter)
Bukti rekam medis
Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut
Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (px non akut)
Bukti rekam medis

Bukti rekam medis

Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px
dan ulang
Kebijakan/ tentang kredensialing

0
0

10
5

59

60
61
62

Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan

lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku,
atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang
kompeten
Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang
kompeten
Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis

Elemen Penilaian AP.4

Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien
63
dianalisis dan diintegrasikan

64

Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien

diikutsertakan dalam proses

Elemen Penilaian AP.4.1

Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan
65
hasil asesmen

66

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses

asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila
diperlukan

Pedoman/ tentang asesmen px

Pedoman/ tentang kredensialing
Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang
Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga
medis lainnya
SPO Asesmen pasien (petugas)
SPO Asesmen ulang (petugas)
Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px
dan ulang
Kebijakan/ tentang kredensialing

Kewenangan klinis
SPO Asesmen gawat darurat (petugas)
Bukti rekam medis
SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas)
Bukti rekam medis
Kewenangan klinis

0
0
10

PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen
terintegrasi)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen
terintegrasi)
Panduan Rekam Medis terintegrasi
SPO catatan terintegrasi
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap

Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis

Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil

asesmen
SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen
Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasi
Pedoman/ tentang pemberian informasi-edukasi
Panduan pemberian informasi-edukasi
SPO terkait..

0
0

67

Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan

keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan,
dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi

Elemen Penilaian AP.5

68
69

70
71

72

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional,

undang-undang dan peraturan.
Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan
nyaman untuk memenuhi kebutuhan

Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama

24 jam
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undangundang dan peraturan.
Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar
rumah sakit (sebagai pemilik)

Elemen Penilaian AP.5.1

73

74

Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium
Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan
bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan

Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga)

Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,

Depkes, 2008
Pedoman pelayanan laboratorium
Kebijakan/ pelayanan laboratorium
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Jadwal shift jaga
Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Kriteria pemilihan laborat luar
Panduan pelayanan laborat luar
MoU dengan laborat
SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar
Bukti edukasi

KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen

Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Program Kerja K3RS
Program Kerja laboratorium
Register Risiko
Bukti pelaksanaan program
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Program Kerja KPRS

10
5

0
5

Program Kerja laboratorium

Bukti pelaksanaan program
Laporan Insiden Internal KPRS
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008

75

Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan

pembuangan bahan berbahaya (B3)

76

77
78

Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan
Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang
baru

79
Elemen Penilaian AP.5.2
80
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan
laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium

81

Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki

kompetensi dan cukup berpengalaman

82

83

Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman

melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi

Kebijakan K3RS terkait B3

Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Panduan pembuangan B3
SPO terkait B3
SPO identifikasi risiko
Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
Panduan APD
SPO terkait APD
Daftar Inventaris APD
Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi)

Program kerja laboratorium

Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3

Pelaksanaan pelatihan
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab

Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium

5
0

kebutuhan pasien.

84

Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki

kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.

Elemen Penilaian AP.5.3

85
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.

86

Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan

yang urgen / gawat darurat

87
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien

Elemen Penilaian AP.5.3.1

88

Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil

yang kritis dari pemeriksaan diagnostik

89

90
91
92

Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap

pemeriksaan laboratorium
Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik sebelum diserahkan
Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis
pasien
Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan
yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil
evaluasi

Elemen Penilaian AP.5.4

Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium
93
dan bukti pelaksanaannya

Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)

Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis

Program mutu pelayanan laboratorium

Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka
waktu)
Laporan indikator mutu
Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
Bukti laporan indikator mutu

Panduan Pelaporan hasil kritis

SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis
Kebijakan pelayanan laboratorium
Panduan Pelaporan hasil kritis
SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis

10
0

5
10

Bukti rekam medis

SPO Pencatatan temuan hasil lab

Bukti Rekam medis
Laporan Instalasi
SPO yang telah direvisi

Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan

Kesehatan, Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan laboratorium

94
95
96
97
98
99

Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.

Program termasuk proses inventarisasi alat
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi
secara adekuat

Elemen Penilaian AP.5.5

100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain

101

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses

untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia.

102
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai
pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya

103

104

Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua

reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan
akurat

Elemen Penilaian AP.5.6

105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan.

106

Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen.

107

Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan

spesimen.

SPO terkait pengelolaan laboratorium

Daftar inventaris
Daftar maintenance peralatan laborat
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Program Kerja
Daftar maintenance dan kalibrasi alat
Jadwal pelaksanaan

0
0
0
0
0
10

Kebijakan...
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan
reagensia)
Daftar reagensia essensial
Daftar reagensia
SPO ...
Alur proses

Panduan..
SPO...
Bukti implementasi..
Kebijakan
Panduan...
SPO evaluasi
Bukti evaluasi
SPO Pelabelan
Bukti pelabelan

10

Kebijakan/ pelayanan laboratorium

Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO permintaan pemerikaan

SPO
SPO
SPO
SPO

pengambilan spesimen
identifikasi spesimen
pengiriman spesimen
penyimpanan spesimen

10

108

Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen.

109

Semua prosedur dilaksanakan.

110

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di

laboratorium di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian AP.5.7

111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan.

112
113
114
115

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan

klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah
sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.

Elemen Penilaian AP.5.8

116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang

117
118
119
120
121

melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan

laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah
sakit
Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan
dan prosedur,
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan
administrasi
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga
terlaksananya program kontrol mutu
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk
merekomendasi laboratorium rujukan
Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk

SPO pengawetan spesimen

SPO penerimaan spesimen
SPO tracking spesimen
Bukti pelaksanaan
Laporan instalasi
Laporan Insiden
Laporan mutu laborat luar
Daftar SPO laborat luar
Kebijakan pelayanan laboratorium
Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium

SPO terkait, tercantum di catatan klinis

Bukti rekam medis
SPO pemeriksaan luar
Bukti rekam medis
Standar hasil pmx lab nasional

0
10
0
5

10
10
0

SPO evaluasi rentang nilai

SPO revisi rentang nilai

SK Penunjukan
Pedoman organisasi (UTW)

0
Pedoman organisasi
Laporan instalasi
Pedoman organisasi
Laporan mutu
Pedoman organisasi
Bukti rekomendasi
Bukti rapat
Pedoman organisasi

(UTW)

(UTW)

(UTW)

(UTW)

memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di

dalam dan diluar laboratorium

Elemen Penilaian AP.5.9

122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis

123

Program termasuk validasi metode tes

124

Program termasuk surveilens harian atas hasil tes

125

Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan

126

Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

127

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan

dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian AP.5.9.1

128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu
eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

129
Elemen Penilaian AP.5.10
130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

Laporan instalasi
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Bukti pelaksanaan

Bukti pelaksanaan

Bukti PME laboratorium

Bukti PME laboratorium

SK penetapan laboratorium luar

laboratorium luar oleh rumah sakit

131

Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol
mutu dari sumber luar rumah sakit

132

Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil
kontrol mutu

133

Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar

rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.

Elemen Penilaian AP.5.11

134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik

135

Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila

diperlukan.

Elemen Penilaian AP.6

136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi
137
138

standar nasional, undang-undang dan peraturan yang

berlaku.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
untuk gawat darurat 24 jam

Elemen Penilaian AP.6.1

139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan

140

rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang

baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk
dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

MoU dengan laboratorium luar/lain

Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi

Laporan tahunan mutu laboratorium

SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi

SPO terkait..
Bukti pelaksanaan

KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan

Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan

(10)

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi

(10)
(10)

MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit

Elemen Penilaian AP.6.2

141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko
142
143
144
145
146
147

Elemen Penilaian AP.6.3

148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik
149
150
151
152
153

dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang

mensupervisi.
Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai
melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing
Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi
dan membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola
ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

(10)
(10)
(10)
(10)
(10)
(10)
Pedoman pengorganisasian

(10)

SK penunjukan

(10)
(10)
(10)
(10)
(10)

Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten

dan berpengalaman yang memadai.

Elemen Penilaian AP.6.4

154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan
155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus
156

(10)

keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam

atau di luar unit kerja
Program keamanan merupakan bagian dari program K3
rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun dan bila ada kejadian/insiden
Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku
Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)
Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis)
Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi
dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan
untuk prosedur baru dan bahan berbahaya

/ cito
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan

Hasil pemeriksaan radiologi

Evaluasi ketepatan waktu

(10)
(10)
(10)

sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan

pasien

Elemen Penilaian AP.6.5

157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan
158
159
160
161
162
163

radiologi dan diagnostik imajing

Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing,
perawatan dan kalibrasi peralatan

Elemen Penilaian AP.6.6

164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua
165
166
167
168

perbekalan penting
Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain
Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan
sesuai dengan regulasi rumah sakit
Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan
untuk menilai akurasi dan hasilnya
Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara
lengkap dan akurat

Elemen Penilaian AP.6.7

169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik
170
171
172
173
174

Imajing yang kompeten

Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
pelayanan
Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan
administrasi, dan dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan
program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan
rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik
Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan
mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan

Program unit radiologi

(10)

Hasil monitoring dan evaluasi

(10)
(10)
(10)
(10)
(10)
(10)

Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi

(10)

Hasil monitoring dan evaluasi

(10)
(10)
(10)
(10)

SK Kepala unit radiologi

(10)

SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi

(10)

Pedoman/SPO pelayanan radiologi

(10)

Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu

(10)

Hasil evaluasi

(10)
(10)

diagnostik imajing

Elemen Penilaian AP.6.8

175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan
176
177
178
179
180

diagnostik imajing, dan dilaksanakan

Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila
ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan
larutan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.

Elemen Penilaian AP.6.9

181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil
182
183
184

pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit

Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas
kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk
mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang
kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil
kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar
rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan
dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan
kontrak.

Elemen Penilaian AP.6.10

185 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
186

spesialistik
Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila
diperlukan

Bukti pelaksanaan kegiatan mutu

(10)
(10)
(10)
(10)
(10)
(10)

SK penunjukan beserta uraian tugasnya

Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu

(10)

MoU dengan unit radiologi luar/lain

(10)
0

SK penugasan klinis

(10)
(10)