LAPORAN IDENTIFIKASI KECELAKAAN

KERJA
1.

Informasi Kejadian
Tempat

Tanggal

Waktu

Nama Korban

Atasan Langsung

Saksi

2.

Uraian Kejadian

3.

Fakta yang Diperoleh / Penyebab Kecelakaan

a. Kondisi Yang Berbahaya
Mis. Karena Alat Yang Rusak Tiba-tiba

b. Tindakan Yang Berbahaya

Mis. Melakukan Pekerjaan Tanpa APD, Bekerja Pada Area Beresiko

c. Lain-lain
Mis. Kelalaian Pekerja / Murni Kecelakaan

1 dari 6

LAPORAN IDENTIFIKASI KECELAKAAN

KERJA
1.

Informasi Kejadian

4.

Penanganan Yang Dilakukan

Yogyakarta, ___________________
Dilaporkan Oleh

2 dari 6

TIFIKASI KECELAKAAN
KERJA

No. Doc

No. Rev

: 00

Tgl Berlaku

: 1 November 2014

3 dari 6

TIFIKASI KECELAKAAN
KERJA

No. Doc

No. Rev

: 00

Tgl Berlaku

: 1 November 2014

Manager Terkait

Mengetahui

Direktur

4 dari 6

er 2014

5 dari 6

er 2014

Manager Terkait

6 dari 6