ACTA DE VERIFICACIN

DENOMINACIN DEL LABORATORIO:

DOMICILIO

Fecha:

Calle y No.:
Colonia:
Ciudad:
C.P.:
FECHA Y HORA DEL RECORRIDO DE VERIFICACIN:
Hora de Inicio:
Hora de Trmino:

Municipio:
Entidad Federativa:
NMERO CONSECUTIVO DEL ACTA:
NMERO DE ESTUDIANTES:
TIPO DE RECORRIDO DE
VERFICACIN:

Ordinario
Extraordinario

REA DEL LABORATORIO EN LA QUE SE REALIZ EL RECORRIDO DE VERIFICACIN:

1
2
CONDICIONES Y ACTOS PELIGROSOS, O INSEGUROS, DETECTADOS DURANTE EL RECORRIDO DE VERIFICACIN:
No.
1
2

Condicin o Acto Inseguro Detectado

MEDIDAS PARA PREVENIR RIESGOS DE TRABAJO DETECTADOS

No.
1
2

Medida de Prevencin

RECOMENDACIN DE SOLUCIONES PARA PREVENIR, ELIMINAR REDUCIR CONDICIONES ACTOS INSEGUROS DETECTADOS
No.
Solucin recomendada
Prioridad de atencin (Das)
INMEDIATA
ALTA
MEDIA
BAJA
1
INMEDIATA
ALTA
MEDIA
BAJA
2
RESULTADO DEL ANLISIS DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES Y ENFERMEDADES EN EL LABORATORIO OCURRIDOS EN EL PERIODO QUE SE
REPORTA AS COMO MEDIDAS QUE SE RECOMIENDAN PARA EVITAR SU RECURRENCIA
Causas
Observaciones
Falta de
capacitacin
No usar EPP
Negligencia
Herramienta
Equipo daado
Trabajo bajo
presin
Instructivos
Inadecuado
Falta de instructivos
Falta de orden y
limpieza ( 5's )
Supervisin
Inadecuada
Condiciones del
rea
Picadura de animal
OTROS:

MEDIDAS RECOMENDADAS PARA EVITAR LA RECURRENCIA DE LOS INCIDENTES, ACCIDENTES O ENFERMEDADES

ACTIVIDADES RELEVANTES Y ASUNTOS GENERALES DEL SUPERVISOR

LUGAR Y FECHA DE CONCLUSIN DEL ACTA:

NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR DE MEDIO AMBIENTE, SEGURIDAD E HIGIENE