STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN HEPATITIS

Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1. Hipertermia b.d invasi agent dalam sirkulasi darah sekunder terhadap inflamasi hepar
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d perasaan tidak nyaman di
kuadran kanan atas, gangguan absorbsi dan metabolisme pencernaan makanan, kegagalan
masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolic anoreksia, mual, muntah
3. Nyeri akut b.d pembengkakan hepar yang mengalami inflamasi hati bendungan vena porta
4. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan umum, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
5. Resiko gangguan fungsi hati b.d penurunan fungsi hati dan terinfeksi virus hepatitis
6. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d gangguan metabolism karbohidrat lemak
dan protein, kurang peneriamaan terhadap diagnostic dan asupan diet yang tepat.
Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Hipertermia

Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal.

Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 6 : Termoregulasi
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi Penatalaksanaan Demam

Konvulsi
keperawatan selama ....... x 24
Kulit kemerahan
jam diharapkan:
Peningkatan suhu tubuh
Thermoregulation
diaras kisaran normal
Kriteria hasil :
Kejang
Takikardi takipnea
Suhu tubuh dalam rentang
Kulit terasa hangat
normal
Nadi dan RR dalam rentang
Faktor yang berhubungan :

Anastesia
Penurunan respirasi
Dehidrasi
Pemajanan
lingkungan

yang panas
Penyakit
Pemakaian pakaian yang
tidak sesuai dengan suhu
lingkungan
Peningkatan

laju

normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing

Monitor

suhu

sesering

mungkin
Monitor IWL
Monitor warna dan suhu
kulit
Menitor tekanan darah, nadi
dan RR
Monitor penurunan tingkat

kesadaran
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Monitor intake dan output
Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk

mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien
Lakukan tapid sponge
Kolaborasi pemberian cairan
intravena
Kompres pasien pada lipatan

metabolism
Medikasi
Trauma
Aktivitas berlebihan

paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah

terjadinya

menggigil
Pengaturan Suhu
Monitor suhu minimal tiap 2
jam
Rencanakan

monitoring

suhu secara kontinyu

Monitor TD, nadi dan RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor

tanda-

tanda

hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti
mencegah

pasien

untuk
hilangnya

kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan

tentang

pentingnya pengaturan suhu

dan

kemungkinan

efek

negative dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi
terjadinya

keletihan

dan

penanganan emergency yang

diperlukan
Ajarkan
indikasi

dari

hipotermi dan penanganan

yang di perlukan
Berikan anti piretik jika
perlu.
Monitor Tanda-Tanda Vital

 Monitor TD, nadi dan RR

Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat
berbaring,

duduk,

pasien
atau

berdiri
Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit

Diagnosis Keperawatan:
Ketidakseimbangan

nutrisi

Definisi NANDA-I:
kurang

dari Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi

kebutuhan tubuh.

kebutuhan metabolik.

Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : Makan
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

Tujuan/Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi

Kram abdomen
keperawatan selama ....... x 24
Nyeri abdomen
jam diharapkan:
Menghindari makan
Berat badan 20 % atau Nutritional status : nutrisi
adekuat.

Intervensi Keperawatan
Manajemen Nutrisi
Kaji adanya alergi makanan
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan.

lebih di bawah berat badan

Nutritional status : food

ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan
rambut

and fluid intake

Nutritional status : nutrient

berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makan
Kurang informasi
Kurang
minat
pada

makanan
Penurunan

berat

badan

dengan asupan makanan

adekuat
Kesalan konsepsi
Kesalahan informasi
Membran mukosa pucat
Ketidakmampuan

memakan makan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensai
rasa
Mengeluh asupan makanan

intake
Weight control

Anjurkan

untuk

menghindari makanan yang

diawetkan.
Anjurkan untuk
bahan

memilih

makanan

yang

Kriteria hasil :

kandungan lemaknya tidak

Adanya peningkatan berat

banyak seperti daging yang

badan

sesuai

dengan

tujuan
Berat badan ideal sesuai

tidak berlemak, ikan segar,

ayam tanpa kulit.
Anjurkan untuk

memilih

dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi

sayu-sayuran yang sedikit

kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda

bayam, wortel, labu siam,

malnutrisi
Menunjukkan peningkatan
fungsi

pengecapan

dari

menelan
Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

mengandung serat seperti

kacang

panjang

muda,

buncis

muda,

daun

kangkung, dll.
Anjurkan untuk membatasi
penggunaan gula, makanan,
minuman manis, seperti :

dari

RDA

dodol, kolak, es krim, dll.

Kolaborasi dengan ahli gizi

(Recommended

daily

untuk menentukan jumlah

kurang

allowance)
Cepat kenyang

setelah

makan
Sariawan rongga mulut
Steatorea
Kelemahan
otot
mengunyah
Kelemahan

otot

untuk

menelan

kalori

dan

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrien
Ketidakmampuan
untuk

yang

dibutuhkan pasien.
Monitoring Nutrisi
Berat badan pasien dalam
batas normal.
Monitor adanya penurunan
berat badan.
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas

Faktor yang berhubungan :

nutrisi

yang

bisa

dilakukan.
Monitor lingkungan selama
makan.
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan.

mencerna makanan
Ketidakmampuan menelan

Monitor kulit kuring dan

perubahan pigmentasi.
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut

makanan
Faktor psikologis

kusam, dan mudah patah.

Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan Ht.
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan.
Monitor pucat, kemerahan,
dan

kekeringan

konjungtiva.
Monitor kalori, dan intake
nutrisi.
Catat

adanya

hiperemik,

edema,
hipertonik

papilla lidah, dan capitas

oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet.
Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Nyeri akut

Pengalamam

sensori

dan

emosional

tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan

Domain 12 : Kenyamanan

jaringan actual dan potensial atau digambarkan

Kelas 1 : Kenyamanan fisik

sebagai kerusakan (International Association for

the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan

Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :
Bukti

nyeri

menggunakan

akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.

Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi
Manajemen Nyeri

dengan keperawatan selama ....... x 24

standar jam diharapkan:

daftar periksa nyeri untuk Tingkat nyeri

Nyeri terkontrol
pasien yang tidak dapat
Tingkat kenyamanan
mengungkapkannya
Kriteria hasil:
(misalnya : Neonatal Infant
Mampu mengontrol nyeri
Pain
Scale,
Pain

Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
Observasi reaksi nonverbal

Assessment Checklis for

(tahu penyebab nyeri,

Senior

Limited

mampu menggunakan

Ability to Communicate)
Diaforesis
Dilatasi pupil
Ekspresi
wajah
nyeri

tehnik nonfarmakologi

terapeutik untuk

untuk mengurangi nyeri,

mengetahui pengalaman

with

(misalnya : mata kurang

bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar
atau tetap pada satu focus,
meringis)
Fokus

menyempit

mencari buatan)
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri.

dari ketidaknyamanan.
Gunakan teknik komuniaksi

nyeri pasien.
Kaji kultur yang
mempengaruhi respon
nyeri.
Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan.
Kontrol lingkungan yang

(misalnya : persepsi waktu,

dapat mempengaruhi nyeri,

proses berpikir, interaksi

seperti suhu ruangan,

dengan

pencahayaan, dan

orang

dan

lingkungan)
Fokus pada diri sendiri
Keluhan tentang intensitas

kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi

standar

nyeri.
Pilih dan lakukan

skala nyeri (misalnya :

penanganan nyeri

skala analog visual, skala

(farmakologi,

menggunakan

penilaian numeric)
Keluhan
tentang
karakteristik nyeri dengan
menngunakan
instrument

nyeri

McGill

standar
(mis.,
Pain

Questionnaire, Brief Pain

Inventory)
Laporan tentang perilaku
nyeri/perubahan

aktivitas

(mis., anggota keluarga,

pemberi asuhan)
Mengekspresikan perilaku
(mis., gelisah, merengek,
menangis, waspada)
Perilaku distrasi
Perubahan pada parameter

nonfarmakologi)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
intervensi.
Ajarkan teknik
nonfarmakologi
Tingkatkan istirahat
Pemberian Analgetik
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat.
Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi.
Cek riwayat alergi
Pilih analgetik berdasarkan

fisiologis

(misalnya

tekanan darah, frekuensi

jantung,

frekuensi

pernapasan,

saturasi

oksigen, dan end tidal,

karbon dioksida CO2
Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
Perubahan selera makan
Putus asa
Sikap melindungi area
nyeri
Sikap tubuh melindung

Faktor yang berhubungan :

Agens

cedera

biologis

(mis.,

infeksi,

iskemia,

neoplasma)
Agens cedera fisik (mis.,
abses,

amputasi,

bakar,

terpotong,

mengangkat
prosedur

luka

bedah,

berat,
trauma

olahraga berlebihan)
Agens cedera kimiawi
(mis.,

luka

bakar,

kapsaisin, metilen klorida,

agens mustard).

tipe dan beratnya nyeri.

Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali.
Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat.
Evaluasi efektivitas
analgetik, tanda dan gejala.

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Intoleransi aktivitas

Ketidakcukupan energy psikologi atau fisiologis

untuk

Domain 4 : Aktivitas/istirahat

mempertahankan

atau

menyelesaikan

aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau

Kelas 4 : Respon kardiovaskuler/pulmonal

yang ingin dilakukan.
Komponen Diagnosis
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Batasan Karakteristik :
Setelah dilakukan intervensi Manajemen energi
Dyspnea setelah

keperawatan selama ....... x 24 Evaluasi

beraktivitas
Keletihan
Ketidaknyaman setelah

jam diharapkan:

beraktivitas
Perubahan
elektrokardiogram (EKG)
(mis., aritmia,
abnormalitas konduksi,
iskemia)
Respons frekuensi jantung
abnormal terhadap
aktivitas.
Respons tekanan darah
abnormal terhadap
aktivitas.
Faktor yang berhubungan :

pasien

terhadap aktivitas.

Toleransi aktivitas

Berikan lingkungan tenang

Kriteria hasil:
Berpartisipasi

respons

dan
dalam

aktivitas fisik tanpa disertai

batasi

selama

fase

pengunjung
akut

sesuai

indikasi .

peningkatan TD, nadi, RR. Jelaskan pentingnya istirahat

Mampu
melakukan
dalam rencana pengobatan
aktivitas
sehari-hari
dan perlunya keseimbangan
(ADLs) secara mandiri.
aktivitas dan istirahat.
Keseimbangan
aktivitas
Bantu pasien memilih posisi
dan istirahat.
nyaman untuk istirahat dan /
atau tidur

 Gaya hidup kurang gerak

Immobilitas
Ketidakseimbangan antara
suplay dan kebutuhan
oksigen.
Tirah baring

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Resiko gangguan fungsi hati

Kerentanan untuk mengalami penurunan fungsi

hati, yang dapat mengganggu kesehatan.

Domain 2 : Nutrisi
Kelas 4 : Metabolisme
Komponen Diagnosis
Faktor risiko :
Infeksi virus
Ko-infeksi human
Immunodefisiensy Virus
(HIV)
Penyalahgunaan agens
Penyalahgunaan zat

Tujuan/Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi

Intervensi Keperawatan
Penyuluhan : proses penyakit

keperawatan selama ....... x 24

Beritahukan

jam diharapkan:

tentang proses penyakit

Kaji pengetahuan pasien

Fungsi hati tidak mengalami

gangguan, yang dibuktikan
oleh keseimbangan cairan.
Kriteria Hasil :
Tidak mengalami asites
Tidak mengalami distensi
vena jugularis
Tidak mengalami edema
perifer
Tidak mengalami bola
mata cekung
Tidak mengalami konfulsi

pengetahuan

tentang kondisinya
Identifikasi
kemungkinan
penyebab
Jelaskan perjalan penyakit
dan bagaiman hubungannya
dengan anatomi fisiologi
Berikan medikasi dan terapi
untuk proses penyakit yang
mendasari,

untuk

menurunkan

resiko

gangguan fungsi hati

Mendiskusikan pilihan terapi
Berikan instruksi kepada
pasien tentang tanda dan
gejala

yang

penyakit
Identifikasi

menyertai
perubahan

kondisi fosok pasien

 Diskripsikan

kemungkinan

komplikasi kronik
Memberikan
informasi
kepada

keluarga

tentang

kemajuan kesehatan pasien

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

Resiko ketidakstabilan glukosa darah

Kerentanan terhadap variasi kadar glukosa/ gula

darah

Domain 2 : Nutrisi
Kelas 4 : Metabolisme
Komponen Diagnosis
Faktor risiko :
Asupan diet tidak cukup
Gangguan status kesehatan
fisik
Gangguan status mental
Kehamilan
Keterlambatan
perkembangan kognitif
Kurang kepatuhan pada
rencana manajemen
diabetes
Kurang pengetahuan
tentang manajemen
penyakit.
Manajemen diabetes tidak
tepat
Manajemen medikasi tidak
efektif
Pemantauan glukosa darah
tidak adekuat
Penambahan berat badan
berlebihan
Penurunan berat badan
berlebihan
Periode pertumbuhan cepat
Rata-rata aktivitas harian
kurang dari yang

dari

rentang

normal,

yang

dapat

mengganggu kesehatan.
Tujuan/Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi

Intervensi Keperawatan
Manajeman Hyperglikemia

keperawatan selama ....... x 24

Memantau

jam diharapkan:

darah
Pantau
gejala

kadar

glukosa

tanda-tanda

dan

hiperglikemia

polyuria,

polydipsia,

polifagia, lemah, kelesuan,

malaise, mengaburkan visi,
atau sakit kepala
Memantau keton urine
Memantaau abg, elektrolit
dan

tingkat

betahyroxybutyrate, sebagai
tersedia
Mamantau

tekanan

darah

dan denyut nadi ortostatik,

seperti yang ditunjukkan
Mengelola insulin
Mendorong asupan cairan
oral
Menjaga akses iv
Memberikan cairan iv sesuai
kebutuhan
Mengelolah kalium, seperti
yang ditentukan
Konsultasikan dengan dokter

dianjurkan menurut jenis

kelamin dan usia
Stress berlebihan
Tidak menerima diagnosis

jika

tanda

dan

gejala

hiperglikemia menetap atau

memburuk
Membantu

ambulasi

jika

hipotensi ortostatik hadir

Menyediakan
kebersihan
mulut, jika perlu
Mengidentifikasi
kemungkinan

penyebab

hiperglikemia
Mengantisipasi

situasi

di

mana kebutuhan insulin akan

meningkat

(misalnya,

penyakit kambuhan)
Batasi latihan ketika kadar
glukosa darah adala >250
mg/dl, terutama jika keton
urin yang hadir
Menginstruksikan orang lain,
pasien

dan

terhadap

signifikan
pencegahan,

pengenalan manajemen, dan

hiperglikemia
Mendorong pemantauan diri
kadar glukosa darah
Membantu pasien

untuk

menafsirkan kadar glukosa

darah
Tinjau catatan glukosa darah
dengan pasien dan/ keluarga
Instruksikan tes urin keton,
yangsesuai
Anjurkan
pasien
melaporkan

tingkat

untuk
urin

keton sedang, atau tinggi

untuk kesehatan professional
Menginstruksikan orang lain
pasien

dan

signifikan

terhadap manajemn diabetes

selama

sakit,

termasuk

penggunaan insulin dan /

agen

oral/

mulut,

pemantauan asupan cairan,

penggantian karbohidrat, dan
kapan harus mencari bantuan
kesehatan
Memberikan bantuan dalam
menyesuaikan

dalam

menyesuaikan rejimen untuk

mecegah

dan

mengobati

hiperglikemia
(misalnya,peningkatan
insulin atau agen oral),
Memfasilitasi
kepatuhan
terhadap diet dan latihan
Ujinkadar glukosa darah
anggota keluarga.