PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

KECAMATAN SURADE
DESA BUNIWANGI
KP. SUKAMEKAR RT 13 RW 04
Jl. Buniwangi Desa Buniwangi Kec. Surade Kab. Sukabumi Kode Pos 43179
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: ../..//./2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 13 RW 04 Kp. Sukamekar Desa

Buniwangi Kecamatan Surade, menerangkah bahwa:
1. Nama Lengkap

2. Tempat, Tanggal Lahir

3. Jenis Kelamin

4. Pekerjaan

5. Agama

6. Kewarganegaraan

7. Alamat Asal

8. Alamat Tujuan

9. Alasan Pindah
Keterangan lain-lain

:
:

1. Selama menjadi warga Kp. Sukamekar memiliki sopan santun serta

beradat istiadat yang baik
2. Selama berada di Kp. Sukamekar mempunyai karakter baik serta
bermasyarakat
3. Diharapkan untuk melapor kepada pemerintah setempat jika sudah
sampai di daerah tujuan.
Demikian surat keterangan pindah domisili ini kami buat dengan sebenarbenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sukamekar, . 2016
Ketua RT 13 / 04