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Desobturacin y solventes

de gutapercha

Dra. Ana Mara Vsquez


Especialidad Endodoncia
Universidad de Valparaso
Septiembre 2011

INTRODUCCION
En los ltimos aos ha habido un aumento en los casos de retratamiento
endodntico, debido principalmente a un nfasis en la mantencin de las piezas
dentarias.
Cuando se nos presenta una pieza dentaria tratada endodonticamente, que
presenta sintomatologa, aumento o aparicin de lesiones periradiculares o con un
tratamiento deficiente y que va a ser rehabilitada, debemos evaluar el caso y
decidir el enfoque teraputico ms adecuado para el mismo. Tenemos la opcin
de un retratamiento ortogrado, uno quirrgico, ambos o la extraccin dentaria.
El objetivo principal de un retratamiento endodntico no quirrgico es restablecer
la salud de los tejidos periapicales. Este procedimiento involucra la remocin del
material de obturacin preexistente, la limpieza, conformacin y reobturacin del
conducto.
En este seminario, revisaremos algunas tcnicas de remocin de material del
conducto, los solventes utilizados como coadyuvantes y algunas consideraciones
que debemos tener en la ejecucin de cualquier retratamiento.

DESOBTURACION ENDODONTICA
Es el proceso que consiste en el retiro total o parcial del material obturador del
sistema de conductos, el cual por diversas razones no est cumpliendo con las
funciones que se han establecido para la permanencia de la pieza dentaria en
boca.
Los fracasos endodnticos pueden atribuirse a las insuficiencias en la limpieza, el
remodelado y la obturacin, a los trastornos iatrognicos o a la re infeccin del
sistema de conductos radicular cuando se ha perdido el sellado coronal tras
finalizar un tratamiento de conducto radicular. Independiente de cul sea la causa
inicial, la suma de todas ellas es la aparicin de las filtraciones. El fundamento del
retratamiento no quirrgico consiste en evitar que el espacio del conducto radicular
sea una fuente de irritacin del aparato de insercin. (3)
Las causas ms comunes de la persistencia o la manifestacin de afecciones
perirradiculares tras el tratamiento de conductos radiculares son:
1- Espacio del conducto contaminado, no limpio:
Los conductos que ms habitualmente se dejan sin tratamiento en la prctica
clnica son los segundos conductos distales de los molares mandibulares, el
segundo conducto de la raz mesiovestibular de los molares maxilares y el
conducto lingual de los incisivos mandibulares.
2- Persistencia o manifestacin de afecciones a causa de un sellado apical
inadecuado.
3-Persistencia o manifestacin de afecciones a causa de una filtracin coronal:
El problema de filtracin coronal se produce en una serie de situaciones. El caso
ms evidente es la perdida de la restauracin coronal con la obturacin de
gutapercha expuesta al ambiente oral. Estudios indican que en 20-90 das las
bacterias pueden penetrar la ms all del pice en una obturacin de gutapercha
correctamente efectuada.
4- Persistencia o manifestacin de afeccin en las races dentales con conductos
presumiblemente calcificados:
Una lesin perirradicular es la primera evidencia de la presencia de un espacio en
el conducto y de tejido necrtico, incluso cuando un conducto se presenta
radiogrficamente calcificado.
5- Separacin de instrumentos: Impide la limpieza y obturacin adecuada de los
conductos:

Es raro que un instrumento separado en el conducto radicular sea la nica causa


de fracaso. Lo ms probable es que el instrumento bloquee la limpieza
conformacin y obturacin adecuada del conducto, lo que constituye el verdadero
problema. (4)
Para determinar si un tratamiento endodntico fue exitoso o no, podemos
basarnos en estos criterios:
-

Paciente asintomtico.
Periodonto sano.
Radiografas muestran que lesiones curan o existe un relleno progresivo
con hueso.
Principios de calidad de la restauracin.

Si el paciente no cumple con estos criterios debemos considerar un retratamiento


no quirrgico, quirrgico o la extraccin.
La primera opcin para el tratamiento del fracaso endodntico es realizar un nuevo
tratamiento, que presenta dificultades y complicaciones que hacen dudoso su
pronstico (1)
Preguntas importantes que hay que plantearse antes de realizar un retratamiento
son las siguientes:
-

Es restaurable el diente?
Se puede hacer restaurable si es que no lo es ahora?
Cul es el valor estratgico del diente? Vale la pena retratarlo y su
retencin sirve el mejor inters del paciente en el largo plazo?
Es predecible el retratamiento? Si no lo es, Cul es la mejor alternativa
para el paciente?
Ha habido algn evento iatrognico?
Aunque no haya habido algn evento iatrognico Cul es el riesgo de que
el retratamiento que se est considerando pudiera causar un evento
iatrognico?
Est el diente fracturado verticalmente?
Sera posible que el diente se fracture verticalmente despus del
retratamiento? (2)

Segn Guttman en vas de la pulpa, los factores que influyen en el retratamiento


o la extraccin de un diente son los siguientes:
1- Cundo debe tenerse en cuenta el retratamiento? Si el diente no requiere una
nueva restauracin y presenta una obturacin endodntica inadecuada segn los
criterios actuales, se debe mantener en observacin y diferir el retratamiento. O
as si presenta sintomatologa, lesiones periodontales o periapicales de origen
endodntico.
2- Qu prefiere el paciente?
3- Se trata de una pieza estratgica?
4- Evaluacin de la restauracin: Necesidad de alargamiento coronario o extrusin
ortodncica.
5- Evaluacin periodontal: Evaluar profundidad de sondaje, movilidad, relacin
corono-radicular, defectos en tejidos blandos y duros.
6- Evaluaciones de tipo interdisciplinario: Analizar con cuidado la posibilidad de
restauracin, el estado periodontal, la oclusin, la posibilidad de extrusin o
enderezamiento mediante ortodoncia y la capacidad de realizar un tratamiento
endodntico con xito.
7- Tiempo de pabelln y costo.
8- Derivacin o referencia. (3)
Una vez decidido realizar el retratamiento no quirrgico debemos acceder a los
conductos y remover el material de obturacin para realizar la limpieza,
conformacin y obturacin tridimensional del sistema de conductos. No debemos
olvidar procedimientos previos que son iguales para una endodoncia o un
retratamiento, como son: radiografa previa, aislacin unitaria absoluta,
desinfeccin del campo operatorio y eliminacin de caries y obturaciones
defectuosas. Los procedimientos previos como remocin de coronas, pernos
intraradiculares, y los posteriores como manejo de fragmentos de instrumentos,
sern tratados brevemente al final de este seminario.

ELIMINACION DE MATERIALES DEL CONDUCTO RADICULAR


Tcnicas de eliminacin de gutapercha:
Independientemente de la tcnica usada, lo mejor es eliminar la gutapercha del
conducto de forma progresiva para prevenir e paso inadvertido de irritantes a
travs del pice. (3)
Existen diversas tcnicas para eliminar la gutapercha del sistema de conductos.
Guttman describe en su libro Solucin de problemas en endodoncia, una tcnica
para desobturar conductos amplios y otra para conductos estrechos:
Conductos amplios:
Cuando se requiere eliminar gutapercha de conductos de dimetro relativamente
ancho, como un central maxilar, la mejor tcnica es la tcnica de limas Hedstrom.
La tcnica se describe a continuacin:
1- Establecer el acceso a toda la cmara pulpar.
2- Ensanchar la cara palatina o lingual del conducto coronalmente 5 mm,
utilizando una gattes glidden 5 o 6 para crear una va mas recta de retirada
del material de obturacin.
3-Enroscar una lima H o K de gran calibre (n| 45 o superior) en el material
de gutapercha. Se puede retirara una obturacin de gutapercha mal
compactada en una sola pieza.
4- Si se extrae el instrumento dejando el material de gutapercha, insertar un
instrumento de calibre superior y repetir el procedimiento.
5- Si fracasa este enfoque, el espacio de conducto ya est preparado para
los mtodos descritos para conductos ms estrechos.
6- Para los clnicos que utilizan instrumental rotatorio existen limas de
retratamiento de todas las marcas.
Conductos Estrechos:
1- Utilizar un mtodo convencional de eliminacin del material de
gutapercha del conducto reblandeciendo la gutapercha con un solvente.
2- Rellenar la cavidad de acceso con un solvente
3- Utilizar una lima del n 15 o 20 tras 1-2 minutos para permeabilizar
fcilmente el conducto.
4- Utilizar una lima Hedstrom o lima rotatoria NiTi para eliminar el sobrante
del material, una vez alcanzada la lima 20 o 25.
5- Irrigar con frecuencia con solvente con una jeringa luer-lock para retirar
el material reblandecido y ofrecer solvente fresco para la disolucin
continuada.

6- Tener cuidado al utilizar solvente cerca del foramen apical, ya que el


paso de estos mas all de la raz provocan graves molestias
postoperatorias. (4)

Podemos clasificar las formas de extraer la gutapercha de la siguiente manera (3):


1- Eliminacin con limas rotatorias: Actualmente casi todas las marcas de
instrumentos rotatorios poseen instrumental para retratamiento. En esta revisin
trataremos las marcas ms utilizadas en Chile: Protaper, Mtwo, Hero y Race.
-

Protaper: Son instrumentos especialmente diseados para una fcil


desobturacin, con las siguientes caractersticas:
La lima D1 con punta activa para facilitar la penetracin
inicial.
3 longitudes y 3 conicidades progresivas que se ajustan
a cada tercio del conducto (coronal/medio/apical).
De la lima ms corta a la ms larga: D1 D2 D3.
Una secuencia de un instrumento fcil de recordar.
Mangos grises oscuros de no ms de 11 mm. de largo
para una mejor visibilidad.
Instrumento con una, dos o tres bandas blancas de
acuerdo con el instrumento seleccionado.
Identificacin instantnea.
Para obturaciones de gutapercha u obturadores
Thermafill/ProTaper se recomienda una velocidad de
500 rpm.
Para obturaciones a base de xido de zinc eugenol se
recomienda una velocidad de 250-300 rpm.
Las limas Ni-Ti no se pueden usar para eliminar
obturaciones de pastas resinosas.
Protocolo de uso:
o La penetracin de la lima se lleva a cabo ejerciendo una ligera
presin apical.
o Sacar la lima frecuentemente, inspeccionarla y eliminar los residuos
de las helicoides antes de continuar.
o Si la lima no puede avanzar, usar una lima manual para pasar la
resistencia y confirmar la permeabilidad del conducto.
o En el caso de pastas solubles a base de eugenol: primero,
reblandecer la pasta con el solvente DMS IV (Dentsply Maillefer).
(13)

Limas Protaper retratamiento


-

Mtwo: Los instrumentos Mtwo R son especficamente diseados para el


retratamiento de materiales de obturacin. Las limas de retratamiento con
Mtwo R 15/.05 y Mtwo R 25/.05, presentando una punta activa que permite
al clnico penetrar fcilmente el material de obturacin.
Protocolo de uso:
o Primero se debe remover la gutapercha del tercio coronal con fresas
Gates o una punta ultrasnica.
o Si se necesita se puede utilizar un solvente.
o Para remover la gutapercha pincele las paredes del conducto con
leve presin lateral.
o R 15/.05 para conductos angostos.
o R 25/.05 para conductos medianos y anchos.
o Ensanche el tercio apical manualmente con una lima ISO n15.
Luego prepare el conducto con la lima Mtwo del tamao deseado.
(10)

Limas Mtwo R

Hero: Recientemente el Sistema Hero ha incorporado una serie de limas


para ser usadas para la eliminacin de materiales de obturacin: R-endo.
Este kit consta de 5 limas:
Rm: lima manual de acero inoxidable n25 de taper .04.
Re: lima rotatoria de NiTi, taper .12, n25, mango rojo.
R1: lima rotatoria de NiTi, taper .08, n 25, mango azul.
R2: lima rotatoria de NiTi, taper. 06 n 25, mango
negro.
R3: lima rotatoria de NiTi, taper .04, n25, mango gris.
Rs: lima de terminacin opcional, lima rotatoria de NiTi,
taper .04, n 30, mango gris con anillo azul.
Protocolo de uso:
o Rm: Se usa para reblandecer la gutapercha coronal, Se aplica un
de vuelta con presin apical y se retira
o Re: Rectifica las paredes para permitir un acceso en lnea recta. Se
introduce 1-3 mm en el conducto sin ejercer presin, detenindose al
momento de sentir resistencia. Movimientos circunferenciales.
o R1: Se utiliza para la eliminacin del material de obturacin coronal.
Movimiento de picoteo. Solo hasta el inicio del tercio medio.
o R2: Eliminacin de material del tercio medio. Movimiento de picoteo
hasta el inicio del tercio apical.
o R3: Eliminacin del material de obturacin y conformacin del tercio
apical. Movimiento de picoteo hasta alcanzar la longitud de trabajo.
o Rs: Dependiendo del dimetro apical. (9)

R-endo de Micromega

Race: Los instrumentos D-Race estn diseados para eliminar materiales


de relleno como la gutapercha, pastas y materiales en base a resina.
Vienen en 2 presentaciones:
DR1 para acceso, con un dimetro de 30 y una
conicidad de 0.10mm/mm. Presenta una punta activa
con una longitud total de 15mm y una parte activa a
8mm. Un mango de 12 mm y una velocidad
recomendada de 1000 rpm.
DR2: Para trabajar a longitud de trabajo, con un
dimetro de 25 y una conicidad de 0.04mm/mm.
Presenta una punta inactiva con una longitud total de
25mm y una parte activa de 16 mm. Tiene un mango
de 12mm y una velocidad recomendada de 600rpm.

Limas D- Race
Protocolo de uso:
o Desobturacin del tercio coronario: Introducir DR1 suavemente en el
tercio coronario a una velocidad de 1000rpm en el material de
obturacin, sin forzar el paso, dejando solo al instrumento, se retira
para la limpieza regular y luego se vuelve a insertar.

o Desobturacin del tercio medio y apical: Se introduce DR2 a 600


rpm, sin forzar el paso, limpiando e inspeccionando el conducto con
regularidad. Mantener el movimiento hacia el pice, mientras se vea
material de relleno en la hoja. Si es necesario, utilizar solventes para
la extraccin del material de relleno y para finalizar, se determina la
longitud de trabajo para terminar con el instrumento Race Estndar.
(12)

2- Eliminacin mediante ultrasonidos: Los instrumentos activados producen un


calor que reblandece la gutapercha. Instrumentos con un diseo especial son
transportados al interior del conducto con dimensiones adecuadas para poder
aceptarlos, con lo que la gutapercha se desplazara en direccin coronal hacia la
cmara pulpar.

Puntas ultrasnicas Proultra (Dentsply)

3- Eliminacin mediante calor: Con instrumentos como el Touchn Heat o el


System B se puede extraer la gutapercha de conductos lo suficientemente anchos
para recibir el transportador de calor. Este se inserta en la parte coronal del relleno
de gutapercha al rojo vivo, para luego desactivar el transportador de calor. Con
esto la gutapercha se enfra adherida a la porcin terminal del transportador. Por
regla general la retirada del instrumento causa la extraccin de un trozo de
gutapercha.

4- Eliminacin mediante instrumentos y calor: Se encaja un instrumento caliente


en la gutapercha y se retira de inmediato. Se selecciona una lima Hedstrom n 35,
40 o 45 y se enrolla rpida y suavemente en la gutapercha reblandecida. Cuando
se enfra la gutapercha se queda adherida a las estras de la lima con lo que es
fcilmente retirada. Esta tcnica es til cuando la gutapercha se extiende ms all
del orificio apical.
5- Eliminacin con limas, sustancias qumicas y conos de papel: Esta tcnica es la
ms adecuada en conductos radiculares de dimetro pequeo y curvos. Ruddle,
en Vas de la pulpa (3), menciona que la sustancia de eleccin es el cloroformo.
Esta tcnica es de tipo secuencial y consiste en llenar la cavidad pulpar con
cloroformo, seleccionar una lima K adecuada y pinchar suavemente la
gutapercha qumicamente reblandecida con una lima 10 o 15, creando un espacio
para ir utilizando limas cada vez ms grandes y remover la gutapercha del tercio
coronario y una vez que las estras de la lima salga sin restos de gutapercha, se
continua con el tercio medio y luego el apical.
6- Eliminacin con puntas de papel y sustancias qumicas: La gutapercha y la
mayora de los cementos selladores pueden mezclarse con cloroformo y una vez
disueltos pueden absorberse y eliminarse mediante puntas de papel. (3)

Tcnicas para retirar transportadores de gutapercha con ncleo plstico:


Lamentablemente rara vez se puede identificar un transportador plstico en la
radiografa preoperatoria, ya que no se diferencia del material de gutapercha que
lo rodea. La tcnica de eliminacin de transportadores plsticos debe comenzar
con la eliminacin de todo el material de restauracin, restos de cemento y
gutapercha que se encuentre en la cmara pulpar. Se debe tener cuidado con las
fresas de alta velocidad para no seccionar el transportador. Se prefiere el uso de
puntas ultrasnicas para este propsito, ya que un contacto breve no cortara el
ncleo. Una vez preparada la cmara y estando libre la porcin coronal de los
transportadores se procede de la siguiente forma:
1- Utilizar un instrumento o pinza pequea, si el transportador es lo
suficientemente largo y se puede alcanzar.
2- La tcnica de la lima Hedstrom se utiliza sin disolvente. Cuando se enrosca una
lima Hedstrom (numero 35 mnimo) en el espacio coronal del conducto, en
muchos casos el material del transportador se engancha y se extrae sin pasos
adicionales. En la mayora de los casos la gutapercha permanecer en el
conducto y deber ser removida mediante las tcnicas descritas anteriormente.

3- Embeber la cmara en cloroformo. Tras un par de minutos los transportadores


se reblandecen permitiendo que la lima Hedstrom se enganche fcilmente en su
superficie.
4- Si solo parte del transportador emerge, se pueden reintroducir los solventes y
se instrumenta con lentitud. Los otros solventes como xileno, eucaliptol y halotano
no reblandecen los ncleos transportadores con tanta facilidad como el
cloroformo.
5- Utilizar una lima rotatoria NiTi a alta velocidad (1500 rpm). El material del ncleo
se plastificara por friccin y se prolongara fuera del espacio del conducto o ser
eliminado mediante el limado posterior.
6- Utilizar una lima de acabado protaper que macerara el ncleo conforme corta
apicalmente. (4)

Tcnica de retirada de materiales de obturacin de pasta:


Habitualmente es fcil detectar en una radiografa la presencia de pastas de
obturacin en los conductos radiculares; tpicamente tiene burbujas o presentan
espacios vacios por accin de lentulos. Visualmente las pastas se presentan de
color gris, blanco o rojo. En la mayora de los casos el explorador la percibe
blanda. La tcnica de eliminacin de gutapercha con limas NiTi rotatorias funciona
extremadamente bien en la mayora de las pastas. Si bien la mayora de las
pastas estn hechas en base a oxido de zinc eugenol y son solubles en solventes,
los instrumentos ultrasnicos son mucho ms eficaces en retirar el material
reblandecido. (4)

SOLVENTES DE GUTAPERCHA
Para disolver la gutapercha y otros materiales de obturacin utilizados en
endodoncia, existen sustancias qumicas que nos ayudan a reblandecer estos
materiales, haciendo ms sencilla su remocin del conducto radicular.
Un solvente es una sustancia que presenta la propiedad de ayudar en la
solubilidad de la gutapercha y/o del cemento endodntico utilizado en la
obturacin del conducto radicular. (1)
El solvente ideal debiera ser capaz de disolver la gutapercha y el cemento y
adems debiera tener propiedades antimicrobianas. (1)
Diversos solventes se han utilizado en endodoncia, como el cloroformo, el xilol,
eucaliptol, halotano, trementina, aceite de naranjo entre otros. (1)
-Cloroformo: El cloroformo es el solvente que disuelve ms rpidamente la
gutapercha e incluso reblandece transportadores plsticos (4). Sin embargo se ha
mencionado como probable carcingeno y su uso est contraindicado en
odontologa desde 1976 (1,5). Llama la atencin que en los libros ms consultados
en odontologa (3,4) aun se sigue utilizando este solvente. Esto podra deberse a
que la Food and drugs administracin, no tiene capacidad jurdica para prohibir el
uso de cloroformo a los dentistas y no ha sido capaz de probar su efecto
carcinognico en humanos (5). Se ha indicado que en bajas cantidades no es
toxico para los pacientes, pero debido a su volatilidad se deben utilizar mayores
cantidades de cloroformo que de otros solventes (5).

Cloroformo
-Xilol: Estudios muestran que este solvente es muy efectivo sobre la gutapercha,
pero es muy irritante sobre la mucosa, tanto por contacto como por inhalacin y

puede producir convulsiones, insomnio, excitacin, e incluso muerte por depresin


respiratoria (1,5). Oyama et al (14) mostraron que el xilol a los 5 minutos era el
nico solvente entre eucaliptol, aceite de naranjo y halotano que presentaba
disolucin de los conos de gutapercha.

Xilol
- Eucaliptol: Uno de los solventes ms usados por los odontlogos. Tiene baja
toxicidad y agradable olor. Es un dbil solvente de gutapercha y para aumentar su
velocidad de disolucin este debe calentarse. (1,5)

Eucaliptol

-Aceite de trementina: Es una aceite dbil solvente de gutapercha, requiere un


periodo de tiempo mayor y debe ser calentado a 71C para disolverla. (1)
- Halotano: Es un hidrocarburo fluorinatado, relativamente no toxico, voltil y no
inflamable, utilizado en la induccin de la anestesia. Tiene capacidad de inducir
depresin respiratoria por lo que debe ser manipulado con cuidado. Es altamente
voltil lo que dificulta su manipulacin (5).En un estudio de Estrela et al (1) se
probo que este solvente fue el nico con capacidad antimicrobiana para C
albicans, E faecalis y P aeruginosa y S Aureus (a los 15 minutos).

- Endosolv E y Endosolv R: Son solventes endodnticos de la marca Septodont.


Endosolv E es para cementos con base de eugenol y Endosolv R para material de
obturacin en base a resina. Se clasifica como toxico debido a que puede ser
irritante ocular, daino para el feto y si es tragado.

Endosolv E y Endosolv R (Septodont)

- DMS IV (Dentsply/Maillefer): Este solvente est compuesto esencia de organo,


acetato de etilo y acetato amlico ISO. Esta indicado para desobturaciones
inmediatas y diferidas de conductos obturados con preparaciones en base a
eugenol. Al realizar desobturaciones diferidas hay que tener cuidado de no utilizar
cementos temporales en base a eugenol. (11)

DMS IV (Dentsply/ Maillefer)

- Aceite de naranjo: Fue inicialmente presentado como un aceite esencial, capaz


de disolver conos de gutapercha en forma similar al xilol con lo que puede ser
utilizado como un solvente alternativo (1, 5,6). Una de las ventajas principales de
estos aceites es su nula toxicidad ya que son de consumo humano y su bajo costo
(6). Oyama et al demostraron que este solvente a los 15 minutos fue muy superior
a el xilol, halotano y eucaliptol en disolver conos de gutapercha. (14)

Aceite esencial de naranjo

CONDUCTOS OMITIDOS
Los conductos radiculares omitidos retienen tejidos y en ocasiones, incluso
bacterias y productos irritantes que contribuyen en forma inevitable a la aparicin
de sntomas clnicas y lesiones de origen endodntico (3)
Para detectar la presencia de conductos omitidos, debemos conocer la anatoma
de los diversos grupos dentarios y saber que grupos dentarios tienen races con
sistemas de conductos adicionales:
-

Incisivos centrales superiores: pueden tener 1 o ms conductos extra.


Primeros premolares superiores: Pueden tener 3 races.
Segundos premolares superiores: Tienen races anchas y se debe
contemplar la posible existencia de ramificaciones profundas del conducto y
mltiples orificios apicales de salida.
Primeros molares superiores: la raz mesiovestibular contiene 2 conductos
mesiovestibulares a menudo comunicados por un istmo. Estos conductos
pueden identificarse y tratarse en 75% de los casos sin ayuda de un
microscopio y en un 90% con la ayuda del microscopio.
Segundos molares superiores: Debe sospecharse la existencia de un
segundo conducto en la raz mesiovestibular.
Incisivos inferiores: Existe un 2 conducto de ubicacin ms lingual en un
45% de los casos.
Premolares mandibulares: Contienen sistemas de conductos radiculares
complejos, por ejemplo, orificios desplazados, divisiones profundas, asas y
ramificaciones con mltiples orificios apicales de salida.
Molares inferiores: Se debe descartar la presencia de un tercer conducto en
la raz mesial y ver la presencia de un conducto extra en la raz distal.
Molares con conductos en forma de C.

Para descartar posibles conductos omitidos son tiles las siguientes tcnicas:
-

Anlisis radiogrfico: Cuando se ha realizado un tratamiento endodntico


completo, independiente del ngulo con que se toma la radiografa, los
materiales de obturacin se aprecian centrados en el interior de la raz. Si
los materiales parecen estar colocados en forma asimtrica dentro del eje
longitudinal de la raz, debe sospecharse de un conducto omitido.
El uso de lupas, lmparas, transiluminacin y sobre todo e microscopio
clnico, ayudan a la ubicacin de conductos omitidos.
Las cavidades de acceso deben realizarse de modo que las dimensiones
ms pequeas estn determinadas por la separacin de los agujeros de

entrada en el piso de la cmara y sus dimensiones mximas se encuentren


en la cara oclusal.
Los instrumentos de ultrasonidos son fundamentales para detectar
conductos omitidos, porque permiten una mejor visibilidad y sus
terminaciones son 10 veces ms pequeas que la cabeza de la fresa ms
pequea.
Introducir colorantes como azul de metileno en la cmara, para
posteriormente ser lavada con agua y ser secada, nos permite identificar
conductos omitidos y mejorar la visualizacin de fracturas.
El hipoclorito de sodio con su fenmeno de burbujas de champan nos
puede ayudar a visualizar la presencia de tejido no debridado.

REMOCION DE CORONAS
Si la corona funciona y ajusta bien y es estticamente adecuada los odontlogos
suelen abordar la cmara pulpar a travs de la restauracin existente. Desde el
punto de vista endodntico la decisin de extraer la restauracin se basa
principalmente en si es necesario o no disponer de un acceso adicional para
decidir la extraccin o retratamiento. Si la restauracin parece inadecuada o si se
requiere un acceso adicional, debe sacrificarse la restauracin. En algunos casos
especficos es aconsejable mantener la restauracin
Existen 5 factores que deben tenerse en cuenta para la eliminacin segura de la
restauracin:
1- Tipo de preparacin.
2- Diseo y resistencia de la restauracin.
3- Material de la restauracin.
4-Adhesivo dentinario: Cemento utilizado.
5- Aparatos para la eliminacin de la restauracin.
Dentro de los aparatos para extraer coronas existen:
-

Instrumentos de agarre: Este tipo de instrumentos manuales funcionan


aplicando en 2 brazos opuestos una presin hacia adentro. Aumentando la
presin de los brazos, aumenta la capacidad del instrumento para asir la
restauracin. Ejemplos de estos instrumentos son: Trident crown
placer/remover (CK Dental Specialties, Orange, CA), K.Y. Pliers ( G.C.
America, Alsip, IL) y Wynman Crown Gripper (Miltex Instrument Co., Lake
Success, NY).
Instrumentos de percusin: Este tipo de instrumentos proporciona un
impacto en la restauracin o en otro instrumento de eliminacin de la
prtesis. Ejemplos de estos sistemas son: Ultrasonic Energy (dentsply,
Tulsa Dental, Tulsa, Okla), Peerless crown-A-Matic (Henry Schein, Port
Washington, NY) y Coronaflex (KaVo America, Lake Zurich, IL)
Instrumentos activos: Estos instrumentos permiten la remocin especfica
de la restauracin al ocasionar una fuerza de desalojo de la prtesis. Estos
requieren la apertura de una pequea ventana oclusal en la restauracin.
Ejemplos son: Metalift ( Classic Practice Resources, Baton Rouge, LA),
Kline Crown Remover (Brassler, Savana, GA) y Higa Bridge Remover (Higa
Manufacturing, West Vancouver, BC, Canada)

TCNICA PARA RETIRAR OBJETOS METLICOS DEL CONDUCTO:


Para retirar objetos metlicos del interior del conducto como conos de plata, limas,
fresas, etc..., se han desarrollado numerosos tipos de pinzas. Por ejemplo la pinza
Steiglitz que es una pinza ahuecada a menudo muy voluminosa para aberturas
estrechas. Tambin pueden utilizarse pinzas peet o mosquito curva de 31/2 para
pinzar los objetos retenidos en el conducto. Este mtodo rara vez tiene efecto en
instrumentos de acero inoxidable entrabados en el conducto, ya que aunque el
instrumento sea lo suficientemente largo para pinzarlo, las indentaciones de los
extremos no sujetaran la varilla dura de acero inoxidable.
Otra forma de retirar objetos metlicos del conducto es el kit de Masserann. Este
kit cuenta con una serie de brocas trepano tubulares y dos calibres de extractores
tubulares (1,2-1,5 mm). Si una porcin importante del objeto se encuentra en la
cmara pulpar puede ser retirado solo con el extractor. El extractor tubular se
coloca sobre el objeto y se enrosca el embolo hasta que este fijo. Esta posicin
retendr el objeto contra un anillo estriado en la pared del tubo. Si el instrumento
se corta a nivel que no se puede hacer uso del extractor, los trpanos tubulares
pueden crear espacio suficiente en ancho y en longitud para la colocacin del
extractor. Actualmente existe una variante de dimetro ms pequeo llamada IRS
(Instrument retrieval system).

REMOCION DE PERNOS INTRARRADICULARES


Gracias a la disponibilidad de dispositivos ultrasnicos, la retirada de pernos
intraradiculares ha pasado a ser ms sencilla. Adems existe un menor riesgo de
dao a la raz en comparacin con los sistemas extractores de pernos. (4)
Un mtodo eficaz para la extraccin de pernos es la aplicacin de energa al perno
a travs de puntas ultrasnicas especficas. En ocasiones la parte ms complicada
de la extraccin del perno es sacar el fragmento suelto del mismo fuera del
conducto debido al reducido espacio alrededor y a la falta de material hacia la
superficie oclusal de donde sostenerlo.(4)

INSTRUMENTOS FRACTURADOS:
Si bien algunas veces es posible retirar instrumentos fracturados dentro del
conducto, la mayora de las veces no pueden eliminarse de forma no quirrgica. El
intento de retirar fragmentos de instrumentos en la profundidad del conducto
propicia una serie de graves errores de procedimiento como perforacin por
desgarro, perforacin instrumental y adelgazamiento excesivo de la pared del
conducto radicular. En ocasiones se puede rebasar el fragmento aunque no pueda
eliminarse. En estos casos se limpia, conforma y obtura el conducto incorporando
en la obturacin el segmento fracturado. Los intentos de rebasar cualquier
instrumento fracturado deben controlarse radiogrficamente. El plan alternativo
debe incluir ciruga perirradicular o reseccin radicular. (1)
Los instrumentos de NiTi, que son los ms usados en la actualidad, tienen mayor
tendencia a fracturarse en el conducto que los instrumentos de acero inoxidable.
En estos ltimos, puede utilizarse la vibracin ultrasnica para excavar las
estructuras dentarias circundantes y vibrar directamente sobre el metal. En
contraste, la vibracin prolongada sobre una lima NiTi suele dar lugar a una
fractura de la longitud expuesta del instrumento. Debe utilizarse baja potencia y
solo con golpes cortos. (4)
Si el instrumento esta fracturado en el tercio coronal se puede recuperar a travs
del extractor de Masserann o de vibracin ultrasnica. Las limas de NiTi se
fracturan a menudo en pedazos ms pequeos que las limas de acero inoxidable,
pero se enclavan menos en la dentina. A menudo un extractor de Masserann
aplicado suavemente har saltar una lima NiTi aplicando una ligera rotacin en el
sentido contrario de las agujas del reloj, o con una breve vibracin ultrasnica. (4)
En instrumentos fracturados a nivel mediorradicular, el mejor planteamiento es la
instrumentacin ultrasnica. El primer paso es ampliar el espacio del conducto
radicular hasta el segmento fracturado. El objetivo es retirar cualquier barrera
dentinaria que pueda ser un obstculo al paso del fragmento una vez desprendido.
A continuacin debe rebasarse el instrumento fracturado con instrumentacin
manual, asegurando el paso de una lima 15 ms all de la obstruccin. Luego se
coloca una nueva lima 15 en la punta endodntica, ultrasnica estndar y se
activa a niveles bajos para la instrumentacin. Con frecuencia el fragmento se
soltara y se eliminara sin detectarse junto con el irrigante. El mismo resultado se
obtiene con el uso de puntas abrasivas especialmente diseadas. (4)
En el tercio apical, si el instrumento fracturado esta fijamente anclado en el
conducto, rara vez podr rebasarse. Todas las tcnicas de recuperacin amplan
demasiado el conducto y debilitan mucho la estructura remanente disminuyendo el

pronstico y aumentando el riesgo de perforacin. Aqu est indicada la limpieza y


conformacin hasta el instrumento fracturado y la posterior obturacin hacia el
fragmento fracturado. Se indican controles a diferentes intervalos de tiempo. Si el
fragmento esta en intimo contacto con las paredes dentinarias el pronstico es
ms favorable; si no, est indicada la correccin quirrgica. (4)

CONSIDERACIONES GENERALES
Dentro de los ltimos estudios realizados sobre el tema de retratamiento
ortgrado, se destacan algunos puntos que revisaremos a continuacin:
Desobturacin manual vs Rotatoria:
Varios estudios demuestran que el uso de instrumentos rotatorios para retirar la
gutapercha puede resultar en mayor riesgo de fractura de estos. Somma et al,
demostraron que el uso de instrumentos especficamente diseados para remover
gutapercha parece ser seguro. Ellos no reportaron fracturas, perforaciones,
bloqueos ni transportaciones en su estudio que involucro una muestra de 90
dientes. Al comparar limas de retratamiento de Protaper, Mtwo con una tcnica
manual con limas Hedstrom demostraron que los sistemas rotatorios necesitaban
de menos tiempo para retirar el material que la manual. Tambin observaron
mayor extrusin de detritus en las tcnicas rotatorias. (7)
Hammad et al., demostraron que la gutapercha y otros materiales de obturacin
como Guttaflow, EndoRez y RealSeal eran removidos de mayor manera por
instrumentacin manual con limas K, que con instrumentacin rotatoria con
Protaper. (17) No as el estudio de Monteiro que mostr que las limas Protaper
Retreatment dejaban menos remanentes en el conducto que las limas manuales y
las Mtwo R. (20)
Dao a la dentina:
La preparacin de los conductos radiculares con limas rotatorias puede causar
defectos en las paredes dentinarias. Pasar por esto dos veces al realizar un
retratamiento incrementa el nmero de defectos. Un estudio de Shemesh en 2011,
demuestra que los procedimientos de un retratamiento resultan en dao en las
paredes dentinarias asociadas a crack y fracturas. En este estudio no se encontr
diferencias entre la desobturacin manual y rotatoria en el dao a las paredes. (8)
Gutapercha vs otros materiales de obturacin
En los ltimos aos se han desarrollado nuevos materiales para la obturacin de
conductos radiculares.
En el 2004 se presento un nuevo material bajo el nombre de RealSeal (Sybron
Endo) que contena Resilon y un cemento en base a resina. Resilon es un material
de obturacin del conducto radicular basado en un polmero sinttico
termoplstico. Se comporta de manera similar a la gutapercha, tiene
caractersticas de manipulacin similares y en casos de retratamientos se puede
ablandar con calor y disolver con solventes orgnicos como el cloroformo. El

cemento RealSeal es un cemento de resina de curado dual que se usa en


conjunto con las puntas de Resilon. (17)
EndoRez (Ultradent Inc, South Jordan, UT) es un nuevo cemento de resina
hidroflico que se utiliza con un cono nico de gutapercha. Puede ser utilizado con
conos cubiertos de resina de la misma marca. (18)
Guttaflow es una nueva pasta para la obturacin de conducto radicular basada en
cemento RoekoSeal que adems contiene partculas de gutapercha como relleno.
Su fabricante destaca que no se contrae al endurecer, proporciona un excelente
sellado y es fcil de retirar en casos de retratamiento. (16)
Tasdemir et al, estudiaron la remocin de distintos materiales de obturacin con
instrumentos rotatorios y concluyeron que Resilon/Epiphany se remova del
conducto en forma similar a la gutapercha, EndoTwinn y Guttaflow y que aunque
todos los materiales dejaban restos en las paredes, Resilon/Epiphany dejaba
menor cantidad que los otros materiales. (15)
Hammad et al, compararon la efectividad de la instrumentacin manual y rotatoria
en la remocin de distintos materiales de obturacin endodntica. Concluyeron
que ningn material era removido completamente del conducto y que la cantidad
de material remanente era significativamente menor en el grupo de Guttaflow que
en el de RealSeal y EndoRez. (17)
Sanches et al, determinaron que Resilon/ RealSeal dejaba menos remanentes en
las paredes dentinarias que Ah plus con gutapercha luego de desobturacin
manual con limas K y cloroformo. (19)
Tiempo de desobturacin:
Somma et al determinaron que la desobturacin con limas rotatorias MTwo R y
Protaper Universal retreatment eran ms rpida que con instrumentacin manual y
que retirar la obturacin de Resilon era ms rpida que retirar obturacin de
gutapercha o de EndoRez con puntas cubiertas de resina. (7)
Sanches et al no encontraron diferencias en el tiempo de desobturacin con limas
k y cloroformo, entre Resilon y Ah plus con gutapercha. (19)
Temperatura generada
Monteiro et al, evaluaron el calor generado por la friccin producida por la accin
de las limas rotatorias Protaper Retreatment System y Mtwo R y fresas Gates
Glidden y encontraron que las que generaban mayor cantidad de calor eran las
Protaper seguidas por las Gates Glidden y finalmente las Mtwo R. La mayor

generacin de calor con las Protaper ocurra en el tercio apical a diferencia de las
otra 2 donde la generacin de calor era principalmente en el tercio coronario. La
temperatura generada por las limas rotatorias disminua inmediatamente al
detenerse, no as la generada por las Gates, en donde la temperatura se
demoraba 1 minuto en descender. Sin embargo las temperaturas generadas no
presentan riesgo para el ligamento periodontal. (20)
Capacidad de remocin de material
Claramente ninguno de los sistemas de desobturacin deja el conducto
completamente limpio. Todos los estudios demuestran que a pesar de que nuevos
sistemas se han creado para mejorar la desobturacin, ninguno remueve
completamente los materiales de obturacin.
En el estudio de Hammad et al, se desobtur con tcnica manual y se repaso
hasta 2 dimetros mas que la lima apical maestra. Al desobturar con tcnica
rotatoria se uso como criterio la suavidad de las paredes y ausencia de material
de obturacin en las limas. Aun as las imgenes tridimensionales mostraron gran
cantidad de gutapercha remanente en las paredes del conducto. (17)
En un estudio realizado por Ensina et al se realizo la desobturacin de 30 dientes,
15 de ellos con limas Hedstrom y 15 con el sistema Protaper retratamiento. Se
tomaron radiografas de la desobturacin y se separaron longitudinalmente las
muestras evalundose la limpieza de las paredes dentinarias. Se concluyo que
ninguno de los sistemas limpi completamente las paredes dentinarias, pero el
sistema Protaper fue ms efectivo y ms rpido. (21)
Retratamiento no quirrgico vs quirrgico
Torabinejad et al, revisaron estudios de resultados clinicos y radiogrficos de
retratamiento quirrgico y no quirrgico realizados ente los aos 1970 y 2008. Solo
encontraron 1 estudio que cumpliera los requisitos y que comparara retratamiento
quirrgico y no quirrgico, por lo que a travs de comparaciones indirectas
determinaron que el retratamiento quirrgico tena mayor tasa de xito al inicio
pero que disminua en el tiempo. En cambio el retratamiento no quirrgico tena
una menor tasa de xito inicial pero que iba aumentando con el tiempo. Otras
conclusiones extradas en este estudio fueron:
-

La periodontitis apical influye negativamente en el xito del retratamiento no


quirrgico.
El tamao de la lesin apical tiene un efecto negativo en el resultado de la
ciruga endodntica. Se encontr una disminucin de un 5-21% en la tasa
de xito en lesiones de ms de 5MM de dimetro.

La calidad de la obturacin influye en el xito del retratamiento. Si la


obturacin est calificada como adecuada en densidad y largo tiene una
menor tasa de xito.
Alteraciones iatrognicas tenan un efecto negativo en la cicatrizacin. Se
mostro una disminucin de un 40% en la tasa de xito en retratamiento no
quirrgico cuando no se haba respetado la anatoma del conducto y un
31& en perforaciones.
Al realizar una ciruga por segunda vez la tasa de xito disminua al
compararlo con una primera ciruga.
En retratamientos quirrgicos los resultados mejoraban si se usaban
ultrasonidos para las preparaciones.
Al presentarse accidentes intraoperatorios como perforaciones o fracturas
de instrumentos la tasa de xito disminua en un 22%.
El uso de Microscopio clnico mejora las tasas de xito tanto en el
retratamiento quirrgico como no quirrgico. (22)

CONCLUSIONES
-

El diagnostico preciso y la evaluacin de la causa del fracaso endodntico


son fundamentales en la tasa de xito en el retratamiento no quirrgico.
Ninguno de los sistemas y tcnicas actuales de desobturacin remueve por
completo los materiales de obturacin endodntica de las paredes
dentinarias.
Los sistemas de desobturacin rotatorios ahorran tiempo y permiten un
menor desgaste del endodoncista y del paciente.
Es necesario re instrumentar el conducto una vez terminada la
desobturacin para dejar la menor cantidad de material antes de re obturar.
Los solventes endodnticos son de gran ayuda para eliminar el material
endodntico, pero algunos de ellos son irritantes y altamente txicos, por lo
que es aconsejable utilizar solventes ms compatibles como el aceite de
naranjo y el eucaliptol.

BIBLIOGRAFIA
1- Estrela, capitulo 15 pags 619-653.
2- El tratamiento endodncico en la prctica general: indicaciones y estrategias
www.endoroot.com/modules/newbb/dl_attachment.php?attachid...post...
3- Cohen S., Vas de la pulpa 8 edicin, capitulo 25, pgs. 878-928.
4- Guttman J., Soluciones a problemas endodnticos, 4 edicin, Ed. Elsevier
Mosby, captulo 9, pgs. 239-278.
5- Oyama, et al, In vitro study of effect of solvent on root canal retreatment, Braz
dent J, 2002, vol 13, pags 208-211.
6- Cabezas I., Quesada L., Aceites esenciales de naranja y de limn utilizados
como solventes orgnicos, Asociacin costarricense congresos odontolgicos,
pgs. 74-79.
7- Somma F., et al, The effectiveness of manual and mechanical instrumentation
for the retreatment of three different root canal filling materials, JOE 2008, vol 34,
pags. 466-469.
8- Shemesh H., et al, Damage to root dentin during retreatment procedures, JOE
2011, vol 37, pags. 63-66.
9-http://www.micro-mega.com/anglais/produits/r-endo/index.php
10-http://www.vdw-dental.com/pdf/manuals/Mtwo%20Retreatments.pdf
11- http://www2.dentsplymaillefer.com/#/218x624/line_218x7731/product_218x7756/
12-http://www.d-race.ch/pagesweb/index.htm
13-http://www2.dentsplymaillefer.com/#/218x624/line_218x7731/product_218x7755/
14-http://ecler.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151640551999000300001&lng=en&nrm=iso
15- Tasdemir T. et al, Comparative study of removal of current endodontic fillings,
JOE 2008, vol 34, pags 326-329.
16- http://www.coltene.com/download.php?file_id=4554
17- Hammad M., et al, Three dimensional evaluation of effectiveness of hand and
rotary instrumentation for retreatment of canals filled with different materials, JOE
2008, vol 34, pags 1370-1373.

18- http://www.ultradent.com/products/instructions/endorez.pdf
19- Sanches R., et al, In vitro evaluation of the cleansing working time and analysis
of the amount of gutta-percha or resilon remnants in the root canal walls after
instrumentation for endodontic retreatment, JOE 2007, vol 33, pags 1426-1428.
20- Monteiro Bramante C., et al., Heat release, time required and cleaning ability of
Mtwo R and Protaper Universal retreatment systems in removal of filling material,
JOE 2010, vol 36, 1870-1873.
21- Ensina P., et al, Anlisis de la limpieza de las paredes dentinarias del conducto
radicular y el tiempo de desobturacin utilizando dos tcnicas diferentes de
retratamiento endodntico Revista Canal Abierto 2009, n 19, pags 10-16.
22- Torabinejad M., et al, Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic
surgery: a systematic review, JOE 2009, vol 35, pags 930-937.

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