Professional Documents
Culture Documents
de gutapercha
INTRODUCCION
En los ltimos aos ha habido un aumento en los casos de retratamiento
endodntico, debido principalmente a un nfasis en la mantencin de las piezas
dentarias.
Cuando se nos presenta una pieza dentaria tratada endodonticamente, que
presenta sintomatologa, aumento o aparicin de lesiones periradiculares o con un
tratamiento deficiente y que va a ser rehabilitada, debemos evaluar el caso y
decidir el enfoque teraputico ms adecuado para el mismo. Tenemos la opcin
de un retratamiento ortogrado, uno quirrgico, ambos o la extraccin dentaria.
El objetivo principal de un retratamiento endodntico no quirrgico es restablecer
la salud de los tejidos periapicales. Este procedimiento involucra la remocin del
material de obturacin preexistente, la limpieza, conformacin y reobturacin del
conducto.
En este seminario, revisaremos algunas tcnicas de remocin de material del
conducto, los solventes utilizados como coadyuvantes y algunas consideraciones
que debemos tener en la ejecucin de cualquier retratamiento.
DESOBTURACION ENDODONTICA
Es el proceso que consiste en el retiro total o parcial del material obturador del
sistema de conductos, el cual por diversas razones no est cumpliendo con las
funciones que se han establecido para la permanencia de la pieza dentaria en
boca.
Los fracasos endodnticos pueden atribuirse a las insuficiencias en la limpieza, el
remodelado y la obturacin, a los trastornos iatrognicos o a la re infeccin del
sistema de conductos radicular cuando se ha perdido el sellado coronal tras
finalizar un tratamiento de conducto radicular. Independiente de cul sea la causa
inicial, la suma de todas ellas es la aparicin de las filtraciones. El fundamento del
retratamiento no quirrgico consiste en evitar que el espacio del conducto radicular
sea una fuente de irritacin del aparato de insercin. (3)
Las causas ms comunes de la persistencia o la manifestacin de afecciones
perirradiculares tras el tratamiento de conductos radiculares son:
1- Espacio del conducto contaminado, no limpio:
Los conductos que ms habitualmente se dejan sin tratamiento en la prctica
clnica son los segundos conductos distales de los molares mandibulares, el
segundo conducto de la raz mesiovestibular de los molares maxilares y el
conducto lingual de los incisivos mandibulares.
2- Persistencia o manifestacin de afecciones a causa de un sellado apical
inadecuado.
3-Persistencia o manifestacin de afecciones a causa de una filtracin coronal:
El problema de filtracin coronal se produce en una serie de situaciones. El caso
ms evidente es la perdida de la restauracin coronal con la obturacin de
gutapercha expuesta al ambiente oral. Estudios indican que en 20-90 das las
bacterias pueden penetrar la ms all del pice en una obturacin de gutapercha
correctamente efectuada.
4- Persistencia o manifestacin de afeccin en las races dentales con conductos
presumiblemente calcificados:
Una lesin perirradicular es la primera evidencia de la presencia de un espacio en
el conducto y de tejido necrtico, incluso cuando un conducto se presenta
radiogrficamente calcificado.
5- Separacin de instrumentos: Impide la limpieza y obturacin adecuada de los
conductos:
Paciente asintomtico.
Periodonto sano.
Radiografas muestran que lesiones curan o existe un relleno progresivo
con hueso.
Principios de calidad de la restauracin.
Es restaurable el diente?
Se puede hacer restaurable si es que no lo es ahora?
Cul es el valor estratgico del diente? Vale la pena retratarlo y su
retencin sirve el mejor inters del paciente en el largo plazo?
Es predecible el retratamiento? Si no lo es, Cul es la mejor alternativa
para el paciente?
Ha habido algn evento iatrognico?
Aunque no haya habido algn evento iatrognico Cul es el riesgo de que
el retratamiento que se est considerando pudiera causar un evento
iatrognico?
Est el diente fracturado verticalmente?
Sera posible que el diente se fracture verticalmente despus del
retratamiento? (2)
Limas Mtwo R
R-endo de Micromega
Limas D- Race
Protocolo de uso:
o Desobturacin del tercio coronario: Introducir DR1 suavemente en el
tercio coronario a una velocidad de 1000rpm en el material de
obturacin, sin forzar el paso, dejando solo al instrumento, se retira
para la limpieza regular y luego se vuelve a insertar.
SOLVENTES DE GUTAPERCHA
Para disolver la gutapercha y otros materiales de obturacin utilizados en
endodoncia, existen sustancias qumicas que nos ayudan a reblandecer estos
materiales, haciendo ms sencilla su remocin del conducto radicular.
Un solvente es una sustancia que presenta la propiedad de ayudar en la
solubilidad de la gutapercha y/o del cemento endodntico utilizado en la
obturacin del conducto radicular. (1)
El solvente ideal debiera ser capaz de disolver la gutapercha y el cemento y
adems debiera tener propiedades antimicrobianas. (1)
Diversos solventes se han utilizado en endodoncia, como el cloroformo, el xilol,
eucaliptol, halotano, trementina, aceite de naranjo entre otros. (1)
-Cloroformo: El cloroformo es el solvente que disuelve ms rpidamente la
gutapercha e incluso reblandece transportadores plsticos (4). Sin embargo se ha
mencionado como probable carcingeno y su uso est contraindicado en
odontologa desde 1976 (1,5). Llama la atencin que en los libros ms consultados
en odontologa (3,4) aun se sigue utilizando este solvente. Esto podra deberse a
que la Food and drugs administracin, no tiene capacidad jurdica para prohibir el
uso de cloroformo a los dentistas y no ha sido capaz de probar su efecto
carcinognico en humanos (5). Se ha indicado que en bajas cantidades no es
toxico para los pacientes, pero debido a su volatilidad se deben utilizar mayores
cantidades de cloroformo que de otros solventes (5).
Cloroformo
-Xilol: Estudios muestran que este solvente es muy efectivo sobre la gutapercha,
pero es muy irritante sobre la mucosa, tanto por contacto como por inhalacin y
Xilol
- Eucaliptol: Uno de los solventes ms usados por los odontlogos. Tiene baja
toxicidad y agradable olor. Es un dbil solvente de gutapercha y para aumentar su
velocidad de disolucin este debe calentarse. (1,5)
Eucaliptol
CONDUCTOS OMITIDOS
Los conductos radiculares omitidos retienen tejidos y en ocasiones, incluso
bacterias y productos irritantes que contribuyen en forma inevitable a la aparicin
de sntomas clnicas y lesiones de origen endodntico (3)
Para detectar la presencia de conductos omitidos, debemos conocer la anatoma
de los diversos grupos dentarios y saber que grupos dentarios tienen races con
sistemas de conductos adicionales:
-
Para descartar posibles conductos omitidos son tiles las siguientes tcnicas:
-
REMOCION DE CORONAS
Si la corona funciona y ajusta bien y es estticamente adecuada los odontlogos
suelen abordar la cmara pulpar a travs de la restauracin existente. Desde el
punto de vista endodntico la decisin de extraer la restauracin se basa
principalmente en si es necesario o no disponer de un acceso adicional para
decidir la extraccin o retratamiento. Si la restauracin parece inadecuada o si se
requiere un acceso adicional, debe sacrificarse la restauracin. En algunos casos
especficos es aconsejable mantener la restauracin
Existen 5 factores que deben tenerse en cuenta para la eliminacin segura de la
restauracin:
1- Tipo de preparacin.
2- Diseo y resistencia de la restauracin.
3- Material de la restauracin.
4-Adhesivo dentinario: Cemento utilizado.
5- Aparatos para la eliminacin de la restauracin.
Dentro de los aparatos para extraer coronas existen:
-
INSTRUMENTOS FRACTURADOS:
Si bien algunas veces es posible retirar instrumentos fracturados dentro del
conducto, la mayora de las veces no pueden eliminarse de forma no quirrgica. El
intento de retirar fragmentos de instrumentos en la profundidad del conducto
propicia una serie de graves errores de procedimiento como perforacin por
desgarro, perforacin instrumental y adelgazamiento excesivo de la pared del
conducto radicular. En ocasiones se puede rebasar el fragmento aunque no pueda
eliminarse. En estos casos se limpia, conforma y obtura el conducto incorporando
en la obturacin el segmento fracturado. Los intentos de rebasar cualquier
instrumento fracturado deben controlarse radiogrficamente. El plan alternativo
debe incluir ciruga perirradicular o reseccin radicular. (1)
Los instrumentos de NiTi, que son los ms usados en la actualidad, tienen mayor
tendencia a fracturarse en el conducto que los instrumentos de acero inoxidable.
En estos ltimos, puede utilizarse la vibracin ultrasnica para excavar las
estructuras dentarias circundantes y vibrar directamente sobre el metal. En
contraste, la vibracin prolongada sobre una lima NiTi suele dar lugar a una
fractura de la longitud expuesta del instrumento. Debe utilizarse baja potencia y
solo con golpes cortos. (4)
Si el instrumento esta fracturado en el tercio coronal se puede recuperar a travs
del extractor de Masserann o de vibracin ultrasnica. Las limas de NiTi se
fracturan a menudo en pedazos ms pequeos que las limas de acero inoxidable,
pero se enclavan menos en la dentina. A menudo un extractor de Masserann
aplicado suavemente har saltar una lima NiTi aplicando una ligera rotacin en el
sentido contrario de las agujas del reloj, o con una breve vibracin ultrasnica. (4)
En instrumentos fracturados a nivel mediorradicular, el mejor planteamiento es la
instrumentacin ultrasnica. El primer paso es ampliar el espacio del conducto
radicular hasta el segmento fracturado. El objetivo es retirar cualquier barrera
dentinaria que pueda ser un obstculo al paso del fragmento una vez desprendido.
A continuacin debe rebasarse el instrumento fracturado con instrumentacin
manual, asegurando el paso de una lima 15 ms all de la obstruccin. Luego se
coloca una nueva lima 15 en la punta endodntica, ultrasnica estndar y se
activa a niveles bajos para la instrumentacin. Con frecuencia el fragmento se
soltara y se eliminara sin detectarse junto con el irrigante. El mismo resultado se
obtiene con el uso de puntas abrasivas especialmente diseadas. (4)
En el tercio apical, si el instrumento fracturado esta fijamente anclado en el
conducto, rara vez podr rebasarse. Todas las tcnicas de recuperacin amplan
demasiado el conducto y debilitan mucho la estructura remanente disminuyendo el
CONSIDERACIONES GENERALES
Dentro de los ltimos estudios realizados sobre el tema de retratamiento
ortgrado, se destacan algunos puntos que revisaremos a continuacin:
Desobturacin manual vs Rotatoria:
Varios estudios demuestran que el uso de instrumentos rotatorios para retirar la
gutapercha puede resultar en mayor riesgo de fractura de estos. Somma et al,
demostraron que el uso de instrumentos especficamente diseados para remover
gutapercha parece ser seguro. Ellos no reportaron fracturas, perforaciones,
bloqueos ni transportaciones en su estudio que involucro una muestra de 90
dientes. Al comparar limas de retratamiento de Protaper, Mtwo con una tcnica
manual con limas Hedstrom demostraron que los sistemas rotatorios necesitaban
de menos tiempo para retirar el material que la manual. Tambin observaron
mayor extrusin de detritus en las tcnicas rotatorias. (7)
Hammad et al., demostraron que la gutapercha y otros materiales de obturacin
como Guttaflow, EndoRez y RealSeal eran removidos de mayor manera por
instrumentacin manual con limas K, que con instrumentacin rotatoria con
Protaper. (17) No as el estudio de Monteiro que mostr que las limas Protaper
Retreatment dejaban menos remanentes en el conducto que las limas manuales y
las Mtwo R. (20)
Dao a la dentina:
La preparacin de los conductos radiculares con limas rotatorias puede causar
defectos en las paredes dentinarias. Pasar por esto dos veces al realizar un
retratamiento incrementa el nmero de defectos. Un estudio de Shemesh en 2011,
demuestra que los procedimientos de un retratamiento resultan en dao en las
paredes dentinarias asociadas a crack y fracturas. En este estudio no se encontr
diferencias entre la desobturacin manual y rotatoria en el dao a las paredes. (8)
Gutapercha vs otros materiales de obturacin
En los ltimos aos se han desarrollado nuevos materiales para la obturacin de
conductos radiculares.
En el 2004 se presento un nuevo material bajo el nombre de RealSeal (Sybron
Endo) que contena Resilon y un cemento en base a resina. Resilon es un material
de obturacin del conducto radicular basado en un polmero sinttico
termoplstico. Se comporta de manera similar a la gutapercha, tiene
caractersticas de manipulacin similares y en casos de retratamientos se puede
ablandar con calor y disolver con solventes orgnicos como el cloroformo. El
generacin de calor con las Protaper ocurra en el tercio apical a diferencia de las
otra 2 donde la generacin de calor era principalmente en el tercio coronario. La
temperatura generada por las limas rotatorias disminua inmediatamente al
detenerse, no as la generada por las Gates, en donde la temperatura se
demoraba 1 minuto en descender. Sin embargo las temperaturas generadas no
presentan riesgo para el ligamento periodontal. (20)
Capacidad de remocin de material
Claramente ninguno de los sistemas de desobturacin deja el conducto
completamente limpio. Todos los estudios demuestran que a pesar de que nuevos
sistemas se han creado para mejorar la desobturacin, ninguno remueve
completamente los materiales de obturacin.
En el estudio de Hammad et al, se desobtur con tcnica manual y se repaso
hasta 2 dimetros mas que la lima apical maestra. Al desobturar con tcnica
rotatoria se uso como criterio la suavidad de las paredes y ausencia de material
de obturacin en las limas. Aun as las imgenes tridimensionales mostraron gran
cantidad de gutapercha remanente en las paredes del conducto. (17)
En un estudio realizado por Ensina et al se realizo la desobturacin de 30 dientes,
15 de ellos con limas Hedstrom y 15 con el sistema Protaper retratamiento. Se
tomaron radiografas de la desobturacin y se separaron longitudinalmente las
muestras evalundose la limpieza de las paredes dentinarias. Se concluyo que
ninguno de los sistemas limpi completamente las paredes dentinarias, pero el
sistema Protaper fue ms efectivo y ms rpido. (21)
Retratamiento no quirrgico vs quirrgico
Torabinejad et al, revisaron estudios de resultados clinicos y radiogrficos de
retratamiento quirrgico y no quirrgico realizados ente los aos 1970 y 2008. Solo
encontraron 1 estudio que cumpliera los requisitos y que comparara retratamiento
quirrgico y no quirrgico, por lo que a travs de comparaciones indirectas
determinaron que el retratamiento quirrgico tena mayor tasa de xito al inicio
pero que disminua en el tiempo. En cambio el retratamiento no quirrgico tena
una menor tasa de xito inicial pero que iba aumentando con el tiempo. Otras
conclusiones extradas en este estudio fueron:
-
CONCLUSIONES
-
BIBLIOGRAFIA
1- Estrela, capitulo 15 pags 619-653.
2- El tratamiento endodncico en la prctica general: indicaciones y estrategias
www.endoroot.com/modules/newbb/dl_attachment.php?attachid...post...
3- Cohen S., Vas de la pulpa 8 edicin, capitulo 25, pgs. 878-928.
4- Guttman J., Soluciones a problemas endodnticos, 4 edicin, Ed. Elsevier
Mosby, captulo 9, pgs. 239-278.
5- Oyama, et al, In vitro study of effect of solvent on root canal retreatment, Braz
dent J, 2002, vol 13, pags 208-211.
6- Cabezas I., Quesada L., Aceites esenciales de naranja y de limn utilizados
como solventes orgnicos, Asociacin costarricense congresos odontolgicos,
pgs. 74-79.
7- Somma F., et al, The effectiveness of manual and mechanical instrumentation
for the retreatment of three different root canal filling materials, JOE 2008, vol 34,
pags. 466-469.
8- Shemesh H., et al, Damage to root dentin during retreatment procedures, JOE
2011, vol 37, pags. 63-66.
9-http://www.micro-mega.com/anglais/produits/r-endo/index.php
10-http://www.vdw-dental.com/pdf/manuals/Mtwo%20Retreatments.pdf
11- http://www2.dentsplymaillefer.com/#/218x624/line_218x7731/product_218x7756/
12-http://www.d-race.ch/pagesweb/index.htm
13-http://www2.dentsplymaillefer.com/#/218x624/line_218x7731/product_218x7755/
14-http://ecler.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151640551999000300001&lng=en&nrm=iso
15- Tasdemir T. et al, Comparative study of removal of current endodontic fillings,
JOE 2008, vol 34, pags 326-329.
16- http://www.coltene.com/download.php?file_id=4554
17- Hammad M., et al, Three dimensional evaluation of effectiveness of hand and
rotary instrumentation for retreatment of canals filled with different materials, JOE
2008, vol 34, pags 1370-1373.
18- http://www.ultradent.com/products/instructions/endorez.pdf
19- Sanches R., et al, In vitro evaluation of the cleansing working time and analysis
of the amount of gutta-percha or resilon remnants in the root canal walls after
instrumentation for endodontic retreatment, JOE 2007, vol 33, pags 1426-1428.
20- Monteiro Bramante C., et al., Heat release, time required and cleaning ability of
Mtwo R and Protaper Universal retreatment systems in removal of filling material,
JOE 2010, vol 36, 1870-1873.
21- Ensina P., et al, Anlisis de la limpieza de las paredes dentinarias del conducto
radicular y el tiempo de desobturacin utilizando dos tcnicas diferentes de
retratamiento endodntico Revista Canal Abierto 2009, n 19, pags 10-16.
22- Torabinejad M., et al, Outcomes of nonsurgical retreatment and endodontic
surgery: a systematic review, JOE 2009, vol 35, pags 930-937.