DECLARACIN DE PRODUCCIN

DE AGUAS RESIDUALES
ACTA DE TOMA DE MUESTRAS

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DATOS IDENTIFICATIVOS DE LA MUESTRA Y PUNTO DE MUESTREO

DENOMINACIN DE LA MUESTRA
RAZN SOCIAL
DIRECCIN
ACTIVIDAD
PUNTO DE MUESTREO
ORIGEN DE LAS AGUAS RESIDUALES
Dispone este vertido de arqueta
de registro?

No

Ubicacin de la arqueta:

Interna a las instalaciones

Externa

Hora de comienzo del muestreo

Fecha del muestreo

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL PERSONAL PRESENTE EN EL MUESTREO

REPRESENTANTE DE LA EMPRESA

DNI

CARGO DE LA EMPRESA
TCNICO DEL LABORATORIO

DNI

LABORATORIO HOMOLOGADO ENCARGADO DE LOS TRABAJOS

TIPO DE MUESTREO Y DATOS SOBRE EL VERTIDO

Puntual

TIPO DE MUESTREO

Integrada automtica

Integrada manual

TIPO DE INTEGRACIN
(Descripcin)

Alcantarillado Municipal
MEDIO RECEPTOR

Fosa sptica

Medio Marino

Dominio Pblico Hidrulico

Otro (Describir):
ASPECTO DE LA MUESTRA

1a HOJA: EJEMPLAR PARA ENTITAT DE SANEJAMENT D'AIGES

2a HOJA: EJEMPLAR PARA EL LABORATORIO
3a HOJA: EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

C/ lvaro de Bazn, 10, entresl - 46010 Valncia - Tel. (+34) 963 604 555 - Fax (+34) 963 603 469 - epsar@gva.es
www.epsar.gva.es - CIF Q-9650012-I

DECLARACIN DE PRODUCCIN
DE AGUAS RESIDUALES
ACTA DE TOMA DE MUESTRAS

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CROQUIS DEL PUNTO DE MUESTREO

(El croquis reflejar la ubicacin del punto de muestreo con respecto a la empresa y el medio receptor de este vertido)

OBSERVACIONES DEL LABORATORIO

No hace observaciones

Fecha, Firma y Sello de la empresa

Fecha, Firma y Sello del laboratorio

1 HOJA: EJEMPLAR PARA ENTITAT DE SANEJAMENT D'AIGES

2 HOJA: EJEMPLAR PARA EL LABORATORIO
3 HOJA: EJEMPLAR PARA EL INTERESADO

C/ lvaro de Bazn, 10, entresl - 46010 Valncia - Tel. (+34) 963 604 555 - Fax (+34) 963 603 469 - epsar@gva.es
www.epsar.gva.es - CIF Q-9650012-I