PROVINCIA DEL CHACO

POLICIA

DCCION ZONA INTERIOR J.J CASTELLI

DIVISION 911
-ACTA CONTRAVENCIONALEMPLAZAMIENTO

En _________________________________________________________ de la ciudad de
Juan Jos Castelli, del Departamento General Gemes, de la Provincia del Chaco, siendo la
horas:____:____, del da _____ del mes de ______________, ao Dos mil Diecisis,
comparece
ante
esta
instancia
el
ciudadano
quien
dijo
llamarse
____________________________________________________________,
nacionalidad
_____________,edad ____ aos, estado civil ________________, ______instruccin, de
ocupacin_____________________________________________________, domiciliado
en_____________________________________________, DNI N_______________, ser
hijo de:_______________________________________________________________(__),
y
de_______________________________________________________________(__),
haber nacido en fecha:____/____/_______, en ______________________________,
identidad que acredita con sus dichos prestado al solo y nico efecto. Seguidamente se le
procede a notificar el correspondiente Acta contravencional Emplazamiento, por Infraccin
al ____________________________________del CODIGO DE FALTAS de la Provincia Ley N 4209/95, quedando su situacin legal a Disposicin de la Juez de Faltas en Turno de
esta ciudad, ante quien deber comparecer toda vez que sea requerido. Es todo con lo que
no siendo para ms se da por finalizado el presente acto, y para constancia legal firma al pie
ante m y secretario de actuacin que de ello CERTIFICA....
FIRMA
ACLARACION
DNI N

-PREVENTOR-SECRETARIO-