Penyakit Jantung Koroner

= Penyakit Jantung Iskemia

= Insufisiensi Koroner

Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD-KKV, SpJP ( K )

Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran UNHAS
Unit Pelayanan Kardiovaskuler
RSUP DR Wahidin Sudirohusodo Makassar
Kuliah PJK, 2004

DEFINISI PJK
Penyumbatan aliran darah koroner
Partial / sebagian Penyempitan
Total ( seluruhnya )
dari 1 pembuluh darah koroner
Aliran darah koroner

Kuliah PJK, 2004

Kuliah PJK, 2004

Kuliah PJK, 2004

ETIOLOGI
1. Atheroma a. coronaria ( paling banyak )
2. Stenosis muara a. coronaria ( syphilis )
3. Polyarteritis nodosa
4. Emboli a. coronaria
5. Spasme a. coronaria
6. Hipertensi pulmonal
7. Hipertensi arterial
8. AS, AR, MS, PS
9. Cardiomiopati hipertropik
4

Kuliah PJK, 2004

PATOGENESIS ( 1 )
Sangat kompleks dan multifaktorial.
Suatu proses yang dipengaruhi oleh faktor genetik, inflamasi,
lingkungan dan bermacam-macam tipe sel serta inflamasi.
Ada yang mengatakan proses degeneratif.

Kuliah PJK, 2004

PATOGENESIS ( 2 )
Gangguan transport lipid

Inflamasi

Deposisi plak
bersatu
Erosi

Plaque diam

Plaque rupture

Thrombus

Angina pectoris stabil

Thrombosis

Sindroma koroner akut:

Unstable angina
Myocardial infarction :
- Non Q waves
- Q waves
Sudden death

Kuliah PJK, 2004

PATOGENESIS ( 3 )

Fixed Coronary Obstruction

(Chronic Ischemic Heart Disease)

Unstable Plaque
7

Occlusive Thrombus
Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 1 )

Yang dapat mempengaruhi atau mempercepat kejadian PJK.
Sebagian FRK sudah diterima (terbukti), sebagian masih
diperdebatkan (masih diteliti terus).
A. Ada yang membagi atas :
1. FRK yang tidak dapat dicegah :
Umur
Gender : pria > wanita premenapause
Riwayat keluarga menderita serangan jantung dini
dulu < 60 thn
kini < 55 thn
8

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 2 )

2. FRK yang dapat dicegah :
Mayor :
Dislipidemia

Hipertensi

Merokok

Diabetes mellitus

Kegemukan
Minor :
Stress

Tipe kepribadian A

Sedentary living

Aktivitas fisik

Hiperurikemia

Pil konstrasepsi

Kelainan iskemi (EKG)

Kopi

Cuaca dingin

Alkohol, dll

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 3 )

B. Ada yang membagi atas :
a. Traditional Risk Factor
1. Umur / Jenis kelamin

2. Hipertensi

3. Hiperlipidemia / dislipidemia

4. Rokok

5. Diabetes mellitus

6. Kegemukan

7. Stress

8. Aktivitas fisik

9. Riwayat keluarga PJK

10. Hiperurikemia

11. Hipertrofi ventrikel kiri

(HVK)
1

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 4 )

b. Non-traditional Risk Factor
1. Hiperhomosisteinemia

2. Small dense LDL

3. Lipoprotein (a) (Lp(a))

4. Inflamasi

5. Oxidatif stress

6. Disturbances of glucose

7. Prothrombin factors

metabolism
8. Fistula A-V

9. Hipoalbuminemia

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 5 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 1 )
1. Jenis kelamin / umur :
Pria > 45 tahun
Wanita > 55 tahun
Pada umur 40-50 tahun pria 6 dari wanita
Wanita pasca menopause pria
Makin bertambah umur Morbiditas
Mortalitas

Setiap bertambah 10 tahun 2 lipat

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 6 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 2 )
2. Hipertensi : Joint National Committee ( JNC ) VI 1997

TDS 140 mmHg

TDD 90 mmHg
Pengaruh TDS = TDD
Tekanan darah yang tinggi merupakan beban tekanan pada
dinding arteri
Makin lanjut umur makin Isolated Systolic Hypertension

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 7 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 3 )
3. Dislipidemia :
Klasifikasi menurut National Cholesterol Education Program
( NCEP ) Adult Treatment Panel III ( ATP III ) ( 2001 )

( Lihat kuliah endokrin metabolisme )

Merupakan FRK
Setiap kenaikan kol 1% kenaikan resiko PJK 2,7 %
Kadar 260 mg% resiko 3-4 dari kadar 220 mg%
1

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 8 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 4 )
4. Diabetes Mellitus :

Menurut Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia

(1998).

( Lihat kuliah endokrin metabolisme )

Diabetes mellitus mempercepat kejadian aterosklerosis dan

merupakan faktor resiko yang kuat, oleh karena :
Kadar lemak

Kejadian PJK pada DM : non DM

Obesitas Hipertensi
=

5:1
Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 9 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 5 )
5. Rokok
Kebiasaan yang telah tua
> 270 ikatan kimia organik
Resiko kenaikan PJK 2-6 lipat

Karbon monoksida
Nikotin
TIR

- Perokok aktif
- Perokok pasif
Masalah rokok bak buah simalakama
Jika merokok kesehatan terancam, jika tidak merokok pengangguran yang
mengancam, dan pendapatan negara berkurang.
1

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 10 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 6 )
6. Kegemukan / Index Massa Tubuh ( IMT )

( Lihat kuliah endokrin metabolisme )

Dahulu sebagian peneliti Kegemukan bukan FRK, kalau tidak disertai

FRK lain.
Nurses Health Study (1999) :
IMT : 25-29 kg/m2 Resiko PJK 2
IMT : > 25 kg/m2

Resiko PJK 3

Setiap kenaikan 1 kg IMT diatas 22 kg/m2 insidens PJK dengan 10%.

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 11 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 7 )
7. Stress dan tipe kepribadian A :
Stress :
- Setiap rangsagan atau rangkaian rangsangan
mempengaruhi kestabilan faali dari organ / alat tubuh
- Reaksi-reaksi yang timbul pada seseorang bila orang tersebut tidak sanggup
menyesuaikan diri dengan kejadian-kejadian dalam lingkungannya.
Tipe kepribadian ( Friedman & Rosenman )
Tipe A :
Coronary Behavior pattern
PJK 3-4 lipat dari tipe B

Pekerja-pekerja keras yang terlalu memaksakan dirinya,

Dengan tekanan pekerjaan yang besar ; pemimpin-pemimpin, pejabat tinggi.
Orang yang agresif, penuh ambisi, yang hidup melebihi kapasitasnya dan
temponya yang lalu dan selalu dikejar-kejar waktu

Tipe B Sebaliknya dari Tipe A

1

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 12 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 8 )
8. Aktivitas fisik yang kurang
Latihan jasmani PJK , oleh karena :
- Kollateral pembuluh darah koroner
- Ketahanan hidup terhadap PJK
Aktivitas fisik
- Memperbaiki perfusi jantung
- Merangsang pengembangan kolateral
- Kadar lemak darah
- Perasaan puas dan bahagia
- Minimal 4-5 / minggu
1

Kuliah PJK, 2004

FAKTOR-FAKTOR RESIKO KORONER ( 13 )

URAIAN BEBERAPA FAKTOR RESIKO KORONER ( 9 )
9. Hiperurikemia
Hubungannya dengan PJK belum terlalu jelas
Mungkin bersifat aterogenik tidak langsung
Mungkin melalui hubungan yang positif antara hiperurikemia
dengan hipertensi, dislipidemia dan obesitas
Ada yang mengatakan :
- Merupakan prediktor hiperlipidemia
- Merupakan petanda ada gangguan metabolik
dapat mengakibatkan predisposisi thd PJK.

Kuliah PJK, 2004

THAN K YO U

Penyakit Jantung Koroner

= Penyakit Jantung Iskemia
= Insufisiensi Koroner

Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD-KKV, SpJP ( K )

Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran UNHAS
Unit Pelayanan Kardiovaskuler
RSUP DR Wahidin Sudirohusodo Makassar
Kuliah PJK, 2004

SINDROMA KLINIK PJK

1. Angina pektoris
- Stabil
- Tidak stabil ( unstable )
2. Infark miokard
- Non-Q wave
- Q wave

Sindroma Koroner Akut

( Acute Coronary Syndrome =
ACS )

3. Mati mendadak

Bisa juga bermanifestasi sebagai :

Payah jantung
Gangguan irama jantung
1

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 1 )
( Definisi : strangling in the chest )
DEFINISI :
Suatu sindrom yang berulang-ulang berupa suatu perasaan discomfort
di dada atau retrosternal dengan :
Sifat discomfort
Berlangsung 1-15 menit (max 30 menit).
Dapat menyebar ke : rahang, tenggorokan, punggung belakang,
lengan kiri ( kadang-kadang kanan ) atau pergelangan, sampai
jari-jari lengan

Dapat menghilang dengan istirahat atau dengan nitroglycerine SL

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 2 )
Terjadi bila suplai darah ke miokard dapat berkurang sementara
( ketidak-seimbangan antara suplai dengan kebutuhan)
Penyebab nyeri : terkumpulnya asam laktat atau metabolik lain
dimiokard yang mengalami anoksia merangsang ujung-ujung saraf
Dikatakan stabil bila dalam 60 hari terakhir :
Tidak terjadi perubahan baik dalam frekwensi atau lamanya
Tidak terjadi perubahan faktor-fakor yang mempresipitir atau
Tidak terjadi pengurangan nyeri
Nyeri tidak berhenti

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 3 )
Faktor-faktor yang mempresipitir :
Aktifitas fisik

Demam

Anemia

Hiper / hipo tiroid

Takikardia

Udara dingin

Hipertensi

Rokok

Makan banyak

Udara panas / kelembapan yang tinggi

Emosi : - marah

Obat-obat seperti kokain

- eksitasi
- frustrasi

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 4 )
Sindroma X

Nyeri timbul pada saat kegiatan, tapi pada angiografi koroner

a. koroner normal, walaupun kebanyakan memperlihatkan pada :
-

EKG gambaran iskemia

Exercise testing (ULJB)
= produksi as. Laktat
= hasil tes bisa positif

Kebanyakan pada kaum wanita :

- berlangsung agak lama
- kurang berrespons terhadap NTG ( nitrogliserin )
- kadang-kadang ada kelainan psikiatris

Penyebabnya spasme a. koroner,

Beberapa peneliti hipertensi arterial
kardiomiopati (hipertrofi / dilatasi)

Prognosis umumnya baik, namun kadang-kadang bisa menjadi :

- unstable angina
- infark miokard

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 5 )
Klasifikasi fungsional ( menurut Canadian Cardiovascular Society )
I.

Angina terjadi pada aktifitas fisik berat, cepat atau lama

II.

Angina terjadi pada aktifitas fisik yang biasa sedang

mis : - jalan / mendaki cepat
- jalan / mendaki sesudah makan / saat dingin / angin
- stess emosional

III. Angina terjadi pada aktifitas yang ringan saja

mis : - jalan kaki 2 blok
- naik tangga satu tingkat (rumah)
IV. Sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas karena akan
menimbulkan perasaan discomfort disebut sindroma angina

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 6 )
Diagnosa :
1. Keluhan
2. Pemeriksaan fisik :
Penderita dengan riwayat infark miokard sebelumnya mungkin ada
tanda-tanda payah jantung :
- Desakan Vena Sentralis (DVS)
- Mitral Regurgutasi (MR), Left Ventricle Enlargment (LVE)
- Bendungan paru dan edema perifer

3. EKG : - Depresi segmen ST, tapi kadang-kadang normal

4. CxR : - Normal

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 7 )
Prognosis
Dulu dikatakan rata-rata 10 thn setelah simptom I

Sekarang bervariasi luas, tergantung pada :

- Umur
- Gender
- Progresivitas dari gejala
- Riwayat DM
- Riwayat infark miokard sebelumnya
- Riwayat payah jantung
- Fungsi ventrikel ejection fraction (echocardiography)
- Depresi segmen ST pada EKG - Latihan
- Hipotensi sewaktu beraktifitas
- Derajat sklerosis a. koroner (arteriography)
8

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 8 )
Tes-tes / pemeriksaan khusus ( 1 )
Penderita-penderita yang diduga AP stabil tes khusus - Diagnosis
- Prognosis
Tes tes / pemeriksaan tersebut :
1. EKG Istirahat
2. Exercise Stress ECG ( Uji Latih Jantung dgn Beban = ULJB )
menggunakan treadmill atau sepeda
Paling banyak dipakai
Nilai diagnostik 70-80%, ada yang mengatakan 90%
Nilai diagnostik kalau ada :
- Bundle Branch Block ( BBB)
- ST.T wave changes atau LVH
- Orang yang mengkonsumsi digitalis
Lamanya tes dan konsumsi O2 prognosis
9

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 9 )
Tes-tes / pemeriksaan khusus ( 2 )
3. Echocardiography
Dapat dilakukan baik sewaktu istirahat maupun latihan
Farmakologik stress echocardiography dilakukan dengan injeksi
dobutamin, dipyridamole atau adenosin
Umumnya nilai diagnostik baik bila dilakukan oleh seorang yang
berpengalaman
4. Coronary Arteriography ( Arteriografi koroner =
Angiografi koroner )
Merupakan Gold Standard untuk diagnosis PJK
Mahal dan merupakan pemeriksaan invasif
Umumnya dilakukan kalau, :
- Hasilnya ada hub dengan manejemen = Angioplasti
= CABG(S)
1

Kuliah PJK, 2004

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 10 )
Diagnosa banding AP ( 1 )
A. Kardiovaskuler
1. Atherosklerosis koroner

10. Amiloidosis jantung

2. Spasme a. koroner

11. Tumor jantung

3. Kelainan kongenital a. koroner

12. Anemia berat / hipoksia

4. Hipertensi

13. Aorta dessicans

5. Kardiomiopati

14. Mitral valve prolapse

6. Kelainan katup aorta

15. Takikardia / bradikardia

7. Sindroma Marfan

16. Palpitasi

8. Lues (aortitis pangkal a. koroner) 17. Perikarditis

9. Peny. Jaringan ikat
1

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 11 )
Diagnosa banding AP ( 2 )
B. Gangguan pada thorax /
saluran napas
Emboli / infark paru
Pneumothorax
Pleuritis / pleural effusion

C. Gangguan gastrointestinal
Reflux gastroesophageal
Hiatus hernia
Kolesistitis, batu empedu
Gastritis / ulcus pepticum
Pankreatitis
Infark limpa

D. Gangguan neuromuskuler / skeletal

Nyeri dinding dada
Kostohondritis
G. Gangguan jiwa
Shoulder hand syndrome, dll
Anxietas
Hiperventilasi
E. Gangguan neurocutaneus
Depresi
Herpes zoster
Serangan panik
F. Gangguan pada payudara
1

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 12 )
Terapi ( 1 )
A. Umum
1. Evaluasi FRK kalau perlu dikoreksi
Rokok dihindari (dalam segala bentuk)
Hipertensi
Diobati
DM
Jaga BB yang ideal
Atur diit selalu periksa profil lipid usahakan LDL < 100 mg
%
2. Exercise ringan sedang :
Jalan kaki
30 mnt 4-5 / minggu
Sepeda
Renang
3. Penderita harus berpartisipasi

- Program rehabilitasi
- Program kan kesehatan
(Klub Jantung Sehat)
Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 13 )
Terapi ( 2 )
B. Medikamentosa
1. Aspirin
Dosis : Barat : 160-325 mg/h
: Indonesia : 80-160 mg/h
Contoh obat :
- aspilet 80 mg/tab
- ascardia 80-160 mg/tab
- aptor 100 mg/tab
- farmasal 100 mg/tab
1

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 14 )
Terapi ( 3 A )
2. Nitrates ( 1 )

Standard untuk Pertolongan I - Sublingual 0.3-0.6 mg

- Oral spray 0.4 mg /
semprot
kebanyakan menolong 1-5 menit nyeri

Long-acting :
- Profilaksis pada penderita-penderita yang sering mengalami
serangan.

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 15 )
Terapi ( 3 B )
2. Nitrat ( 2 )
Mengurangi kerja jantung : CO dan TD
Umumnya mulai dengan dosis rendah
Efek tambahan : sakit kepala, pusing, hipotensi postural
Contoh obat :
- Isosorbid dinitrat (ISDN)

- Farsorbid

- Cedocard / pentacard

- Nitrol ointment

- Nitrol disc, transdermal nitrol, nitrol lingual spray

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 16 )
Terapi ( 4 A )
3. Beta adrenergik blocking agent ( 1 )

Sangat efektif untuk mengurangi HR dan kontraksi miokard

Pada penderita :
-

Bronchospastik
DM
Peny. Vaskuler perifer

Pilih yang kardioselektif

Kadang-kadang bronchospasme

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 17 )
Terapi ( 4 B )
3. Beta adrenergik blocking agent ( 2 )
Memperburuk : blok jantung, fungsi ventrikel, payah jantung

- Harus digitalisasi dulu

- Dosis beta-bloker serendah mungkin
Perlu tappering off selama 3-10 hari
Contoh obat :

- acebutalol

- carvedilol

- atenolol

- propanolol, dll
Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 18 )
Terapi ( 5 )
4. Calcium channel blockers (calcium-antagonist)
Kebanyakan efeknya sama dengan beta-bloker, dan sangat berguna
pada penderita yang tidak cocok dengan beta-blocker spt
penderita :
- asthma
- PPOK (penyakit paru obstruktif kronis)
- DM tipe 2
- Peny. vaskuler perifer
Contoh obat :
- diltiazem herbesser / farmabess
- nifedipine adalat
- amlodipine norvasc
- verapamil isoptil, dll
2

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 19 )
Terapi ( 6 )
5. Terapi kombinasi

Khususnya pada penderita dengan serangan berulang-ulang :

- long-acting nitrate
- beta-bloker
- dan / atau antagonis kalsium

Beberapa pasien dapat teratasi dengan triple drug therapy :

Long-acting nitrate, beta bloker dan antagonis kalsium

Kombinasi beta-bloker dengan verapamil :

- memperburuk payah jantung
- menimbulkan heart blok

Khususnya
pada orang tua

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 20 )
Terapi ( 7 )
C. Revaskularisasi

Beberapa penderita AP memerlukan revaskularisasi :

1. CABS(G) Coronary Artery Bypass Surgery / Graft
2. PTCA Percutaneus Transluminal Cornary Angiography

dengan / tanpa stent

2 indikasi penting :
o Adanya gejala-gejala membatasi aktifitas fisik / lifestyle
o Jika hasil arteriografi prognosisnya akan > baik dengan
revaskularisasi, mis :
- > 50% stenosisnya pada proksimal LAD
- 3 vessels disease
2

Kuliah PJK, 2004

Kuliah PJK, 2004

Kuliah PJK, 2004

ANGINA PECTORIS ( 21 )
Terapi ( 8 )

Yang perlu dipertimbangkan pada revaskularisasi :

- umur penderita
- adanya kondisi komorbid
- klasifikasi angina yang dialami walaupun terapi max
- beratnya iskemia pada stress testing (ULJB)
- derajat disfungsi ventrikel kiri

Kebanyakan penderita dengan 2 atau 3 vessels disease

hanya memelukan medical-therapy saja, kalau :
- angina class I / II
- exercise test (ULJB) baik
- fungsi LV baik

Kuliah PJK, 2004

T HAN K YO U

Penyakit Jantung Koroner

= Penyakit Jantung Iskemia
= Insufisiensi Koroner

Prof. Dr. Junus Alkatiri, SpPD-KKV, SpJP ( K )

Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran UNHAS
Unit Pelayanan Kardiovaskuler
RSUP DR Wahidin Sudirohusodo Makassar
Kuliah PJK, 2004

SINDROMA KLINIK
1. Angina pektoris
- Stabil
- Tidak stabil ( unstable )
2. Infark miokard
- Non-Q wave
- Q wave

Sindroma Koroner Akut

( Acute Coronary Syndrome =
ACS )

3. Mati mendadak

Tergantung :
lamanya / beratnya obstruksi
ada / tidaknya sirkulasi kolateral

UA / NQWMI merupakan bgn terbesar dari penderita ICCU

Kuliah PJK, 2004

Acute Coronary Syndrome

(sindroma koroner akut)
Gejala-gejala iskemia miokard

Ya

Infark miokard akuta

( Q-wave, non-Q wave )

Ya

NSTEMI
( No ST-Segment Elevation
Myocardial Infarction )

Elevasi segment ST ?
Tidak
Petanda biokimiawi ?
Tidak

Unstable Angina
Kuliah PJK, 2004

UNSTABLE ANGINA
( ANGINA TAK STABIL ) ( 1 )
Definisi

- Nyeri dada tipikal (khas)

Intensitas makin dlm 1 bulan

- Timbul sewaktu istirahat

terakhir

- Lamanya > 15 menit

- Tanpa faktor presipitasi
- Kurang berespon terhadap Nitrogliserine

Rekaman EKG dapat / tidak disertai :

- Depresi segmen ST
- Gelombang T-negatif

Enzim jantung tidak meningkat

Biasanya pada stenosis 40-60% dari lumen

Kuliah PJK, 2004

UNSTABLE ANGINA ( 2 )
Pemeriksaan-pemeriksaan :

EKG

= Normal tak menyingkirkan UA

= Abnormal belum tentu UA
Kelainan kelainan yg mendugakan UA :
- Depresi segmen ST : horizontal & downsloping
- Inversi gel T yang dalam
- Kadar troponin T/I , CK normal

Echocardiography

Scinti graphy sensitifitasnya tinggi

Exercise test (treadmill atau lain-lain)

- tidak diindikasikan pada waktu serangan
- hasil negatif (hasil diprovokasif), tidak menyingkirkan UA

C-Reactive protein (CRP) lebih bernilai prognostik

Angiografi koroner - Left main CAD 10% UA

- 3 vessel disease 25% UA
Kuliah PJK, 2004

UNSTABLE ANGINA ( 3 )
Diagnosa Banding

Sama dengan AP

Gambaran klinis yang khas :

- nyeri dada waktu istirahat terutama pagi hari
- nyeri dada singkat berulang-ulang
- sinkop waktu nyeri jarang, tapi jika ada sangat
mencurigakan UA

Kuliah PJK, 2004

UNSTABLE ANGINA ( 4 )
Terapi ( 1 )
Penyebab dokter spesialis
Penderita resiko tinggi ICCU
resiko menengah ruangan biasa & ICCU
resiko rendah poliklinik
Umum :
- Hentikan rokok
- Atur diit
- Obati HT/DM
- Exercise

Kuliah PJK, 2004

UNSTABLE ANGINA ( 5 )
Terapi ( 2 )

Medikamentosa :
- kurangi / hilangkan gejala
- pengobatan etiologis untuk proses thrombosis akut
= aspirin
= heparin :

- Unfractionated
- Low Molecular-Weight Heparin (LMWH)
= triple antithrombotik therapy paling efektif
- GP II b / III a antagonist (abciximab)
- aspirin
- heparin
= thromboysis tak diindikasikan, bila nyeri tak disertai dengan
elevasi segment ST atau Left Bundle Branch Blocks (LBBB)

- simptomatis :
= I.V. nitrogliserin
= Betablocker, calcium antagonist atau kombinasi
7

Kuliah PJK, 2004

UNSTABLE ANGINA ( 6 )
Prognosis
Sukar diramalkan
Tanpa intervensi obat :

Infark miokard : = 1 minggu 10% mati 4%

= 3 bulan 15% mati 10%

Rekuren 20-25%

Prognosis buruk, pada :

- Umur tua
- EKG perubahan segmen ST pada saat MRS atau saat
nyeri dada

Hemodinamik yang tak stabil

Kadar CK & CK-MB, troponin T/I meningkat
Rekurensi nyeri dada walaupun mendapat terapi
Echokardiografi disfungsi LV
Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 1 )
IMA = Infark Miokard Acute
AMI = Acute Myocardial Infarction
Definisi

Suatu kematian sel miokard oleh karena

iskemia yang lama
Sejumlah nekrosis miokard yang disebabkan
oleh iskemia

Diagnosis

Kriteria WHO : 2 dari 3

I. Nyeri Dada Tipikal

II. Kelainan EKG

INFARK
MIOKARD

III. Enzim / petanda serum

9

Kuliah PJK, 2004

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 2 )
I. Nyeri Dada Tipikal ( 1 )

Kadang-kadang ada tanda prodormal : malaise / fatique

Sifatnya lihat kuliah Angina Pectoris
Menyebar ke : - Bagian dada depan
- Lengan kiri (terbanyak)
- Kadang-kadang kedua lengan, leher, rahang
Nyeri berlangsung > 15 menit
10-23% tanpa nyeri dada, pada :
- diabetes mellitus
- orang tua
Sering disertai keluhan tambahan :
1

sesak napas
berkeringat
bingung
stroke

Mudah menjadi
payah jantung

nausea
palpitasi
kehilangan kesadaran
agitasi
Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 3 )
Nyeri Dada Tipikal ( 2 )
Variasi Circadian : - Puncak kejadian : 06.00 tengah hari

- Kejadian jam 09.00 3 kejadian jam 11.00

1. Aktifitas sistim saraf simpatis

Kontraksi dan denyut jantung konsumsi O2 jantung
stress pd lesi vaskuler kontraksi lagi ruptur plak

2. Catecholamine
Aktifasi platelet pembentukan trombosis

Setiap stress dapat mempresipitasi kejadian AMI pada

seseorang yang telah menderita lesi atherosklerosis
koroner yang terkenal : pembiusan dan operasi
1

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 4 )
Pemeriksaan fisik ( 1 )
Penderita sering duduk ok perasaan tercekik dan napas pendek
pucat, kecapaian, panik
Berkeringat banyak
Kaki sangat dingin
Acrocyanosis
Oleh karena CO
Tachicardia
TD biasanya normal - ok anxietas

- ok payah jantung
= Frekwensi napas
= DVS (JVP)
= paru-paru ronchi basah
1

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 5 )
Pemeriksaan fisik ( 2 )
Pemeriksaan jantung :
- takikardia
- S1 S2, lemah
- mungkin S4 gallop, parodoxical splitting
- gesekan perikard
- bising sistolis ok : disfungsi otot papillaris
insuffisiensi mitralis

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 6 )
II. Kelainan EKG ( 1 ) :
Sangat sensitif, kadang2 sukar membedakan antara iskemia dan
infark
Perubahan EKG (-) tidak dapat menyingkirkan diagnosa
Perubahan EKG dini - Gelombang T terbalik
- Depresi segmen ST
- Elevasi segmen ST spesifik untuk AMI
Tanda AMI : gelombang Q abnormal - Timbul 8-12 jam sesudah onset
- Bisa juga tak timbul 24-48 jam

Selama nyeri perlu EKG serial punya arti diagnostik :

- Elevasi segmen ST dsertai gel T terbalik dan elevasi gel Q,
= Gel Q abnormal sangat spesifik untuk AMI
= Gel Q normal
NQWMI
= Depresi segemn ST / gel T terbalik
1

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 7 )
II. Kelainan EKG ( 2 ) :
Kriteria diagnostik EKG untuk IMA pada saat nyeri :
1. Gel Q-baru / mungkin baru Lebar : 30 ms / Dalam : 0.20 mv
paling sedikit pada 2 sandapan dari :
- Sandapan II, III, avF
- Sandapan V1-V6
- Sandapan I dan aVL
2. Elevasi / depresi segmen ST-T baru / mungkin baru
( 0.10 mV diukur dari 0.02 sec dari J point pada 2 sandapan
berturut-turut pada sandapan tsb diatas atau kombinasinya )
3. Complete Left Bundle Branch Block (LBBB) yang baru

Diagnosa IMA RV :
- Terjadi bersamaan dengan infark miokard inferior dari LV
- Elevasi segmen ST, di V2 dan V3 ( bayangan cermin dari inf. LVW)
- Elevasi segmen ST di V1, V3R-V6R
1

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 8 )
A. Reaksi-reaksi tubuh terhadap otot yang mengalami
nekrosis :
Pyrexia - Timbul pada hari ke-2
- Menghilang beberapa hari kemudian
Leukositosis : - timbul pada hari-hari permulaan
Gejala perikard : - timbul beberapa hari setelah infark
LED meningkat, maksimumnya pada minggu ke-2

B. Petanda-patanda diagnostik dalam serum ( 1 ) :

a. Kenaikan enzim serum (1) :
1. Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT)
dalam 12 jam, puncaknya 18-36 jam, kembali N : 3-4 hari
Juga : bendungan hati, peny otot serat, syok, miokarditis,
perikarditis, emboli paru, takikardia, DC shock, obat-obat
konstraseptif / clofibrate
1

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 9 )
B. Petanda-patanda diagnostik dalam serum ( 2 ) :
a. Kenaikan enzim serum ( 2 ) :
2. Serum Lactic Dehydrogenase (LDH)
- dalam 24-48 jam, puncaknya : 3-6 hari, kembali N : 8-14 hari
- Juga : payah jantung, anemia hemolitik, anemia
megaloblastik, peny hati akut/menahun, peny ginjal, tumor,
emboli paru, shock.
3. Serum Creatinin Phosphokinase (CPK)
- dalam 6-8 jam, puncaknya dalam 24 jan (2-10), kembali
N : 3-4 hari
- Juga : muscular dystrophy, inflamasi otot, keracunan alkohol,
DM, kejang-kejang, psychosis, injeksi intra muskuler
- CK dan MB-CK rutin, ok sangat sensitif, spesifik dan hemat
- MB-CK sensifitasnya > 90%, tercapai dalam 2-16 jam,
maksimumnya 14-36 jam, kembali N : 48-72 jam
1

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 10 )
B. Petanda-petanda diagnostik dalam serum ( 3 ) :
b. Lain-lain
- Troponin I dan T sensifitas 90%, dalam 12-16 jam,
maksimal 24-36 jam
- Myoglobin dalam 2 jam, bertahan sampai 7-12 jam,
sensifitasnya 83%
Jadi untuk diagnsis IMA :
6 jam : - MB-CK sensitifitas dan spesifitas > 90% dalam 6 jam
- Myoglobin sensitifitasnya > 83%
10-14 jam : - MB-CK
- Troponin I atau T
> 72 jam : - Troponin T atau I
- LDH
1

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 11 )
Pemeriksaan lain
a. Chest X-Ray (CxR) :
Penting untuk menyingkirkan penyebab chest-pain lain :
pneumothorax, infark paru, dgn efusi pleura, aortic dissection,
fraktura iga, dsb.
Untuk melihat adanya : edema paru, payah jantung, kardiomegali.
b. Echocardiography
Echocardiografi 2-dimensi dengan doppler kelainan gerakan
dinding regional.
Menentukan fungsi ventrikel
Berguna untuk diagnosis dan prognosis infark RV
Untuk melihat apakah ada :
-Aortic dissection
-Mitral Regurgitation
-Efusi perikard
2

- Ruptur chorda tendinea

- VSD
- Thrombus ventrikel
Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 12 )
Penyebab-penyebab lain dari Chest Pain selain ACS
A. Kardiovaskuler:
Diseksi aorta
Stenosis aorta
Perikarditis
Mitral valve prolapse
Mikrovascular angina : Sindroma X dan Kardiomyopati hipertrofi
Emboli paru
Aritmia / palpitasi
B. Non Kardiovaskuler :
Pleuritis
Pneumonia
Pneumothorax
Costochondritis
Gastrointestinal : spasme/reflux esofagus, gastritis, ulcus pepticum,
cholecystitis
Psikiatris : serangan panik, cardiac neurosis dan depresi
Malingering ( pura - pura )
2

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 13 )
Terapi ( 1 )
A. Terapi Permulaan ACS ( 1 ) :
1. Segera beri O2 melalui hidung saturasi 90%
2. Analgesi :
Morfin
- drug of choice
- I.V. 2-4 mg k/p diulangi tiap 15 kadang2 sampai
20-30 mg
- Berguna juga untuk menghilangkan anxietas
3. Penenang : Kalau dgn morfin tetap penderita merasa cemas
Benzodiazepine :
- Diazepam : 2-5 mg tiap 8 atau 12 jam
- Lorazepam : 1 mg tiap 8 / 12 jam
- Alprazolan : 0.25 mg tiap 8 jam
2

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 14 )
Terapi ( 2 )
A. Terapi Permulaan ACS ( 2 ) :
4. Nitroglyserine ( 1 ) :
Sangat luas dipakai, terutama 24-48 jam I penderita AMI dengan :
- CHF
- AMI anterior yang luas
- Persistent recurence angina
- Edema pulmonum
Mengurangi preload dan afterload O2 demand
Vasodilatasi :
- a. koroner epikardial
- a. koroner kolateral

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 15 )
Terapi ( 3 )
A. Terapi Permulaan ACS ( 3 ) :
4. Nitroglyserine ( 2 ) :
Komplikasi pemberian nitroglyserine :
- Hipotensi (paling sering, serious) jangan diberikan
pada : TDS < 90 mmHg dan bradikardi hebat
- Sebaiknya ditangani oleh Spesialis Jantung
Dosis :
- Pada terapi permulaan jangan pakai long-acting
- Lebih baik I.V. :
= Takarannya disesuaikan dengan TD
= Boleh 12.5 25 mg disusul dgn drips
(sebaiknya : infusion pump 10-20 g/menit
dapat di kan dgn 5-10 g tiap 5-10 menit
2

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 16 )
Terapi ( 4 )
A. Terapi Permulaan ACS ( 4 ) :
4. Nitroglyserine ( 3 ) :
Pembatasan :
- Pada AMI Inferior
Hati-hati
RV
- Pada penderita yg :
= Tadinya normotensif TD turun > 10%
= Tadinya hipertensif TD

turun > 30%

TDS < 90 mmHg

- HR 10 setiap menit jangan melampaui 110 kali/menit

5. Aspirin :

Bila tak ada kontraindikasi

Dosis : 160-325 mg (Indonesia : 80-160 mg)
Bila ada kontraindikasi atau alergi :
- Dipyridamol / Ticlopidine - CLopidogrel
Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 17 )
Terapi ( 5 )
B. Terapi jika diagnosa sudah pasti
Penanganan oleh Kardiolog ICCU (Intensive Coronary Care Unit)
Penerangan / penyuluhan diteruskan
Terapi permulaan diteruskan
Beta bloker / calcium channel blocker awas kontraindikasi
Thrombolisis ingat indikasi dan kontraindikasi
- Streptokinase / rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator)
- Heparin / low molecular weight heparin
PTCA ( Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty)
CABG
Penanganan komplikasi : hypotension / shock, gangguan irama /
konduksi, payah jantung

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 18 )
Terapi ( 6 )
C. Terapi Sudah Keluar RS
I. Umum
- Uji Latih Jantung beban

Membatasi aktiftas
- Mengikuti program Rehabilitasi Koroner
Hindari konstipasi
b. Analgesia / anxiolytics
c. Penyuluhan
a.

II. Terapi Tambahan

Angiotensin Converting Enzyme (ACE) Inhibitor

Penanganan iskemia rekuren
Terapi komplikasi :
- payah jantung
- gangguan irama / konduksi, dll
Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 19 )
III. Pencegahan (secondary prevention) ( 1 )

Primary prevention :
- Pencegahan dgn mengendalikan FRK untuk mencegah
terjadinya PJK
Secondary prevention :
- Mencegah timbulnya AP, ACS (SKA) pada mereka yg
sudah dikenal menderita PJK

Kuliah PJK, 2004

INFARK MIOKARD ( 20 )
III. Pencegahan (secondary prevention) ( 2 )
Program latihan jasmani

Hipertensi / DM obati

Kegemukan program

Hentikan rokok

Atasi dyslipidemia. NCEP (National Cholesterol Education Program) :

- LDL-chol < 100 mg%

- HDL-chol > 35 mg%

Pengobatan dislipidemia sudah harus dimulai di RS

Stress, dikurangi dengan :
- hindari kerja keras / suka ngotot
- hindari mengerjakan beberapa pekerjaan sekaligus
- Jangan menempatkan pekerjaan jauh lebih penting dari keluarga,
teman atau hobi.
- Berilah perhatian kepada mereka dgn status yang lebih rendah
- Selalu isi hari libur / akhir minggu bertamasya gembira dgn keluarga
2

Kuliah PJK, 2004

MATI MENDADAK =
MM ( Sudden Cardiac Death) ( 1 )

Dapat disebabkan oleh berbagai macam penyakit

80-90% penyebabnya penyakit kardiovaskuler, khususnya PJK
Definisi :
- Sukar mendefinisikan, krn masih diperdebatkan
- Namun secara umum MM adalah kematian yg wajar
(natural death), tidak diharapkan dan terjadi seketika atau dalam
1 jam sesudah permulaan gejala, pada seseorang yg telah / belum
dikenal menderita suatu penyakit
- Ada sarjana yg mengambil batas 6 jam
- Kalau tidak ada saksi mata, maka si penderita diketahui masih
sehat 24 jam sebelumnya
Insidennya :
- Di AS 1980 15-19% MM oleh PJK
- Pria > wanita 70-89%
- Orang tua terbanyak
3

Kuliah PJK, 2004

MATI MENDADAK ( 2 )
Pada orang muda : umur 1-13 thn : 19%
umur 14-21 thn : 30%
-

Miokarditis
Anomali a. koronaria
Kelainan irama / konduksi
Disseksi aorta
Kelainan pp darah paru

Kardiomiopati hipertrofi
Atherosklerosis
Mitral valve prolapse
Stenosis aorta
Tetralogi Fallot

Faktor - faktor resiko MM :

- Prediktor terpenting adalah fungsi LV
- Pada dewasa umumnya sama dengan faktor resiko koroner, al :
3

Umur
LVH
Dislipidemia
Kapasitas vital
Kegemukan

TD sistolis
Gangguan irama / konduksi
Glucose intolerance
Rokok
Stress
- Aktifitas olag raga yg hebat
Kuliah PJK, 2004

T H AN K YO U