STSP

STP

WD0B4B

WEBOWN-NOOBC-20160408-3

Isi formulir permohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda [ X ] pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban.
X

Kartu Kredit HSBC Gold

Kartu Kredit HSBC Platinum

PDDH3CAWO2

Syarat dan Ketentuan Kartu Kredit HSBC

Pendapatan Minimum Per Tahun

Gold
Platinum

Jabodetabek

Diluar Jabodetabek

Rp. 54 Juta
Rp. 156 Juta

Rp. 45Juta
Rp. 156Juta

1.

Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal 65

tahun. Pemohon kartu Tambahan berusia minimal 17 tahun.

2.

Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir aplikasi

untuk menghindari penundaan proses aplikasi.

Dokumen yang diperlukan

dengan menyertakan bukti penghasilan Anda pada formulir ini!
(Jika aplikasi disetujui)

* Bukti penghasilan untuk karyawan dapat berupa :

Fotokopi slip gaji bulan terakhir atau fotokopi SKP
(Surat Keterangan Pekerjaan) dengan gaji terakhir atau
Fototokopi SPT 1721 atau 1770S.
* Bukti penghasilan untuk pengusaha / profesional dapat berupa :
fotokopi SPT 1770.

Dokumen yang wajib disertakan

Karyawan

Pengusaha

Profesional

Fotokopi KTP

Fotokopi bukti penghasilan *

Fotokopi NPWP
WNA
(Warga Negara Asing)
Fotokopi Paspor dan KITAS/KIMS

Fotokopi bukti pernghasilan *

Fotokopi NPWP

WNI
(Warga Negara Indonesia)

* Fotokopi rekening telepon / listrik / PAM atau rekening koran

diperlukan jika alamat KTP berbeda dengan alamat tempat tinggal.

Data Pribadi

No KTP (untuk WNI) atau No Paspor (untuk WNA) *

X Bpk
Ibu
Nama lengkap tanpa singkatan *
(Jika terdapat singkatan pada KTP/Paspor, cantumkan Nama Lengkap, Tanpa Singkatan)

GILANG RESTU RIYANA

Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan KTP/paspor) maks. 19 karakter. *
GILANG RESTU RIYANA
Nama Sebelumnya/Nama Lain
Kebangsaan *

Lainnya

X Indonesia

Nama Ibu Kandung sebelum menikah *

TUTI YANAH

Status Perkawinan * :
X Lajang

Kawin

Rumah * :
Lama
Menempati * :

Cerai

Milik Sendiri

Milik Kantor

Sewa

Hipotik

10

Pendidikan * :
Status
Pekerjaan *

Jumlah Tanggungan *
00 Orang

Tahun

00

SMA
X

X Milik Keluarga
Kode Pos Alamat KTP *

Kos

Bulan

Akademi

Karyawan Tetap

Universitas

Karyawan Kontrak

Lainnya:

(Mohon disebutkan)

Profesional

Jabatan (Jika Karyawan)

Ibu Rumah Tangga

Wiraswasta

(Mohon disebutkan jika Profesional)

SUPERVISOR

No ID Karyawan
Gaji tetap per tahun *
Sektor Usaha *

Lama Bekerja *

Rp. 195000000
Perbankan

Kesehatan

Keuangan (non-perbankan)

Property

Komunikasi

Teknologi Informasi

* 04/12/2016 3:09:25PM

05

Lainnya

Thn 00

Bln

MANUFACTURING
(Mohon disebutkan)

Page 1 of 6

Pilihan Alamat Korespondensi

Alamat korespondensi serta alamat pengiriman kartu dan tagihan bulanan *

Rumah

Kantor

Alamat Rumah Tinggal

Alamat Rumah Sekarang

PERUM. VILLA PERMATA BLOK DA15 NO. 36

RT *

005 RW *

008

Kode Pos *

Kelurahan *

GELAM JAYA

Kota *

TANGERANG

15560
Kecamatan *

PASAR KEMIS

Alamat Kantor

Nama Perusahaan *

PT. PENTAWIRA CIPTA LARAS INDONESIA

Departemen/Bagian *

PROJECT MANAGEMENT

Lama Perusahaan berdiri *

10

tahun

Gedung *

PT. PENTAWIRA CIPTA LARAS INDONESIA

Alamat lengkap *

JL. MAJAPAHIT RAYA NO. 20

Lantai * 03

(jalan/kav)

Kelurahan *

CIBODAS

Kota *

TANGERANG

Kode Pos *

15567

Kecamatan *

KARAWACI

Telpon dan E-mail yang Dapat Dihubungi

No Telepon Rumah *

021

(Jika tidak ada wajib tulis No. ponsel)

(kode area)

No Telepon Kantor *

59892107
(no telepon)

021

(Kode area)

55659053
(No Telepon)

Ext. (* jika ada)

No Ponsel *

081287685134

Email

giloopz@gmail.com

Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya/Kami memberi wewenang kepada Bank untuk mengirimkan melalui ponsel/email Saya/Kami seperti yang
tercantum di atas dengan menggunakan layanan Short message Service(SMS)Email, Informasi mengenai Kartu Kredit Saya/Kami termasuk tetapi tidak
terbatas pada jumlah pemakaian, sisa pagu kredit, tanggal jatuh tempo pembayaran, dan pembayaran minimum.

Persetujuan untuk pendaftaran e-statement

Apakah Anda bersedia untuk menerima tagihan Kartu Kredit melalui email dan Internet Banking? *
Dengan menerima tagihan melalui email dan internet banking, Anda tidak akan mendapat tagihan bulanan dalam bentuk kertas.

Ya

Tidak

Keluarga Tidak Serumah yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat

Nama *

INDRA

Hubungan Keluarga *

PAMAN

Mohon disebutkan

No Telepon/Ponsel *

089616419257
Alamat *
KP. GELAMTIMUR JL. KISAMAUN
KEL. GELAMJAYA KEC. PASAR KEMIS

Kota *
TANGERANG
RT/RW *

002 / 001

04/12/2016 3:09:25PM

Page 2 of 6

Referensi Bank Anda

Rekening HSBC (Jika ada)

No. Kartu Kredit Utama HSBC (Jika ada)
Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda

Apakah anda ingin mendebet Rekening HSBC Anda

Ya, Pembayaran Minimum

Ya, Pembayaran Penuh

Tidak

REFERENSI BANK LAIN (*isi

kolom "Nama Bank Lain" & "Lama Menjadi Nasabah" jika ada)
Nama Bank Lain
Lama menjadi Nasabah

BCA

05

KARTU KREDIT UTAMA BANK LAIN (Yang sering digunakan) (*isi kolom "Nama Bank Lain", "No. kartu", & "Anggota sejak Bln/Thn" jika ada)
Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda

Nama Bank Lain

No Kartu

Anggota Sejak Bln/Thn

Kartu Tambahan untuk Anggota Keluarga (* isi semua field jika mendaftar)

Bpk
Ibu
Nama yang dikehendaki dalam kartu (sesuai dengan
KTP/paspor-maks. 19 karakter)

Hubungan :
Suami/
Istri

Orang
tua/Anak

Kakak/Adik

Lainnya

Nama Sebelumnya / Nama Lain

Nama ibu kandung sebelum menikah

No Ponsel :

Nomor KTP (untuk WNI) nomor paspor (untuk WNA)

Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui diterbitkannya

Kartu Tambahan sesuai dengan informasi diatas dan bertanggungjawab
sepenuhnya untuk membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan
terhadap Kartu Utama maupun Kartu Tambahan
Hubungan dengan Direksi/Karyawan bank *
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga atau hubungan nikah /
pernah menikah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau
karyawan The Hongkong and Shanghai Banking Corporation
Limited (HSBC), anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi
Raharja, Tbk.) atau cabang-cabangnya?
Ya

Tidak

Dengan ini saya memastikan bahwa, pada tangga

aplikasi ini dikirimkan, saya tidak memiliki hubungan
keluarga/ nikah/ pernah dengan seorang anggota
Dewan Direksi atau karyawan HSBC, anak
perusahaan atau cabang-cabangnya dan saya
bersedia memberikan notifikasi kepada bank secara
tertulis jika saya menjadi berhubungan dengan

Tanda Tangan Pemohon

Kartu Utama
Sesuai KTP

Tanggal

Pengumuman Fasilitas Kredit Tanpa Agunan *

Apakah Anda seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan tetap /
karyawan paruh waktu / karyawan kontrak / International Manager /
International Contact Executive / International Secondee / Short Term
Assignee di HSBC, anak perusahaan (termasuk Bank Ekonomi
Raharja, Tbk.) atau cabang-cabangnya?
Ya

Tidak

Persetujuan untuk upgrade kartu ke Platinum *

Apakah Anda bersedia diberikan Kartu Kredit Platinum HSBC meskipun Anda mengajukan aplikasi Kartu Kredit Gold HSBC?
Ya (Mohon di tandatangani)

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Tidak (Mohon di tandatangani)

Tanda tangan pemohon Kartu Utama sesuai KTP

Persetujuan (Penting untuk dibaca dan diisi) *

Persetujuan aplikasi Kartu Kredit Utama dan Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai dengan
Syarat dan Ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu, Saya setuju
bahwa HSBC berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu Kredit HSBC
jenis lainnya dan Saya setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut.
Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa
informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan
Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang telah tertera dibalik lembar ini.
04/12/2016 3:09:25PM

Page 3 of 6

Catatan : Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda. Sehubungan dengan permohonan Kartu Kredit Anda, kami meminta
pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.
Harap Membaca klausal persetujuan sebelum menandatangani formulir ini

Tanda tangan pemohon Kartu Utama Sesuai KTP

Tanggal

Untuk inform asi lebih lanjut hubungi :

Gold
: (021) 5291 4722 atau (0804) 186 4722 (Pulsa Lokal dari telepon Rumah/Kantor), 64722 (Ponsel).
Platinum
: 500 501 (Pulsa Lokal dari telepon Rumah/Kantor) atau (021) 500 501 (Ponsel) atau (62-21) 2552 6603 dari luar indonesia atau www.hsbc.co.id

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON KARTU KREDIT HSBC

Dengan menandatangani lembar aplikasi dan formulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC,menyatakan dan setuju
bahwa :
1.HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan
Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk pemanfaatan Kartu Kredit HSBC, termasuk
manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut.
2.Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai
Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menanda tangani formulir ini Saya
menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika ada)
oleh The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited di Indonesia ("HSBC") sesuai dengan informasi yang Saya
berikan di balik formulir ini. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan telah mencapai
usia 13 tahun dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas seluruh transaksi yang dilakukan oleh pemegang Kartu
Tambahan.
3.Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan cara
bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC dan/atau merubah informasi dari waktu ke
waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.
4.Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan
semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga
sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya.
5.Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu Utama
dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya kepada penerima yang telah
ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih lanjut,
kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang timbul dan
diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu Kredit HSBC yang
telah ditentukan oleh Saya.
6.Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan setuju
dan memberi kuasa kepada HSBC untuk :
mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan
rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan membebaskan HSBC dari segala tuntutan
dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;
menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan
pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundang-undangan yang berlaku , dimana
apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, Saya
menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan
membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.
7.Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua
syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC) yang
berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke waktu.
8.Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari
istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.
9.Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit,
rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya yang ada di HSBC baik yang
telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan dengan
penggunaan Kartu Kredit HSBC.
10.Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk
suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas.
Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi
kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya penuhi.
11.Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul
berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan diselesaikan di Pengadilan Negeri
Jakarta Selatan.
12.Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu Kredit
HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat diberikannya Kartu Kredit HSBC Saya ke pihak
lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.
Syarat & Ketentuan Program Free Annual Fee 1 Tahun :
1. Program "Free Annual Fee 1 Tahun" ("Program Fee Annual Fee") berlaku bagi pengajuan aplikasi Kartu Kredit HSBC
Platinum/ HSBC gold yang secara lengkap telah diterima oleh HSBC selambat-lambatnya sampai dengan tanggal 31
Desember 2016
2. Program Free Annual Fee berlaku bagi Kartu Utama dan Kartu Tambahan yang disetujui
04/12/2016 3:09:25PM

Page 4 of 6

Syarat dan Ketentuan

Syarat dan Ketentuan Program #StartSekarang Apply dan Langsung Belanja Gratis Hingga Rp 1.5 juta
Program ini berlaku untuk Aplikan Kartu Kredit HSBC Visa Gold, Kartu Kredit HSBC Visa Platinum, HSBC Visa Signature Utama dan
Tambahan serta untuk Kartu Kredit HSBC Premier Mastercard Tambahan yang aplikasinya disetujui. Program berlaku untuk
pengajuan aplikasi dimulai dari 22 Januari 2016 hingga 30- April 2016.
a. Untuk Kartu Kredit Utama yang disetujui, aplikan akan mendapatkan hadiah sebagai berikut:

Signature: Voucher belanja Blibli senilai Rp 1.500.000,

Platinum: Voucher belanja Blibli senilai Rp 1.000.000,
Gold: Voucher belanja Blibli senilai Rp 500.000,b. Untuk setiap Kartu Kredit Tambahan yang disetujui, aplikan akan mendapatkan hadiah sebagai berikut:

Premier: Voucher belanja Blibli senilai Rp 100.000,

Signature: Voucher belanja Blibli senilai Rp 100.000,
Platinum: Voucher belanja Blibli senilai Rp 100.000,
Gold: Voucher belanja Blibli senilai Rp 100.000,c. Voucher hanya dapat digunakan untuk transaksi di www.blibli.com dengan Kartu Kredit HSBC yang telah disetujui tersebut,
untuk belanja dengan jumlah senilai minimal sama dengan nilai voucher yang diberikan.
d. Untuk mendapatkan hadiah voucher, pemegang kartu harus melakukan minimum 1 (satu) transaksi di mana saja dengan Kartu
Kredit HSBC terkait paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak tanggal cetak kartu yang tertera dalam Surat Pengantar Pengiriman
Kartu.
e. HSBC akan mengirimkan hadiah voucher ke alamat email yang terdaftar di sistem HSBC paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak
transaksi pertama di Kartu Kredit HSBC tersebut.
f. Untuk menggunakan voucher, pemegang kartu harus terlebih dahulu mendaftar menjadi anggota blibli.com secara cuma-cuma di
www.blibli.com.
g. Informasi lebih lengkap hubungi Contact Center HSBC di 021-52914722 atau 0804-186-4722 atau 64722 (dari HP).

04/12/2016 3:09:25PM

Page 5 of 6

Application Check List

Document

Check

Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,

(Pemohon)

(Kurir)

Application Check List

Document

Check

Copy KTP
Copy of Passport
Copy of KITAS / KIMS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Signature,

(Pemohon)

04/12/2016 3:09:25PM

(Kurir)

Page 6 of 6