You are on page 1of 7

Perbandingan Analgesia Epidural dengan Kombinasi Spinal-Epidural

Analgesia pada Persalinan: Studi Retrospektif dari 6.497 Kasus


M. Miro, E. Guasch, F. Gilsanz.
Latar Belakang: Gabungan spinal-epidural analgesia membuktikan onset analgesia yang
cepat dengan blok motorik yang minimal, tetapi hal ini merupakan teknik yang lebih invasif
daripada analgesia epidural dan risiko komplikasi mungkin dapat meningkat. Penelitian ini
membandingkan keamanan dan efek pada persalinan dengan kombinasi spinal-epidural dan
analgesia epidural pada persalinan.
Metode: Sebuah studi observasional retrospektif telah dilakukan. Data dikumpulkan dari
6497 wanita yang menerima analgesia regional di rumah sakit tersier kami pada tahun 2005.
Dilakukan perbandingan kejadian komplikasi selama persalinan dan sehari setelah
melahirkan. Efek outcome pada persalinan dengan kedua teknik juga dinilai.
Hasil: 1964 yang menerima combinasi spinal-epidural (30,2%) dan 4533 yang menerima
analgesia epidural (69,8%). Kualitas analgesia lebih baik pada kelompok kombinasi spinalepidural. Hasil pada persalinan dalam kedua kelompok tersebut hampir sama. Pruritus,
paresthesia dan nyeri punggung lebih sering pada kelompok kombinasi spinal-epidural. Tidak
ada perbedaan yang diobservasi pada kejadian kecelakaan pungsi dural atau sakit kepala post
dural puncture.
Kesimpulan: Kami menemukan bahwa epidural analgesia dan kombinasi spinal-epidural
anakgesia sebanding dalam hal keselamatan, dan memiliki efek yang sama pada jenis
persalinan.
Keyword: Epidural Analgesia, Kombinasi Spinal-Epidural Analgesia, Analgesia pada
persalinan.

Pendahuluan
Idealnya analgesia pada obstetri menghasilkan penghilang rasa nyeri yang efektif
dengan efek samping yang minimal bagi ibu dan bayi. Selain itu , seharusnya proses tersebut
tidak mempengaruhi kemajuan persalinan. Gabungan analgetik spinal-epidural (CSE)
memeberikan keuntungan pada kedua teknik epidural dan spinal ketika meminimalisir efek
samping yang ditimbulkan.1 Itu membuktikan onset analgesia yang cepat dan meningkatkan
kualitas analgetik.2 Selain itu, teknik CSE mengurangi dosis anestesi lokal yang
menyebabkan berkurangnya blok pada motorik dan meningkatkan kepuasan ibu. 1,3 Namun,
CSE adalah teknik invasif yang lebih memiliki risiko komplikasi infeksi dan memungkinkan
meningkatnya rasa sakit kepala. Hal tersebut mempengaruhi jenis persalinan dibandingkan
dengan analgesia epidural yang masih belum jelas.
Dalam penelitian ini kami membandingkan CSE dengan epidural analgesia dilihat
dari kejadian komplikasi dan efek pada persalinan dari sebuah rumah sakit universitas tersier,
unit dengan lebih dari 10.000 kelahiran per tahun, dimana lebih dari 90% menerima analgesia
regional dunia medis.

Metode
Sebuah studi observasional retrospektif telah dilakukan. Berikut Data persetujuan
Komite Etik Lokal yang dikumpulkan dari dokumentasi Teknik epidural dan CSE yang telah
dilakukan selama persalinan pada tahun 2005 di sebuah Rumah Sakit Universitas tersier.
Epidural dan CSE protokol
Semua blok dilakukan dalam posisi duduk. Pemantauan selama prosedur
menggunakan pulse oxymetry, EKG, dan janin cardiotocography . Ruang epidural terletak di
sela L3-4 yang tidak terdapat tahanan terhadap udara. dalam kedua kelompok uji dosis
epidural 3 mL 0,25% bupivacaine dengan 1: 200 000 adrenalin diberikan melalui kateter
epidural. Pada kelompok epidural, setelah uji dosis, sebuah 8-mL dosis 0,2% ropivacaine
dengan fentanyl 50mcg telah diberikan melalui kateter epidural. Hal ini diikuti oleh epidural
analgesia yang dikontrol oleh pasien (PCEA) menggunakan 0,12% ropivacaine dengan
fentanyl 1.2lg / mL. Bolus dari 6-8mL yang tersedia setiap 20-30 menit dan infus ditetapkan
pada 6-8mL / jam dengan pengamatan anestesiologis. Pada kelompok CSE dengan teknik
jarum ke jarum ini dilakukan dengan 1mL isobarik 0,25% bupivacaine dengan fentanil 20lg
disuntikkan secara intratekal. Ini diikuti oleh protokol PCEA yang sama seperti pada
kelompok epidural.
Pengumpulan Data
Lembar pengumpulan data telah diisi dengan lengkap oleh semua pasien yang
menerima analgesia regional. Data termasuk karakteristik pasien, kemajuan persalinan pada
saat induksi dan kelahiran. Komplikasi selama induksi seperti tertusuknya vaskuler,
accidental dural punture (ADP) dan paresthesia harus dicatat. Kualitas dari analgesik dan
komplikasi selama persalinan termasuk pruritus, mual dan muntah, incomplete analgesia
analgetik yang tidak sempurna, nyeri saat persalinan dan inneffective analgesia yang
membutuhkan penggantian kateter epidural harus dicatat. Komplikasi pasca-partum seperti
sakit kepala, nyeri punggung dan retensi urin dicatat oleh ahli anestesi 24 jam setelah
persalinan.
Analisis Data
Data dianalisis dengan menggunakan statistik SPSS. Karakteristik pasien, pengalaman
anestesi, Proses pada saat induksi, cara persalinan dan komplikasi di pada saat induksi,
selama persalinan dan periode pasca-partum secepatnya dianalisis. Analisis univariat pertama
kali dilakukan pada masing-masing variabel untuk dibandingan antara kedua teknik. Uji t
students digunakan secara terus menerus sebagai variabel kuantitatif, uji Mann-Whitney U
untuk mengkoordinasikan variabel kuantitatif, uji Fisher untuk dikotomi variabel kualitatif,
uji X2 dengan koreksi Bonferroni digunakan untuk perbandingan multiple variabel nominal
kualitatif. sebuah Nilai P <0,05 diambil untuk menunjukkan signifikansi statistik, kecuali
dalam tes terakhir di mana nilai <0,008 digunakan. Ketika studi univariat mengidentifikasi

statistikperbedaan antara kedua teknik secara signifikan, sebuah analisis multivariat (regresi
logistik bertahap) digunakan untuk mendeteksi adanya faktor pembaur yang mampu dihitung
untuk perbedaan pengamatan.

HASIL
Total dari 6518 perempuan yang telah diteliti . Data dari 21 wanita yang tidak
lengkap atau hilang tidak termasuk dalam analisis. Studi ini terdiri 6497 wanita yang
dibandingkan, diantaranya 1964 (30,2%) yang menggunakan CSE dan 4533(69.8%)
menggunakan analgesia epidural . Karakteristik pasien ditunjukkan dalam Tabel 1.
Perempuan yang menerima CSE lebih cenderung menyukai pada multipara dan pada kasus
persalinan khusus dibandingkan pada kelompok epidural. Pengalaman dari anestesiologis
yang melakukan prosedur tersebut ditunjukkan dalam tabel 2.
Tabel 3 menunjukkan komplikasi yang terjadi selama prosedur. Analisis regresi
logistik bertahap menunjukkan bahwa terjadinya parestesia lebih sering dengan CSE
analgesia [OR = 1,21 (1.07-1.37)], umur ibu usia lanjut [OR = 1.01 (1.001.02)] dan
pengalaman operator, insiden yang lebih tinggi di tahun pertama [OR = 2,07 (1.83-2,34)] dan
dalam tahun kedua-ketiga [OR = 1,68 (1.40-2.00)] daripada di antara yang lebih
berpengalaman. Sebagian besar dari perempuan di dalam epidural analgesia grup memiliki
gejala muntah dari pada CSE grup , tapi regresi logistik menunjukkan perbedaan sedikit lebih
tinggi [OR = 0,81 (0,73-0.88)] dan teknik analgesik tidak menjadi faktor yang signifikan.
Faktor yang paling penting untuk menyebabkan gatal adalah penggunaan CSE analgesia [atau
= 2,15(1.79-2.57)].
Hasil untuk kualitas hasil analgesia dan hasil kerja ditunjukkan dalam tabel 4. Lebih
sedikit perempuan di dalam grup CSE analgesia memerlukan penggantian kateter. Untuk
menganalisis perbedaan dalam hasil kerja, beberapa perbandingan dibuat menggunakan
Bonferroni koreksi. Hal ini terungkap bahwa kelahiran spontan lebih banyak pada CSE grup,
tetapi dengan analisis regresi logistik bertahap, paritas [OR = 2.10 (1,82-2,42)] dan serviks
dilatasi di inisiasi dari analgesia [OR = 1.13 (1,06-1,21)] ditemukan prediktif untuk kelahiran
spontan dan teknik analgesik tidak signifikan.
Insiden nyeri kepala dan retensi urin yang serupa dalam dua kelompok (Tabel 5).
Regresi logistik Analisis menunjukkan bahwa faktor-faktor risiko untuk sakit punggung CSE
[OR = 1,24 (1.03 1,49)] dan meningkat seimbang [OR = 1,32 (1.21-1.44)], sementara ibu
dengan usia matang [OR = 0.99(0.97-1.00)] dan tinggi [OR= 0.96 (0,95-0,98)] muncul untuk
mengerahkan efek perlindungan. Kehilangan sensori tercatat di Enam perempuan dalam
kelompok epidural analgesia dan empat CSE kelompok. Hilangnya daya motorik diamati
pada dua wanita dalam setiap grup. Dalam semua kasus ada pemulihan penuh dalam 48-72
jam.
Diskusi
Membandingkan dua teknik dengan analisis multivarian untuk menghilangkan
variabel pengganggu, gatal, parastesiadan nyeri punggung yang lebih umum terjadi pada CSE
daripada dengan epidural analgesia. Tidak ada perbedaan statistik yang ditemukan diinsiden
komplikasi lainnya atau hasil kerja antara kelompok-kelompok.Dalam penelitian ini kualitas
dari analgesik lebih baik dalam kelompok CSE. Fakta-fakta menunjukkan kualitas analgesik,
didefinisikan sebagai waktu untuk timbulnya tindakan lebih baik dengan CSE, dan ini
tercermin oleh peningkatan kepuasan ibu. 4,5 Ini adalah salah satu keuntungan utama dari

CSE, menggunakan teknik yang menarik, cepat dan analgesik efektif, sesuai dengan hasil
kerja.
Ketika melakukan regional analgesia inseiden ditempat penusukan diperkirakan
menjadi 9 20%, sementara kateter intravaskuler adalah sekitar 5%. insiden tusukan vaskular
lebih rendah, dengan tidak ada perbedaan antara kedua teknik analgesik.6 Risiko ADP
berkaitan dengan pengalaman operator. Dalam sebuah studi dari praktek kebidanan UK, ADP
menggunakan saline 0,69% dan menggunakan udara 1.11%. 7. ADP kurang sering dilakukan
dengan CSE seolah-olah ada keraguan mengenai apakah ruang epidural telah ditemukan,
memasukkan jarum epidural, memastikan jarum epidural masuk ke tulang belakang jarum
dan CSF diidentifikasi. 8 Dalam penelitian kami, bagaimanapun, insidens ADP adalah
ditemukan 1,2% dalam setiap grup, mirip dengan angka UK Ketika udara digunakan untuk
mengidentifikasi ruang epidural. Kekurangan perbedaan hasil melakukan CSE dalam hasil
kerja, ketika wanita mengalami nyeri hebat dan masih merasakannya, akan meningkatkan
risiko ADP.
Secara teoritis, insiden sakit kepala harus lebih cesar dengan CSE, seperti dura
tertusuk. Namun, beberapa studi telah menemukan bahwa risiko sakit kepala tidak meningkat
dengan CSE, dibandingkan dengan epidural analgesia. 4,5,9 12 Ini mungkin untuk beberapa
alasan. Penggunaan jarum epidural pada tulang belakang sangat minimal gauge jarum,
meminimalkan lubang di dura. 2,3 Adanya kateter epidural dan solusi anestesi meningkatkan
tekanan dalam ruang epidural, yang dalam penggunaannya mengurangi resiko cedera CSF
melalui ruang di duramater. Intrathecal atau epidural opioid juga dapat menggunakan efek
profilaksis pada pasca tusukan sakit kepala. Selain itu, tusukan dural dengan epidural jarum
menghasilkan nyeri kepala yang lebih sering daripada tusukan dural dalam konteks CSE.
Insiden terjadinya analgesia CSE telah dilaporkan 56.9% ketika jarum melalui-jarum
teknik ini dilakukan dan ini 20.7% dilaporkan melakukan dural puncture. 13 dalam penelitian
kami insiden ini termasuk 40,6% di kelompok CSE dengan faktor-faktor prediktif pasien usia
dan pengalaman anestesi, dengan risiko secara signifikan lebih tinggi di antara penghuni
tahun pertama.
Penggunaan anestesi lokal dengan duragesic melalui kedua tulang belakang dan rute
epidural dapat menyebabkan mual dan muntah. The Sastra laporan berbagai insiden terkait
dengan analgesia epidural mulai dari 10-50%.14 di seri mual adalah lebih umum dalam
kelompok epidural. Inidapat dijelaskan oleh fakta bahwa perempuan dalam epidural grup
sebelumnya dalam tenaga kerja dan menerima lebih duragesic.
Gatal- gatal adalah efek samping yang paling umum dari tulang belakang opioid, dan
masalah yang sering di population.15 kebidanan Dalam suatu meta-analisis studi
membandingkan CSE dan epidural analgesia di tenaga kerja, gatal adalah kerumitan hanya
secara signifikan lebih umum dengan CSE daripada dengan epidural analgesia. 4 semua studi
setuju bahwa peningkatan gatal terkait dengan penggunaan tulang belakang opioids. 5,6,8,9,16
penelitian kami mendukung Temuan ini. Insiden rendah gatal di kami Studi bisa karena
perempuan ditanya tentang komplikasi ini 24 jam setelah pengiriman, ketika gatal ringan
mungkin mudah dilupakan.
Dalam studi kami faktor risiko untuk sakit punggung setelah melahirkan adalah CSE
dan peningkatan paritas. Multiparous wanita biasanya memiliki pekerjaan lebih cepat
sehingga teknik CSE dilakukan lebih sering. Mereka mungkin menjadi lebih maju tenaga
kerja, membuat sulit untuk tetap diam selama teknik. Hal ini dapat meningkatkan
manipulasi jarum yang dapat meningkatkan risiko sakit punggung. Sebaliknya, faktor
ditemukan untuk mengurangi risiko mengembangkan sakit punggung yang meningkat tinggi
pasien dan usia. Kami tidak dapat menjelaskan penemuan ini. Sakit punggung merupakan

post-partum keluhan umum. Meskipun yang mendasari Penyebab paling sering


muskuloskeletal, kemungkinan gangguan neurologis harus selalu dipertimbangkan. Itu
sangat umum untuk berkonsultasi dengan Dr Spesialis Anastesi tentang masalah ini, karena
hubungan dirasakan dengan neuraxial blok. Literatur menunjukkan kejadian menjadi sekitar
21- 50%, dan lebih sering pada wanita yang juga telah menderita kembali sakit kehamilan.
Walaupun beberapa studi retrospektif teknik epidural yang terkait dengan peningkatan
insiden nyeri punggung, studi acak disangkal ini Possibility.17
Komplikasi yang tercatat selama kelahiran, seperti retensi urin dan berkepanjangan
sensorik dan motor defisit, menunjukkan tidak ada perbedaan antara CSE dan epidural
analgesia. Timbulnya masalah itu terlalu rendah untuk menarik kesimpulan yang kuat,
meskipun ukuran besar seri.
Sebagian penulis telah menduga bahwa CSE analgesia mengurangi insiden
deliveries.9 berperan KOMET studi, yang dilakukan di Inggris antara 1999 dan tahun 2000,
dibandingkan tiga kelompok: epidural dengan 0,25% bupivacaine, CSE dosis rendah diikuti
oleh epidural radialis dosis rendah dan infus epidural dosis rendah. Tingkat peningkatan
pengiriman vagina spontan, dengan penurunan instrumental pengiriman, diamati pada mereka
yang menerima CSE dan epidural infus dibandingkan dengan 0,25% bupivacaine.
Bagaimanapun, insidens Caesar adalah sama di groups. 10,11 tiga studi lain telah melaporkan
tidak ada perbedaan dalam modus pengiriman antara CSE dan epidural technique. 3,5,6,10,12,18
itu akan muncul kemungkinan bahwa dosis obat bius lokal daripada teknik itu sendiri
memiliki efek pada pengiriman hasil. Hal ini didukung oleh Cochrane meta analisis, yang
menyimpulkan bahwa ada tidak ada perbedaan dalam modus pengiriman analgesik dua
Techniques.4 dalam penelitian kami, tahap tenaga kerja di waktu inisiasi analgesia dan paritas
berdua lebih besar dalam CSE dibandingkan kelompok epidural. Namun, ini dua faktor baik
mendukung pengiriman spontan, dan dapat faktor-faktor yang memusingkan ketika
mengevaluasi pengaruh analgesik teknik pada cara pengiriman. Kemungkinan ini adalah
dikonfirmasi oleh analisis multivariat yang menunjukkan bahwa teknik yang digunakan
adalah tidak faktor signifikan mempengaruhi modus pengiriman.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan yang memerlukan komentar. Ini adalah
satu kajian retrospektif di mana informasi diperoleh dari database tidak secara khusus
dirancang untuk menganalisis variabel studi. Pengumpulan data oleh karena itu tidak dapat
diandalkan seperti prospective study. Keterbatasan lainnya adalah heterogenitas profesional
melakukan teknik. Seperti kita adalah sebuah rumah sakit latih dengan banyak peserta, dua
teknik dilakukan oleh individu dengan variasi dalam pengalaman. CSE baru telah
diperkenalkan di rumah sakit kami, dan dengan demikian kami adalah dalam fase transisi
dengan teknik ini Namun untuk menemukan perannya dalam analgesia tenaga kerja.
Keterbatasan ini sebagian dikompensasi oleh ukuran sampel besar, melibatkan satu pusat,
dengan populasi kebidanan direkrut dari daerah yang sama, dengan tim terbatas orang
menggunakan prosedur standar dan bahan, dan melibatkan Statistik analisis data yang
dirancang untuk mengidentifikasi dan menghilangkan mungkin faktor-faktor yang
membingungkan.
Dapat disimpulkan bahwa dalam populasi kami , CSE analgesia lebih sering dikaitkan
dengan pruritus dan nyeri punggung tetapi itu tergantung pada analgesia kualitas unggul.
Ada perbedaan diperhatikan dalam insidens ADP atau sakit kepala post tusukan dural antara
CSE dan epidural analgesia. Teknik yang digunakan tidak mempengaruhi cara persalinan .
kesimpulannya, kedua prosedur menawarkan tingkat yang sama dari keselamatan, dan
menimbulkan efek yang sama saat persalinan tapi kualitas penghilang nyeri tampaknya dapat
ditingkatkan dengan pemberian CSE analgesia.
REFERENCES

1. Fern_ndez-Guisasola J, Garca del Valle S, G_mez-Arnau J I. T_cnica combinada


subaracnoidea- epidural para la analgesia obst_trica. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 47:
20715.
2. Van de Velde M. Combined spinal epidural analgesia for labor and delivery: a review. Acta
Anaesthesiol Belg 2004; 55: 1727.
3. Kuczkowski K M. Ambulation with combined spinal-epidural labor analgesia: the
technique. Acta Anaesthesiol Belg 2004; 55: 2934.
4. Hughes D, Simmons S W, Brown J, Cyna A M. Combined spinal-epidural versus epidural
analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2003(4): CD003401.
5. Collis R E, Davies D W, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-epidural
and standard epidural analgesia in labour. Lancet 1995; 345: 14136.
6. Moschini V, Marra G, Dabrowska D. Complications of epidural and combined spinalepidural analgesia in labour. Minerva Anestesiol 2006; 72: 4758.
7. Gleeson C M, Reynolds F. Accidental dural puncture rates in UK obstetric practice. Int J
Obstet Anesth 1998; 7: 2426.
8. Norris M, Grieco W, Borkowski M, et al. Complications of labor analgesia: epidural versus
combined spinal epidural techniques. Anesth Analg 1994; 79: 52937.
9. Nageotte M P, Larson D, Rumney P J, Sidhu M, Hollenbach K. Epidural analgesia
compared with combined spinal-epidural analgesia during labor in nulliparous women. N
Engl J Med 1997; 337: 17159.
10. Norris M C, Fogel S T, Conway-Long C. Combined spinal-epidural versus epidural labor
analgesia. Anesthesiology 2001; 95: 91320.
11. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of lowdose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised
controlled trial. Lancet 2001; 358: 1923.
12. Dresner M, Bamber J, Calow C, Freeman J, Charlton P. Comparison of low-dose epidural
with combined spinal-epidural analgesia for labour. Br J Anaesth 1999; 83: 75660.
13. Ahn H J, Choi D H, Kim C S. Paraesthesia during the needle-throughneedle and the
double segment technique for combined spinal-epidural anaesthesia. Anaesthesia. 2006; 61:
6348.
14. Borgeat A, Ekatodramis G, Schenker C A. Postoperative nausea and vomiting in regional
anesthesia: a review. Anesthesiology 2003; 98: 53047.
15. Asokumar B, Newman L M, McCarthy R J, Ivankovich A D, Tuman K J. Intrathecal
bupivacaine reduces pruritus and prolongs duration of fentanyl analgesia during labor: a
prospective, randomized controlled trial. Anesth Analg 1998; 87: 130915.
16. G_mez P, Echevarria M, Calderon J, Caba F, Martnez A, Rodrguez R. Estudio
comparativo de la eficacia y seguridad de la analgesia epidural continua y la analgesia spinalepidural para el trabajo de parto. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000; 48: 21722.
17. Wong C A. Neurological deficits and labor analgesia. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:
34151.
18. Stacey R G, Poon A. Comparison of low dose epidural with combined spinal-epidural
analgesia for labour. Br J Anaesth 2000; 84: 695.

You might also like