Manajemen Fasilitas dan

Keamanan
Rumah Sakit Baptis Batu

JADWAL SURVEI AKREDITASI

WAKTU

18.00 19.00

19.00 20.00

20.00 22.00

SURVEIOR MANAJEMEN
dr. Riyanti Pangesti, MHA

H1
SURVEIOR MEDIS
dr. Henry Boyke Sitompul, SpB, FICS

SURVEIOR KEPERAWATAN
Agatha C. Susanti, S.Kp

Makan Malam
Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
2. Pemaparan Etika Survei
3. Penjelasan Jadwal Acara Survei
4. Diskusi
5. Penutupan
Pertemuan Surveior dan Surveior Magang
1. Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
2. Penandatangan Kode Etik Surveior
3. Penandatanganan Surat Pernyataan Surveior
4. Pengecekan Aplikasi untuk skoring dan laporan survei
5. Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telusur KPS
6. Mempelajari Profil RS
7. Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direksi tentang Manajemen mutu dan keselamatan pasien serta
MDGs
8. Memilih RM untuk telaah RM tertutup. (daftar pasien pulang 4 bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
9. Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas
10. Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membantu surveior dalam mencatat saat dilakukan telusur
11. Penyegaran materi survei untuk peserta magang

PESERTA
Direksi,
Ka. Akreditasi,
Tim Surveior,
Surveior Magang

Direksi,
Ka. Akreditasi,
Tim Surveior,
Surveior Magang

Surveior dan
Surveior Magang

WAKTU

SURVEIOR MANAJEMEN

dr. Riyanti Pangesti, MHA

08.00 - 08.30 a. Perkenalan

08.30 - 09.30

09.30 - 09.45

09.45 - 12.00

12.00 - 12.30
12.30 - 13.30

HARI PERTAMA
SURVEIOR MEDIS
dr. Henry Boyke Sitompul, SpB,
FICS

SURVEIOR KEPERAWATAN

Agatha C. Susanti, S.Kp

PESERTA

Pembukaan Pertemuan

b. Penjelasan Jadwal Acara Survey (Ketua Tim Survey)

Pertemuan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur RS Baptis Batu tentang Program PMKP & MDGs
Rehat Kopi
Semua Pokja, Case
Surveior meminta :
Manajer
a. Daftar Pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya. Disiapkan utk telaah RM tertutup
b. Daftar Pasien Rawat Inap dan rencana operasi dan tindakan hari ini dan memilihnya,
disiapkan utk telusur pasien
Telaah Dokumen HPK, MPO,
Telaah Dokumen APK, AP, Telaah Dokumen HPK, SKP,
PMKP, MFK, TKP, MKI, KPS
PP, PAB, MKI, KPS
PPI, PPK, MDGs, KPS, MKI
PIC : dr. Oi & dr. Eka
PIC : dr. Eva
PIC : Kurnia
Telaah Rekam Medis tertutup ( Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Panitia Rekam Medis,
Perencanaan Telusur Pasien
Case Manajer, DPJP,
Ishoma

Telusur MDGs
Telusur Sistem Manajemen Data
Telusur Individu APK, AP,
PIC : Kurnia
PIC : dr. Oi
PP, PAB
Telusur MPO
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
PIC : dr. Eva
14.30 - 15.30
PIC : dr. Oi
PIC : Kurnia
15.30 - 16.00
Pertemuan Tim Surveior

Ka. Instal IRNA, IKO,

IRI, Farmasi, Manajer

13.30 - 14.30

Ke Ruangan

HARI KEDUA
WAKTU

08.00 - 08.45
08.45 - 09.00
09.00 - 11.00
11.00 - 12.00

12.00 - 13.00
13.00 - 14.30

14.30 - 15.30

15.30
15.30 - 16.00

SURVEIOR MANAJEMEN

SURVEIOR MEDIS

SURVEIOR KEPERAWATAN

dr. Riyanti Pangesti, MHA

dr. Henry Boyke Sitompul,

SpB, FICS

Agatha C. Susanti, S.Kp

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Rehat Kopi
Telusur Sistem MFK
Telusur Individu APK, AP,
PIC : dr. Oi
Telusur PPK, SKP, PPI
PP, PAB
PIC : Kurnia
PIC : dr. Eva
Telusur MFK
PIC : dr. Oi
Ishoma
Telusur HPK, PPK, SKP,
Telusur MFK
Telusur APK, AP, PP, PAB
PPI
PIC : dr. Oi
PIC : dr. Eva
PIC : Kurnia
Rumah Sakit mempresentasikan tentang : (PIC : dr. Oi)
a. FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk Manajemen,
Insiden Keselamatan Pasien, dll
b. dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai dan mengambil secara sampling masingmasing sejumlah 5 utk telusur KPS (Total 20 File)
Pertemuan Tim Surveior

PESERTA

Peserta Raker,
Case Manajer,
Dicky (P2K3)

Ke Ruangan

Ke Ruangan

Peserta Raker,
Case Manajer,
Dicky (P2K3)

HARI KETIGA
WAKTU

08.00 - 09.00
09.00 - 10.00
10.00 - 11.15

11.15 - 11.30

11.30 - 13.00

13.00 - 14.00
14.00 - 15.00

SURVEIOR
MANAJEMEN
dr. Riyanti Pangesti,
MHA

SURVEIOR MEDIS
dr. Henry Boyke
Sitompul, SpB, FICS

SURVEIOR
KEPERAWATAN
Agatha C. Susanti,
S.Kp

Klarifikasi dan Masukan

(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS untuk
klarifikasi)
Wawancara Pimpinan
Telusur Lanjutan (MKI) (PIC : dr. Oi)
Rehat Kopi
Telusur KPS
a. Manajemen : KPS Teknisian Medis & Non Medis (PIC : dr. Eka
& Sigit)
b. Medis : KPS Medis (PIC : dr. Eva & dr. Oi)
c. Keperawatan : KPS Perawat (PIC : Wulan & Diba)
Ishoma
Penyusunan Laporan
Exit Conference

15.00 - 16.00

Penutupan

PESERTA

Peserta Raker,
Case Manajer,
Dicky (P2K3)
Ke Ruangan

Peserta Raker,
Case Manajer,
Dicky (P2K3)

8 Fokus Area MFK

MFK 1, 2, 3

Kepemimpinan dan Perencanaan

MFK 4

Keselamatan dan Keamanan

MFK 5

Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3 )

MFK 6

Kesiapan Menghadapi Bencana

MFK 7

Penanganan dan Pengamanan Kebakaran

MFK 8

Peralatan Medis

MFK 9, 10

Sistem Utilitas

MFK 11

Pendidikan Staf

KATEGORI ASSESMEN RESIKO

(MFK)
Kesehatan &
Keamanan
umum

Peralatan
medis/Labora
t

Utilitas

Manajemen
Kedaruratan

Kalibrasi alat

PLN/listrik tidak
stabil

Pelatihan tanggap
darurat/evakuasi

Pemeliharaan
alkes

Pemeliharaan
pompa induk

No

Keselamatan

Kendaraan
bermotor/inventaris

Kebersihan
kamar
mandi

IPAL

Pelatihan
kebakaran
rutin

Pemakaian APD

Infeksi
karena
vektor

Limbah
padat
medis

Ruang LPG

Pemeliharaan bed
pasien

Lampu di
ruang kerja
kurang

Ruang O

Pemeliharaan
genset

Lantai licin

Penculikan
bayi

Tiang lampu
jalan

Pemeliharaan
AC

Pemeliharaan &
pengukuran alat
radiasi

Box panel
listrik

Pemeliharaan
telpon & PABX

Fasilitas umum
tanpa pengaman

Instalasi
kabel

B3

Pencegahan
Kebakaran

KATEGORI ASSESMEN RESIKO

(MFK)
No

Keselamatan

Kesehatan &
Keamanan
umum

B3

Pencegahan
Kebakaran

Perbaikan grill

Lampu jalan
villa

Bel didalam toilet

Panel listrik
sebelah
genset

Sertifikasi
sarana

10

Pengadaan
APAR

11

Pengadaan
aksesoris
hidran

Peralatan
medis/Laborat

Utilitas

Manajemen
Kedaruratan

 FINES RISK SCORE (Qualitative Risk Ass)

N
o

Keselamatan

Kesehatan
&
Keamanan
umum

RENCANA

Pemakaian
APD

Infeksi
karena
vektor

EDUKASI

PELAKSANAAN

RESPON

MONITOR

PERBAIKAN

B3

Pencegahan
Kebakaran

Peralatan
medis/Laborat

Utilitas

Manajemen
Kedaruratan

IPAL

Pelatihan
kebakaran
rutin

Pemeliharaan
alkes

PLN/listrik
tidak stabil

Pelatihan
tanggap
darurat/evakuasi

CONTOH LAPORAN
N
o

IPAL

RENCANA

Hasil pemeriksaan limbah cair belum memnuhi standard ,

maka dalam TOR 2013 : perbaikan sistem IPAL yang sudah
ada dan penambahan pretreatment limbah dari dapur dan
laundry

EDUKASI

Sosialisasi tentang P2K3 untuk seluruh pegawai RS tentang

peran pegawai dalam pengelolaan limbah medis cair

PELAKSAN
AAN

Prosedur operasional serta pencatatan harian IPAL dan

pre treatment, pemeriksaan berkala

RESPON

Indentifikasi permasalahan yang timbul dari pencatatan

harian atau incident report

MONITOR

Hasil pemeriksaan uji baku mutu dari air limbah buangan

PERBAIKAN

Tindak lanjut dari permasalahan yang sudah diidentifikasi

Kepemimpinan dan Perencanaan

( MFK 1,2,3 )
Pembentukan P2K3 ( Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja )
P2K3 di dalam Struktur Organisasi RS Baptis Batu
P2K3 membuat Term Of Reference ( TOR ) /
Rencana Kegiatan dalam Setahun

DIREKTUR

WAKIL DIREKTUR
PELAYANAN

DUTY MANAGER
RAWAT JALAN

INSTALASI
RAWAT JALAN

HOME CARE
MCU

DUTY MANAGER
RAWAT INAP

DUTY MANAGER PPA

K.UMUM
K.SPESIALIS
K.GIGI MULUT

INSTALASI RAWAT INAP

IBU & ANAK

R.GLADIOL
R.LILY
R.ASTER
R.ANGGREK

R.MELATI/MAWAR
R.ANYELIR
VVIP
RESPITE CARE

WAKIL DIREKTUR
UMUM KEUANGAN

INSTALASI
FARMASI

BAGIAN
ADMINISTRASI

INSTALASI
REHABILITASI MEDIK

THERAPI
FISIK

THERAPI
WICARA

THERAPI
KERJA

INSTALASI
LABORATORIUM

BANK DARAH

BAGIAN
SUMBER DAYA MANUSIA

PERSONALIA

PEMBAYARAN

KASIR RI
KASIR RJ
ADMINISTRASI RI

BAGIAN LAYANAN
PERUSAHAAN & ASURANSI

BAGIAN
SISTEM INFORMASI
MANAJEMEN

BAGIAN AKUNTANSI

BAGIAN
PEMELIHARAAN SARANA

BAGIAN INVENTORY

LABORATORIUM

INSTALASI RAWAT INAP

BEDAH DALAM A
INSTALASI
RADIOLOGI
R.CEMPAKA
R.KENANGA

PENDIDIKAN
LATIHAN

BAGIAN
KEUANGAN

R.KRISAN
R.SERUNI
R.KEMUNING

KESEHATAN
LINGKUNGAN

BENGKEL

LOGISTIK

HOUSE
KEEPING

INSTALASI
GIZI
INSTALASI RAWAT INAP
BEDAH DALAM B
DAPUR

R.ACELIA

R.DAHLIA
R.VINOLIA

INSTALASI
REKAM MEDIK

INSTALASI
GAWAT DARURAT

AMBULANCE

INSTALASI
PEMULASARAN JENAZAH

INSTALASI
PUSAT STERILISASI

LAUNDRY

ANESTESI

KAMAR OPERASI

KEBUN ORGANIK

TRANSPORTASI

UNIT BISNIS STRATEGIS

PENDAFTARAN

OUT CARE

INSTALASI
KAMAR OPERASI

BAGIAN
HUMAS

INFORMASI
REKAM MEDIK

BURN UNIT
ISOLASI
R.HEMODIALISA

RAPHA WELLNESS CENTER

KANTIN KATERING

INSTALASI
RAWAT INTENSIF

ICU
HCU

BAGIAN
PEMASARAN

KAMAR STERIL

CLEANING SERVICE
TAMAN
SATUAN PENGAMANAN

UNIT NON STRUKTURAL :

TIM PASTORAL
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
KOMITE ETIK & HUKUM RS
KOMITE MEDIK
KOMITE KPRS
KOMITE PPIRS
KOMITE KEPERAWATAN
KELOMPOK STAF MEDIK
PANITIA MUTU

P2K3 (PANITIA
PEMBINA
KESELAMATAN
DAN
KESEHATAN
KERJA)
PANITIA REKAM MEDIS
PANITIA FARMASI
TIM PONEK
TIM TB-DOT

Kepemimpinan dan Perencanaan

( MFK 1,2,3 )

Kepemimpinan dan Perencanaan

( MFK 1,2,3 )
Dokumen Yang Diperlukan untuk telaah dokumen
Rencana Kegiatan ( TOR )
Notula Rapat
Laporan Kegiatan dalam bentuk PDCA / PDSA
Buat dan susulkan bila ada dokumen yang belum
ada

Dokumen Minimal
STANDAR EP

DOKUMEN

TIPE DOKUMEN

Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area risiko

a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan tujuan:
a) Keselamatan dan keamanan (Safety and security)
b) Bahan berbahaya (Hazardous materials)
c) Manajemen emergensi (Emergencies)
d) Fire Safety
e) Medical equipment
f) Utility systems

Rumah sakit mendokumentasikan hasil pemeriksaan /

inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat

Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi

risiko yang didapatkan dari pemeriksaan / inspeksi tersebut

Plan

MFK 5

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya,

serta mempunyai daftar terbaru / mutakhir dari bahan
berbahaya tersebut di rumah sakit

List

MFK 7.2

Pemeriksaan, ujicoba dan pemeliharaan peralatan dan sistem

Documented Inspections
didokumentasikan

MFK 7.3

Rumah sakit membuat kebijakan dan / atau prosedur untuk

melarang merokok

MFK 8.2

Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan

produk atau peralatan yang dalam proses penarikan kembali

MFK 2

MFK 4.1

Plans

Document

Policy and Procedure

Policy

Keselamatan dan Keamanan

( MFK 4 )
Rencana dan Pelaksanaan Program K3
Inspeksi Fasilitas harian
Pemeliharaan Fasilitas Rutin ( Grill, Stop kontak,
Handrail, Pagar Tempat Tidur Pasien )
Laporan Inspeksi dan Pemeliharaan dalam bentuk
PDCA / PDSA

Keselamatan dan Keamanan

( MFK 4 )

Keselamatan dan Keamanan

( MFK 4 )

Keselamatan dan Keamanan

( MFK 4 )

Bahan Berbahaya dan Beracun

( MFK 5 )
Membuat daftar B3 yang dipakai di rumah sakit
Memberi Label B3 dan MSDS ( Material Safety Data
Sheet ), termasuk pengelolaan tumpahan dan
paparan B3
Pengolahan Limbah cair dari Grease Trap dan Biointercept menuju IPAL
Melakukan Uji Output IPAL dan Air
Dokumentasi hasil Uji Baku Mutu Air dan IPAL

Bahan Berbahaya dan Beracun

( MFK 5 )

CONTOH LABEL B3

CONTOH LABEL B3

Kesiapan Menghadapi Bencana

( MFK 6 )
Membuat Prosedur Evakuasi
Menentukan nomor telepon untuk keadaan
darurat dan kode darurat

Membuat prosedur Pelaporan keadaan

darurat
Simulasi Keadaan darurat dan pembagian
peran saat kondisi darurat

Kesiapan Menghadapi Bencana

( MFK 6 )

Kesiapan Menghadapi Bencana

( MFK 6 )

Kesiapan Menghadapi Bencana

( MFK 6 )

Penanganan dan Pengamanan Kebakaran

( MFK 7 )
Membuat Sign Evakuasi, Jalur Evakuasi, Peta
Evakuasi, Titik Berkumpul, Lampu Darurat dan
Senter Evakuasi

Pengadaan APAR ( Alat Pemadam Api Ringan ),

di tempat berisiko dan di setiap bagian
Pemeliharaan Hidran dan selang hidran, APAR,
Lampu darurat dan Senter Evakuasi

Pelatihan penggunaan APAR dan Hidran

Penanganan dan Pengamanan Kebakaran

( MFK 7 )

Penanganan dan Pengamanan Kebakaran

( MFK 7 )

Penanganan dan Pengamanan Kebakaran

( MFK 7 )

Peralatan Medis
( MFK 8 )

Ada jadwal Pemeliharaan Rutin

dari Petugas BPS
Ada Dokumentasi Pemeliharaan

Pelaporan dengan format PDCA /

PDSA

Peralatan Medis
( MFK 8 )

Peralatan Medis
( MFK 8 )

Peralatan Medis
( MFK 8 )

Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )
Pemeliharaan Genset dan UPS Sentral
(tersedianya tenaga listrik cadangan saat terjadi
pemadaman listrik dari PLN)

Pemeliharaan Pompa Air Bersih

Bekerjasama dengan PDAM Kota Batu untuk
ketersediaan air bersih bila pompa air Rumah
sakit Rusak atau cadangan air habis.

Pemeliharaan genset, UPS Sentral dan pompa air

didokumentasikan dan dilaporkan dengan format
PDCA /PDSA

Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )

Sistem Utilitas
( MFK 9, 10 )

Uji beban dan uji

fungsi genset

Pendidikan Staf
( MFK 11)
Staf dilatih untuk menggunakan APAR
Staf dilatih enam langkah cuci tangan
Staf dilatih melakukan BLS ( Basic Life Support )
Staf dilatih melakukan prosedur evakuasi dan
pelaporan keadaan darurat
Staf melakukan simulasi kebakaran
Semua pelatihan di dokumentasikan

Pendidikan Staf
( MFK 11)

Pendidikan Staf
( MFK 11)

Pendidikan Staf
( MFK 11)

Telusur Individu
Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi RS
Pegawai yang terkait harus menguasai (sesuai
SPO)
Telusur bisa diluar MFK
Tidak ada tanya jawab (hati 2)
Tanggap darurat, BLS, Cuci Tangan, APAR, SPO

Lokasi tergantung surveyor

Simulasi Evakuasi