LAMPIRAN

1. Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

(Diisi oleh tenaga kesehatan profesional)
No

Tanggal

Nama

Umur

Skor

1. SUASANA HATI
( murung, pesimis akan hari esok, perasaan sedih, kecenderungan untuk
bersedih)
0 = tidak ada
1 = perasaan sedih

3 = sering menangis

2 = sesekali menangis

4 = gejala ekstrim

2. PERASAAN BERSALAH
0 = tidak ada
1 = mencela diri, merasa mengecewakan seseorang
2 = menganggap diri bersalah
3 = penyakit yang sekarang merupakan suatu hukuman; delusi akan
kesalahan
4 = halusinasi perasaan bersalah
3. BUNUH DIRI
0 = Tidak ada
1 = merasa hidup sudah tidak berguna lagi
2 = berharap mati
3 = pemikiran bunuh diri/ perilaku yang mendekati tindakan bunuh diri
4 = upaya bunuh diri

4. INSOMNIA - ringan
(kesulitan untuk tidur)
0 = tidak ada 1 = kadang

2 = sering

5. IINSOMNIA sedang
(mengeluh gelisah dan terganggu pada malam hari. Bangun pada tengah
malam)
0 = tidak ada

1 = kadang

2 = sering
6. INSOMNIA - berat
(bangun pada awal pagi dan tidak dapat tidur lagi)
0 = tidak ada

1 = kadang

2 = sering
7. KEGIATAN DAN MINAT
0 = tanpa kesulitan
1 = merasa tidak mampu, lesu, ragu, dan bimbang
2 = kehilangan minat pada hobi, penurunan kegiatan sosial
3 = penurunan produktifitas
4 = tidak dapat bekerja. Berhenti bekerja karena penyakit yang sedang
diderita. (tidak bekerja lagi setelah pengobatan atau pemulihan mendapat
skor yang lebih rendah)
8. KELAMBANAN
(keterlambatan berpikir, berbahasa, dan beraktifitas; apatis; stupor)
0 = tidak ada
1 = sedikit lamban saat wawancara

3 = sulit untuk diwawancarai

2 = jelas lamban saat wawancara

4 = stupor penuh

9. kegelisahan

0 = tidak ada
2 = sering

1 = kadang

10. KECEMASAN PSIKIS

0 = tidak ada kesulitan
1 = tegang dan lekas marah

3 = bersikap selalu khawatir

2 = mengkhawatirkan hal-hal kecil

4 = ketakutan

11. KECEMASAN - SOMATIK

(Gastrointestinal, gangguan pencernaan, Cardiovascular, palpitasi, sakit
kepala, pernafasan,
Respiratory, genitourinari, dll)
0 = tidak ada
1 = ringan - gastrointestinal : mulut kering, diare
2 = sedang - cardiovascular : palpitasi, sakit kepala
3 = berat - pernafasan : berkeringat, frekuensi meningkat
4 = lumpuh
12. GEJALA SOMATIK - GASTROINTESTINAL
(kehilangan nafsu makan , rasa penuh pada perut; konstipasi)
0 = Tidak ada 1 = Ringan
2 = Sedang
13. GEJALA SOMATIK- UMUM
(Tungkai, punggung atau kepala terasa berat; sakit punggung yang
menyebar; kehilangan energi dan kelelahan)
0 = tidak ada 1 = ringan
2 = Sedang
14. GEJALA GENITAL
(kehilangan libido, gangguan menstruasi: tidak haid, darah haid sedikit
sekali; tidak ada gairah seksual, ereksi hilang, impotensi)
0 = tidak ada 1 = ringan
2 = Sedang

15. HYPOCHONDRIASIS
0 = tidak terjadi
1 = dihayati sendiri

3 = suka mengeluh

2 = preokupasi mengenai kesehatan sendiri

4 = delusi hipokondria

16. PENURUNAN BERAT BADAN

0 = tidak terjadi penurunan berat badan

1 = sedikit

2 = jelas tampak atau banyak

17. WAWASAN
(Wawasan harus diinterpretasikan dengan pemahaman pasien dan latar
belakangnya)
0 = tidak terjadi penurunan wawasan
1 = sebagian atau ragu-ragu
2 = kehilangan wawasan
18. VARIASI DIURNAL
(gejala makin berat pada pagi hari, dan malam hari. Pastikan waktunya.)
0 = tidak terdapat variasi
1 = variasi ringan; AM ( ) PM ( )

2 = variasi berat; AM ( ) PM ( )

19. DEPERSONALISASI DAN DEREALISASI

(perasaan tidak nyata, pemikiran nihilistik)
0 = tidak ada
1 = ringan

3 = berat

2 = sedang

4 = tidak mampu

20. GEJALA PARANOID

Contoh: kecurigaan
Peristiwa kejadian diluar tertuju pada dirinya (ideas reference)
Pikiran dirinya menjadi pusat perhatian atau waham
0 = tidak ada
1 = ringan

3 = berat

2 = sedang

4 = sangat berat

21. GEJALA OBSESIF

(Pemikiran Obsessive dan Kompulsi)
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = Sedang
TOTAL SKOR :
Tidak depresi

: skor HDRS 0-7

Depresi ringan

: skor HDRS 8-16

Depresi sedang

: skor HDRS 17-23

Depresi berat

: skor HDRS >24

KUESIONER PENELITIAN
PETUNJUK :
1. Kuesioner ini terdiri dari dua bagian yaitu karakteristik responden dan
inform consent.
2. Silahkan mengisi pada tempat yang sesuai, khusus untuk pertanyaan
pilihan harap diisi dengan cara memberi tanda sesuai dengan petunjuk
pengisian.
3. Harap diisi dengan jujur dan lengkap.
4. Bila ada yang kurang dipahami, mintalah petunjuk kepada peneliti
secara langsung.
5. Atas pertahian responden kami ucapkan terimakasih.

A. Karakteristik Responden
Petunjuk pengisian :
Silahkan isi pertanyaan di bawah dengan jujur dan lengkap. Beri tanda
centang () pada pertanyaan pilihan yang tersedia sesuai dengan keadaan
Anda.
No.(diisi oleh peneliti):
Nama

Usia

tahun

Status pernikahan

Menikah

Pendidikan terakhir

SD

Belum menikah/janda

SMP
SMA
AKADEMI/UNIVERSITAS
Pekerjaan

Bekerja
Tidak bekerja/pensiun/Ibu rumah tangga

Penghasilan per bulan : Rp.

Lama penggunaan KB :

> 2 tahun

suntik DMPA(3 bulan)

3 tahun
4 tahun
> 5 tahun