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    Displasia do Desenvolvimento do Quadril Carlo Milam Eiffel Tsuyoshi Dobashi lINTRoDUcAo quadril passaram a ser chamadas de displasia Guaditl (DQ, termo este que engloba as variagies que podem afetar a estabilidade do quad em crescimento, Hey Groves definu a luxagao congénita do quadril (LCQ) como uma doenga de dificl @ opuuuqo> ‘ellie seq uloo “epessodsy Wog — (oinpe Blows eSage> v oputiqos oss> 109< — eiuanjonua a oxansy opejnauy: Won (aunpew upenby e (2309) osourseppae> (oye) 4enger208 030) omngzia%€ op seingejane oxse0 ody CPP oMuy ess 010) op ody op eupery ung Ie21 00550 opsogay 0199 op obseuuojuo, Somintle 2 s¥o)Bojajioul seanejieses sens ued 4h So ae 8/9 BWi0)/Oploe ap supenb op soa. [rsrompeny ORTOPEDIA PEDIATRICA CBL, sexo feminino, branca, 3 semanas, (A) Exame ullra-sonogrifico do quadiil dreito normal (tipo 1a de Graf. (B) Exame ultra-sonogratico do quadril esquerdo displésico, (tipo 2c de Graf) (C) Monitorizacao do tratamento pelo ultra-som, (D) Exame, radiografico normal dos quadris apés 3 meses de tratamento na incidéncia antero-posterior e as medidas do indice acetabular (E) Exame radiogrdfico normal dos ‘quads ands 3 meses de tratamento na incidéncia de Lauenstein, Deve'se evitar a hiperflexdo das coxas em relacio & bacia para no comprimir o neivu fe moral, a flexao dos quadris menor do que 90°, 0 que favorece a subluxagao, eo excesso de abd So dos quadtis, para ndo permitir o pincamento da artéria circunflexa medial pelo psoas-ifaco. O recomendivel éretirar 0 aparelho 0 menos possivele realizar a higiene da erlanga com © Tango mesmo. recolocagio, quando necesséra, deverd ser supervisionada pelo médico, pols @ falha no uso corteto do aparelho serd fatal para o sucesso da terapia, ‘endorse 0 cuidado de orientaro tratamento dentro dos preceitos restrtos a que eles se des- tinam, através de controles clinicos e ultra-sonograficos, seré grande a probabilidade de sucesso. na terapia ‘Aparelhos fixos. Como alternativa de tratamento, podem ser receitados aparelhos que fixam 3 atticulasdes clos quadris em cerca de 40-45 graus de abrgdo e a0 redor de 90° de flexao, que $20 de apheagdo mais facil, Entretanto,ndo permitem movimentagao da articulagio, ndo possibil 5 GIDISPIASIA DO DESENVOIVIMENTO BO QUADRIL 169. ‘tam a monitorizacso da cabeca femoral em relacao ao acetibulo por meio da US, coma finalidade de se testar a estabilidade e a centracao articular; impedem a flexao da articulaeao acima de 90°. Poderio ser utilizados como complementacio do tratamento, incruento ou cinirgico,apds arti rada do gesso. Reducdo incruenta Caso 2 DDQ nao evolva para a cura, apesar de tratada corretamente, a partis das primelras semanas de vida com os aparelhos descritos, ou nos casos de ctiancas que cheguem ae terceiro més de vida sem diagnéstico e, portanto, sem tratamento, tealiza-so uma redusao ineruenta sob, anestesia gral, apds tragao préviaetenotomia dos adutores. Amanutenao&feita com aparelho gessado, O paciente deverd ser internado, pois 0 tratamento domiclar € dificil, sobretudo devido & intervenco dos pais e/ou parentes. Einstalada uma tragao cutanea nos membros inferiores, envolvendo-os completamente, des- dde.0s maléolos até araiz da coxa. Subseqiientemente, a crianca € colocada em tracio 20 zénite no leito. O peso utilizado na tracio deve ser 0 suficiente para erguer as nédegas do leito e permitira passagem de uma das mos espalmadas sob elas. F de boa técnica usar uma contratragao. ‘A abducao deverd ser progressiva até atingir-se um Angulo total entre as duas coxas de cerca de 100° durante um period de 15 dias, Deve-se evitar a rotacSo externa dos membros inferiores, Atracio deve ser supervisionada por uma equipe médica e paramédica adequadamente tre nada e poderd ser mantida até se chegar ao ponto em que a porcaomedial da metéfise femoral atinja 0 nivel do forame obturado ou inferior a ele no exame tadiogréfico, Essa posicao é a ade= uada para a tentativa da manobra de reducio incruenta, bem como para evitarmos uma possivel necrose da cabeca femoral durante a manipulacao. Com a cabeca femoral assim posicionada, serd feita uma reducao incruenta sob anestesia sgeral no centro cinirgico através de uma suave manobra. Na maioria das vezes, consegue-se sentir 0 ressalto da cabeca entrando no acetibulo no momento da reducdo, porém esse fato nao é essencial f importante chamar a atengiio que as manobras de reducao devem ser suaves e delicadas, diminuindo, dessa forma, os riscos de uma nnecrose da cabeca femoral, $6 devem ser aceitas as redugdes concéntricas ¢ estaves, Atenotomia dos adutores € utilzada para facilitar a reducao devido a instabilidade ou contra- tura do quadri ‘Apés a certeza da redusao, deve ser confeccionado um aparelho gessado na posicio humana de Salter (quactisfletidos e abduziios ao redor de 120" e 60° respectivamente ¢ com os joelhos fletidos a 0%, diminuindo-se, assim, o risco de necrose da cabeca femoral Deverd ser feita uma radiografia simples da bacia para sabermos se a teducio foi mantida, ATC, desde que disponivel, tem papel no controle da centracao da cabeca femoral dentro do aparelho gessado. ‘Aimobilizacao deve ser mantida por um perfodo de quatro a cinco meses, ap65 0s quais,atra vés de exames clinicos, radiogréficos e ultra-sonogréficos, ter-se-4 a certeza do sucesso ou nao do ‘ratamento. Tratamento cirtrgico Caso nao se consiga uma reducio estavel que seja mantida com o uso do aparelho gessado até o décimo oitavo més de vida, ou sea crianga chegar nessa idade sem diagndstico e tratamen- 10, passa a ser indicado o tratamento ciirgco. ‘A eventual realizacao de uma artrografia ou da RM permitiré visibilizar, com detalhes, a hi- ertrofia do ligamento da cabeca femoral e do pulvinar. a interposicao da cépsula e da lohrum 170 ORTOPEDIA PEDIATRICA, entre a cabeca femoral e 0 acetabulo, a insuficiéncia do teto acetabular e o possivel estrangt mento da cdpsula articular pelo tendao do psoasiliaco. Tratamento cirdrgico nas criancas entre nove meses e trés anos e meio de idade Em etiangas com idade de nove meses a trés anos e meio, 0s atos cinirgicos a serem realiza- dos sao: tenotomia distal do psoas-iliaco; abertura da cSpsula paralla & sua insergao iliac impe- {Ze articular com a retirada do ligamento da cabeca do femur, pulvinar e ressecgao do ligamento transverso. Apés, a capsuloplastia €feita, ainda no ato cindrgico, assegurando uma reducio esté vel, Para a acetabuloplastia, a maioria dos autores recomenda que sejarealizada apds 0s 18 meses de idade, sendo indicada a cinargia idealizada por Salter, que consiste na osteotomia do iiaco na linha inominada,e interposicao ce um enxerto 6sseo triangular aumentando a cobertura a cabeca femoral, lateral ¢ anteriormente (Fig. 1 Tratamento cirdrgico em criangas entre trés anos e meio e seis anos de idade Nestes pacientes, as vezes, 0s atos cinirgicos acima descritos sio acrescidos de uma ostecto- ria prévia do femur. A quantidade de osso a ser retirada sera medida na radiografia ou durante a cinurgia de acordo com a experiéncia do cirurgido. ‘Acorregio do valgismo € anteversiio do colo femoral, se necessérias, deversin ser feitas nesse tempo (Fig. 1558) f [RAS, sexo feminino, branca, 1 ano 5 meses, (A) Exame radiografico pré-operat6rio com luxaca0 do {quadril esquerdo, (B) Exame radiogréfico da bacia na incidéncia antero-posterior ap6s 3-anos e3 ‘meses da realizacio da redugo cruenta. (C) Exame radiogréfico da bacia na incidéncia de Lavenstein apds 3 anos e 3 meses da realizagao da redugao cruenta 15 GDISPLASIA DO DESENVOIVIMENTO DO QUADRIL 171 aE DO DESENVOLVIMENTY be PSS, sexo feminino, branca, 4 anos, (A) Exame radi {esquerdo. (B) Exame radiografico da bacia na incidéncia antero-posterior aps 1) anos da Fealizacio da reducao cruenta, osteotomia femoral de encurtamento e osteotomia de Salter (© Exame radiogréfico da bacia na incidéncia de Lavenstein apés 12 anos da realizacao da redu¢ao cruenta, osteotomia femoral de encurtamento e osteotomia de Salter, iografico pré-operatbrio com luxacao do quadril Tratamento cirérgico em criangas acima dos sete anos de idade O tratamento é cnirgico eos procedimentos so iguais aos jécitados anteriormente, muda do-se apenas a técnica da tetoplastia do acetabulo, que, nesta faixa etétia, podera ser leita atravé a cirurgia de Chiari ou outras (Steel, Sutherland, Albee-Shelt). Nesses pacientes, devem, de roti. na, ser cortigidos, de acordo com a sensibilidade do cirurgiao no ato operatério, a anteversio e 0 valgismo do colo femoral (Fig. 15-9) Cuidados pés-operatérios ‘Ap6s a cirurgia, € feito um gesso peivipodalico com 0 membro inferior operadlo em flexao de cerca de 30-40 graus e uma discreta rotagdo interna. Devem ser evitados gessos em posicio extrema de abducao € rotacao interna (posigGes de Lorenz 90° de flexao e abdugdo maxima — € Lange —madxima abdugao e rotacao interna do quadril). Os autores mostraram que essas tiltimas osigoes s2o as responsdveis por um alto indice de necrose asséptica da epifise femoral. Do momento em que todas as osteotomias sao fixadas, a do femur através de osteossintese com placas ¢ parafusos corticais e a do illaco com fios rosqueados, a tendéncia € retitar a imobilizacio gessada 0 mais precocemente possivel, ou seja, até seis semanas apds a cirurgia, Nessas condicSes, a fisioterapia podera serfeita com a crianga intemada sob a orientacao do cirur- OKIOPELIA PEDIATRICA, cl CCABR, sexo feminina, branea, 12 anos. (A) Exame radiografico pré-operatorio na incidéncia antero-posterior com luxacio do quadril dieito, (B) Exame radiogréfico pré-operatorio na incidéncia de Lauenstein com luxa¢ao do quadril direito, (C) Exame * Tadiogrético da bacia na incidéncia antero-posterior ap6s 3 meses da realizacao da ‘osteotomia femoral de encurtamento e acetabuloplastia aumentada de Chiat (D) Exame radiogrético na incidéncia antero-posterior apés 3 anos de pés-operatério. () Exame radiografico na incidéncia de Lauenstein apés 3 anos de pés-operatsro. ido e fisioterapeuta, Assim procedendo, a articulagio operada sera recuperada mais rapidamen- te, obtendo-se amplitudes de movimento mais préximas do normal. Complicagbes ‘As maiores complicacées do tratamento da DDQ sao: a recidiva, causada pelas alteragoes do teto acetabular, da cabeca e do colo femoral; e a necrose asséptica da porcao proximal do femur (NAPPA). (0s autores so undnimes em afirmar que esta tltima & a pior delas, a tal panto que, depen- dendo da intensidade com a qual ela acontece, seria melhor nao ter tratado esse quad A recidiva € causada, na maioria das vezes, por intimeros fatores. Ao tratar uma DQ, dleve- mos sempre ter presente os ensinamentos de Putti, ou seja, “nao haveré cura sem uma reducio concénttica e anat6mica”. Entretanto, nem sempre é possivel avalar, tanto pela radiografia como pela artrografia, a boa aposicao das faces articulares do quadril, numa reducio realizada, muitas ‘vezes, em condlicées nao ideais, como no caso especifico da DDQ inveterada, A alteragao sofrida pelo acetabulo displisico e nao habitado pela cabeca femoral, as interposigdes de partes moles entre 0 cétilo e a cabeca femoral (pulvinar hipertrofiado, ligamento redondo alongado, labrum invertido no limbus e capsula em ampulheta)dificultarao enormemente esta redugio. Mesmo em se reirando todos estes obstculos ao se colocar as cartilagens articulates do quadril de maneira 15 SIDISPLASIA DO DESENVOIVIMENTO DO QUADRIL 173 ‘concéntrica, poders acontecer uma subluxacao ou um redeslocamento total da articulagao. Estas duas condigées serao provocadas pelas mesmas causas: [0 su Seconamento Scoabulatasz0ciado a um defo de osaficagio na sua poreuo stiperotaeral Ura cabeza femoral de diameito maior do que 0 acetabulo A sesseio do col femoral devido propria historia natural da doenca A agao da muscuatura ee peri attculars doauedh i cciompenlas yw ica evelocso da patlogia {Um protocol de tratamentoinadequado tanto para o tratamentoincruento.como para o Crem ‘© mau posicionamento no gesso do membxo inferior operado nao sequindo os padrbes ja ‘Stubelacios pela iteratira A fisiopatologia da NAPPF foi descrita por varios investigadores. Pode-se afirmar que existem, basicamente, duas causas para explicar o seu aparecimento no tratamento da DDQ: 0 excesso de pressao sobre a cartlagem hialina da cabeca femoral ea alteracdo vascular dos vasos nutrientes da porgdo proximal do fému ‘Ainda, poderiamos citar uma resposta individual de cada paciente portador desta patologia 4que deixaria 0 quadril acometido mais sensivel a uma alterago vascular O aumento da pressdo sobre a cartilagem hialina da cabega femoral provoca um espasmo reflexo de seus canais vasculares e no tecido subcondral, causando uma fibrilacao da cartilagem e ‘morte dos condrécitos e uma ebumeagao das faces articulares, esclerose dssea metafisaria e cis: tos, Entretanto, a regeneracio da cartilagem, em condiigdes normais, se dé naturalmente e é wazi- dda pelos condrécitos situados na profundidade, que escaparam do processo necrético ou pela metaplasia das células do tecido medular javem que se encontra nos arredores, desde que a pres- ‘io sobre estas estruturas ndo perdure por muito tempo. ‘As circunstancias necessérias para que a pressio exercida sobre a cabeca femoral de uma rianca, cuja DDQ foi reduzida, aumente ao ponto de desencadear a sua necrose, si: = Umma redgao iistavel ouiacongraente 2 Amante deh Eulez6 coxolemorsl em posicao de extrema abduct ‘= Maxima rotagao interna, dentro do gesso ou de uma drtese A redugao instvel ou nao conceéntrica em pouco tempo fard com que a epifise proximal do ‘Emur fique em posicao de subluxacio, retirando, com isto, a uniformidade da pressio sobre todaa superficie articular da cabeca femoral, oasionando uma hiperpressao em determinadas éreas carti- Taginosas, que sofferdo processo de necrose, ando ser que o equilibrio articular sejarestabelecido. Aposigio de abducao extrema, além de diminuir 0 frxo sanguineo na cabeca femoral, como veremos mais adiante, a comprime ocasionando o desaparecimento do mecanismo de bom- beamento requerido para a difusao intersticial dos nutrientes dentro da cartilagem. ‘A rotacéo intema, além de torcer a cApsula diminuindo o afiuxo arterial, aumenta muito a pressio intra-articular (Os fatores vasculares que desencadeiam 0 processo de NAPPF dependem da relagao das estruturas anat6micas extra-articulares com os vasos que nuitrem este segmento do femur. O prin- pal aporte sanguineo & porcao proximal do fémur (PPF) é feito pelas artérias circunflexas femo- rais média e lateral que formam intimeros ramos, que ao penetrarem a cépsula levam 0 aporte sanguineo & cabeca. ORTOPEDIA PEDIATRICA Estas artéras ficam no seu percurso intimamente relacionadas com a musculatura adjacente, ‘ou seja, 0 psoas iliaco e os adutores da coxa, anastomosando-se entre o rebordo acetabular stipe. ro-lateral ¢ 0 espaco intratrocantérico. Ap6s a reducao de uma DDQ, esses vasos, por terem sido submetidos a um alongamento, mesmo que lento e progressivo, serio muito sensiveis a qualquer compressao exercida por uma eventual posicao de méxima abducao, assumida pelo quadriltrata- do que, ao aumentar a tensao da musculatura citada, oprimird esta Srvore arterial. Este fato explica por que, para manter a redugao de uma DDQ, devem ser evitados gessos que coloquem 0 membro inferior afetado em posigdo extrema como a de Lorenz. (90° de flexao da coxofemoral e 90° de abducao) e a de Lange (abducao maxima com rota¢do intema exagerada), Na literatura existem varias metodologias para classficar a NAPPF. Entretanto, a que melhor espelha a fisiopatologia desta complicacdo & a de Ogden e Bulcho2, pois ela se fundamenta na ‘anatomia vascular da zona afetada para exprimir o dano causado & placa epifiséria proximal. Sem. essa andlise nio se poderd avaliar 0 desenvolvimento da PPR, quando acometida por um dano na sua arvore arterial Comparado com o crescimento de outros oss0s longos, a PPF mostra significantes modifica- Ges, especialmente no tocante ao desenvolvimento da cabeca e do colo femoral que se formam a partir da placa epifisaria proximal do femur, que, na época do nascimento, é formada de um tinico bloc. ‘Coma progress do esqueleto, esta tinica fise se divide em trés porcoes (a medial, a centrale a lateral, que formarao a epifise proximal, o colo e o grande trocanter), vascularizadas por um sis tema arterial do fémur em desenvolvimento. Desta forma, serd possivel predizer as deformidades anatomicas que resultardo da interrupcao seletiva ou total, das diferentes fontes de supyimento sanguineo da PPE Comisto, 0 tipo 1 traduz o resultado de uma oclusio parcial ou temporéria do segmento vas- cular, que nutte sofente a epifise proximal femoral. O tipo 2 reflete o dano especifico dos vasos péstero-superiores da articulagao femoral circun- flexa medial. Desta forma, setao afetadas as porcdes laterais da fise e da epffise proximais do ‘femur, enquanto temos um suprimento suficiente dos vasos péstero-inferiores. No tipo 3, hé um envolvimento mais grave de todo o sistema arterial da articulagio femoral

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