You are on page 1of 4

CONTOH

FORM ASUHAN GIZI RAWAT INAP


Nama

: Ny. Kustini

Ruang / Kmr

: Seruni/Bed 13

Umur

: 51 Hr / Bln / Thn

Tgl Masuk RS

: 10 September 2014

Sex

: L /P

Dokter

: dr. Wendy Budiawan,Sp.PD

Diagnosa Medis

: Diabetes Melitus+Hiperglikemi

Status px

: JKM

No. Register

: 041913

Kesatuan

: -

Alamat

: Jl.Raya Tubo Tongas RT7

Acuan Skrining :
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Indikator

+/

Perubahan BB
Nafsu makan kurang
Kesulitan mengunyah / & menelan
Mual dan muntah
Diare / konstipasi(BAB berdarah 1 mg SMRS)
Alergi / intoleransi zat gizi
Diet khusus
Enteral / parenteral
Serum albumin rendah

A. ANTROPOMETRI
BB
: 49 kg
BBI
: 51,1 kg BBI perkeni

NUTRITION ASSESSEMENT
KEBUTUHAN ENERGI DAN ZAT GIZI SAAT INI
Energi
: 25kkalx51,1=1277,64+20%FA+10%FS-5%U=1597,05kkal
Protein
: (20% x 1597,05)/4 = 319,41/4=79,85 g

TB

156 cm

Lemak

Wrist

26,5 cm 88,6% (normal)

Karbohidra :
t

(25% x 1597,05)/9 = 399,26/9 = 44,36 g


(55% x 1597,05)/4 = 878,34/4 = 219,6g

IMT
: 20,13 Kg/m2
Status Gizi
: Normal
B. BIOKIMIA / LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDA 268 mg/dL
GD2JPP 305 mg/dL
C. KLINIS (RIWAYAT PENYAKIT & FISIK KLINIS)
Riwayat Penyakit/Keluhan :
Saat ini mengeluh mual, muntah, pusing, serta nyeri perut.
KU
: CM
Riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu.
Tensi
: 120/70 mmHg
Riwayat gastritis.
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36 C
D. RIWAYAT GIZI
Pola Makan sehari
: makan teratur 3x sehari makan utama
Konsumsi L. hewani / L. nabati
: TP/ J / S dan TP/ J / S telur 50g/2-3x/mg,ayam 50g/mg,tahu tempe 40g/hr
Konsumsi sayur/buah
: TP/ J / S dan TP/ J / S pisang 75g/hr,jeruk 40g/2-3x/mg,pepaya 75g/hr,
kangkung 50g/hr,sawi 40g/hr,sop 50g/hr
Konsumsi mak. Pokok
: TP/ J / S nasi 150g/mkn, mie 90g/2-3x/mg
Konsumsi Camilan
: kacang goreng, kue kukus,kue lapis @40g/2-3x/mg
Cara Pemasakan
: Lauk hewani-nabati dogoreng, sayur direbus.
Food Aditive
: Penyedap rasa / pewarna makanan / pemanis buatan Royco 1 sct/hr
Kebiasaan Olah Raga
: - kali / minggu, selama : - menit
Recall Sehari
: Energi : 1042 kkal (65,3%)
Protein : 38,8 g (48,6%)
: Lemak : 14,2 g (32%)
Karbohidrat : 200 g (91%)
Ket. Lain-lain
: saat ini pasien hanya makan sedikit karena takut gula darah naik, mengeluh
gastritis kambuh karena jarang makan dan tekanan stress terlalu lama
dirawat dirumah sakit.

E. SOSEK & OBAT-OBATAN


Tx/
pasien bekerja sebagai pedagang buah di pasar. Dirumah tinggal -lantuso
-glimepirid
dengan suami dan 1 orang anak. Pendidikan terakhir SMA. Belum -novorapid
-cefixime
pernah mendapatkan edukasi gizi terkait diet DM.
-metformin
DIAGNOSA GIZI
Problem
Etiologi
Sign / symptom
Asupan makanan melalui oral yang
dikaitkan dengan kondisi mual dan Hasil recall 24 jam energi 65,3%,
kurang
muntah yang dirasakan pasien protein 48,6%, dan lemak 32%
sehingga terjadi penurunan nafsu
makan.
perubahan nilai laboratorium (GDA
dan GD2JPP)

Terkait
dengan
perubahan Peningkatan kadar GDA 268 mg/dL
metabolisme
penyakit
diabetes dan GD2JPP 305 mg/dL
melitus yang diderita pasien.

pengetahuan yang kurang mengenai Dikaitkan dengan pasien belum Masih sering mengkonsumsi makanan
diet DM dan prinsip 3J
pernah mendapatkan edukasi gizi tinggi lemak dan karbohidrat
sebelumnya
sederhana seperti kacang goreng, kue
kukus, kue lapis 40g/tiap hari
RENCANA INTERVENSI
Tujuan Diet
Rencana Terapi Gizi
1. Energi diberikan cukup sebesar 1597 kkal untuk
a. Menurunkan kadar glukosa darah supaya mendekati
mempertahankan status gizi optimal.
nilai normal dengan menyeimbangkan asupan 2. Protein diberikan sebanyak 20% total energi yaitu
makanan dan aktivitas fisik.
sebesar 79,85 g.
b. Memberikan intake enrgi yang adekuat.
3. Lemak diberikan cukup 25% dari total energi yaitu
c. Memberikan makanan yang sesuai dengan kondisi
44,36 g. Diutamakan sumber lemak tak jenuh ganda
dan kebutuhan pasien.
(minyak zaitun,kedelai,canola) dan hindari sumber
d. Meningkatkan pengetahuan terkait gizi mengenai diet
lemak jenuh (minyak kelapa sawit)
diabetes melitus dan prinsip 3J
4. Karbohidrat diberikan 55% dari total energi yaitu
sebesar 219,6 g. Dianjurkan menggunakan lebih
Prinsip Diet
banyak KH komplek untuk memberikan rasa kenyang
Diet DM
yang lebih lama dan menstabilkan kadar glukosa.
Tepat jenis, jumlah, jadwal
Bahan makanan KH komplek: roti dan gandum utuh,
beras merah, oat.
5. Penggunaan gula murni dalam makanan dan minuman
tidak dianjurkan
6. Batasi penggunaan bahan makanan yang bergas
seperti kubis, kol,daun singkong,tape agar tidak
memperparah gastritis.
7. Edukasi gizi terkait diet DM, gastritis dan prinsip 3J
RENCANA MONITORING & EVALUASI
Target
Konsultasi
1. Peningkatan asupan makan per oral hingga lebih dari
77%.
Leaflet diet DM dan gastritis
2. Penurunan kadar glukosa darah hingga mendekati
Leaflet daftar bahan penukar
normal.
3. Peningkatan pengetahuan terkait diet DM dan prinsip
3J
Monitoring Evaluasi
Asupan energi total
Asupan lemak total
Asupan protein total
Asupan karbohidrat total
Hasil Laboratorium: GDA

Tanggal,22 September 2014


Dietisien

Hasil Laboratorium: GD2JPP


Peningkatan pengetahuan gizi
(Aini Savina, S.Gz)

F. NCP 3

FORM MONITORING DAN EVALUASI GIZI


NAMA
: Ny. Kustini
UMUR
: 51 tahun
RUANG/KMR : Seruni/Bed 13
Hari keMonitoring
Tgl
asupan energi total 848,5 kkal
ke-1
asupan lemak total 25,1 g
23/9/14

asupan protein total 30,9 g


asupan karbohidrat total 124,4 g
GDA 233 mg/dL
GD2JPP 310 mg/dL
peningkatan pengetahuan gizi

Evaluasi
Energi 33,1%
Lemak 56,6%
Protein 38,7%
Karbohidrat 56,6%
GDA menurun dari sebelumnya
GD2JPP menurun dari sebelumnya
Pasien telah mengerti dan
memahami diet DM serta bahan
makanan yang diajurkan dan batasi

ke-2
24/9/14

asupan energi total 939,1 kkal


asupan lemak total 29,1 g
asupan protein total 25,4 g
asupan karbohidrat total 125,5 g
GDA 221 mg/dL
GD2JPP 268 mg/dL
peningkatan pengetahuan gizi

Energi 58,8%
Lemak 29,1%
Protein 25,4%
Karbohidrat 57,1%
GDA menurun dari sebelumnya
GD2JPP menurun dari sebelumnya
Pasien telah mengerti dan
memahami prinsip 3J bagi penderita
DM

Ke-3
25/9/14

asupan energi total 1178,8 kkal


asupan lemak total 31,8 g
asupan protein total 37,8 g
asupan karbohidrat total 189,5 g
GDA 292 mg/dL
GD2JPP 321 mg/dL

Energi 73,7%
Lemak 71,68%
Protein 47,3%
Karbohidrat 86,1%
GDA menurun dari sebelumnya
GD2JPP menurun dari sebelumnya

Diagnosa Gizi Baru


Asupan makanan
melalui oral yang
kurang
perubahan nilai
laboratorium (GDA dan
GD2JPP)

Intervensi
Intervensi makanan : diet DM
Edukasi gizi terkait prinsip 3J
untuk penatalaksanaan diet DM
Waktu :10 menit
Tempat : R.Seruni/bed 13
Sasaran : pasien dan keluarga

pengetahuan yang
kurang mengenai diet
DM dan prinsip 3J

Tetap

Intervensi makanan : diet DM

Tetap

Intervensi makanan : diet DM

TTD

You might also like