Form : 3

CHECK LIST
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BINTANG
1. NAMA HOTEL
2. ALAMAT HOTEL/NO.TELP
3. NAMA PIMPINAN PENANGGUNG
JAWAB HOTEL
4. JUMLAH KARYAWAN
5. IZIN USAHA NO.
6. NAMA PEMERIKSAAN/NIP

: .
: .
: .
: .
: .
: .

NO

VARIABEL

BOBOT

KOMPONEN YG DINILAI

NILAI

CORE

2
PERSYARATAN
KESEHATAN. LINGK. &
BANGUNAN

NILAI

CORE

A
1

UMUM
Lokasi

a.

b.
c.
2

Lingkungan

a.
b.

Tidak terletak pada daerah

bantaran sungai/aliran
sungai/ gelomabng
tsunami/longsor
Hotel berjarak 5 km atau
lebih dari TPA
Tidak terletak didaerah
banjir

Bersih tidak terdapat

sampah dan sisa makanan
di halaman
Tidak terdapat jentik dan
tidak ditemukan kotoran
tikus

3
3

Bangunan

a.
b.

Kokoh/kuat
Tidak terdapat jentik dan
tidak ditemukan kotoran
tikus

6
4

B
4

PENGGUNAAN RUANG
Pembagian Ruang

a.

Dipergunakan sesuai
fungsi
Tidak dipergunakan
sesuai fungsi

10

Bersih
Bahan kuat, kedap air,
permukaan rata

4
3

b.
C
5

NO

KONTRUKSI
Lantai

VARIABEL

S-HOTEL-PKP\file: form-3 hotel

BOBOT

a.
b.

KOMPONEN YG DINILAI

3
c.
d.

Dinding

a.
b.
c.

Atap,talang dan saluran

pembuangan air hujan

d.
a.

Langit-langit

a.

Pintu

b.
a.

11
II

A
12

NO

Pencahayaan

Kebisingan

NILAI

SCOR

2
1

4
3
2
1
10

Tinggi dari lantai minimal

2,5 m
Bersih
Dapat dibuka,
ditutup/dikunci dengan
baik
Dapt mencegah masuknya
binatang pengganggu

2
2
1
1

e.
f.
g.
h.

Ruang dapur > 200 lux

Ruang looby > 200 lux
Ruang tidur 5 lux
Ruang untuk baca > 100
lux
Koridor > 100 lux
Restaurant > 100 lux
Ruang Lena > 200 lux
Ruang Relax > 30 lux

a.
b.

Kebisingan < 60 dBA

Kebisingan > 60 dBA

10
0

a.
b.

b.
10

4
Tidak licin
Yang selalu kontak
dengan air tidak
memungkinkan terjadinya
genangan air (miring
kearah saluran
pembuangan)
Bersih, kuat, tidak retak,
tidak pecah
Permukaan yang selalu
kontak dengan air,kedap
air
Permukaan bagian dalam
mudah dibersihkan
Berwarna terang
Kemiringan cukup, dan
tidak menyebabkan
genangan air

a.
b.
c.
d.

4
5
5

1
1
1
1

PERSYARATAN
KESEHATAN
KAMAR/RUANG
UMUM
Kondisi ruang/kamar

VARIABEL

S-HOTEL-PKP\file: form-3 hotel

BOBOT

Kelembaban (40-70%)
Tidak berbau (H2S dan
amoniak)
c. Tingkat kebisingan tidak
melebihi ( kamar tidur <
40 dBA, kantor < 75
KOMPONEN YG DINILAI

3
2
2

B.
13

KHUSUS
Kamar Tidur

Ruang istirahat karyawan

E
6

NILAI

SCOR

a.

Luas minimal
Bintang 1 = 20
M2
Bintang 2 = 22
M2
Bintang 3 = 22
M2
Bintang 4 = 24
M2
Bintang 5 = 26
M2
Dinding, pintu, jendela dll
yang tembus
pandang/cahaya
dilengkapi tirai

4
3

c.

Bersih
Ruang istirahat karyawan
pria terpisah dari ruang
karyawan wanita
Tersedia lemari/locker

b.

14

4
Dapur < 80 dBA, ruang
pertunjukan < 90 dBA
d. Suhu 18 28 derajat C

a.
b.

15

Kamar lena

a.
b.
c.

Bersih
Udara ruang segar
Tersedia lemari tertutup

4
3
3

16

Ruang cuci

a.
b.

Bersih
Tidak memungkinkan
tercampurnya lena bersih
dengan lena kotor
Lantai tidak licin

4
3

Bersih
Gudang bahan makanan,
bahan berbahaya, alat
kantor, alat rumah
tangga,dll.
Barang yang disimpan
ditata rapi
Dilengkapi dengan rak
Tinggi rak dari lantai
minimal 20 cm

3
3

c.
17

Gudang

a.
b.

c.
d.
e.

NO

VARIABEL

S-HOTEL-PKP\file: form-3 hotel

BOBOT

KOMPONEN YG DINILAI

2
1
1

1
18

19
III

20

2
Sertifikasi Pengelolaan
Makanan & Minuman

Hasil pemeriksaan kolam

renang

b.

4
Masa berlaku Laik
Hygiene sanitasi Jasa
Boga/Restoran masih
Valid
Sudah tidak valid

10

a.
b.

Ada
Tidak ada

10
0

10

a.

Untuk hotel bintang 4 & 5

tersedia air minum 750
l/hari/tt
- Untuk hotel
Bintang 3
tersedia air
minimal 500
l/hari/tt
- Untuk hotel
Bintang 2
tersedia minimal
300 l/hari/tt
- Untuk hotel
Bintang tersedia
air minimal 150
l/hari/tt
Air tersedia pada setiap
tempat kegiatan secara
berkesinambungan
Distribusi air
menggunakan sistem
perpipaan

Memiliki sarana
pengolahan air limbah
Air limbah mengalir
dengan lancar
Saluran air limbah sistem
tertutup
Saluran air limbah kedap
air

25

a.

PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
SANITASI
Kuantitas Air

b.
c.

21

5
10

Pembuangan air limbah

a.
b.
c.
d.

S-HOTEL-PKP\file: form-3 hotel

6
2

3
3
2

NO
1
22

VARIABEL
2
Toilet untuk umum

BOBOT

KOMPONEN YG DINILAI

3
10

a.
b.

c.
d.
e.
23

Kamar mandi dan wc untuk

penghuni/tamu yang
menginap

10

a.
b.
c.
d.

24

Kamar mandi, jamban &

peturasan karyawan.

10

a.
b.
c.
d.

4
Bersih, tidak berbau
Letaknya tidak
berhubungan langsung
dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu
Lantai kedap air, tidak
licin, lantai miring kearah
pembuangan
Toilet untuk pria terpisah
dengan toilet untuk
wanita
Tersedia WC untuk
penyandang cacat

SCOR

3
3

2
1
1

Bersih dan tidak berbau

Letak tidak berhubungan
langsung dengan dapur,
kamar tidur, ruang tamu.
Setiap kamar tidur tamu
harus tersedia toilet
Lantai kedap air, mudah
dibersihkan, kemiringan
2-3 % kearah saluran
pembuangan.

3
3

Bersih
Aliran limbah lancar
Sarana pembuangan air
limbah kedap air dan
tertutup.
Perbandingan jumlah
karyawan dengan kamar
mandi, wc, dan peturasan.

2
2
4

Untuk karyawan pria :

1 s/d 25 karyawan
tersedia 3 KM, 1 wc, 1
peturasan
26 s/d 50 karyawan
tersedia 2 KM, 2 wc, 3
peturasan
51 s/d 100 karyawan
tersedia 5 KM, 3 wc, 5
peturasan
Untuk karyawan wanita :
1 s/d 20 karyawan
tersedia 1 KM, 1 wc
21 s/d 40 karyawan
tersedia 2 KM, 2 wc
41 s/d 70 karyawan tersedia 3 KM,
3 wc

S-HOTEL-PKP\file: form-3 hotel

NILAI

NO

VARIABEL

1
25

2
Pengelolaan Sampah tempat
Sampah

BOBOT

KOMPONEN YG DINILAI

3
4

a.
b.
c.
d.
e.

Tempat Pengumpul sampah

sementara

a.
b.
c.
d.

26

Peralatan Pencegahan
masuknya serangga

a.

b.

27

Pakaian kerja

a.
b.
c.

28

Surat keterangan sehat dari

Dokter yang masih berlaku

a.
b.
c.
d.
e.
f.

S-HOTEL-PKP\file: form-3 hotel

4
Terbuat dari bahan yang
kuat, ringan, tahan karat
dan kdap air
Permukaan bagian dalam
halus dan rata dan kedap
air
Mempunyai tutup yang
mudah dibuka/di tutup
tanpa mengotori tangan
Mudah diisi dan
dikosongkan
Sampah dari tiap ruang
diangkut/dikosongkan
tiap hari.

NILAI

SCOR

2
2
2
2
2

Tidak permanen
Tidak menjadi tempat
perindukan serangga dan
binatang
Mudah dijangkau oleh
kendaraan pengangkut
sampah
Frekwensi
pengosongan/pengangkut
an sampah minimal 3 x 24
jam

2
2

Dilengkapi dengan alat

yang dapat mencegah
masuknya serangga dan
tikus.
Sarana penyimpanan air
harus tertutup dan bebas
jentik nyamuk

Karyawan dilengkapi
dengan pakaian kerja
Dipakai pada saat kerja
Bersih & rapi

80-100 % jumlah
karyawan memiliki
60-79 % jumlah karyawan
memiliki
40-59 % jumlah karyaean
memiliki
20-39 % jumlah
karyawan memiliki
1-19 % kumlah karyawan
memiliki
0 % jumlah karyawan
memiliki

10

3
3

3
3

8
6
4
2
0

NO

VARIABEL

BOBOT

KOMPONEN YG DINILAI

NILAI

SCOR

1
IV

2
PERSYARATAN
LABORATORIUM ( untuk
mendapatkan sertifikat laik
sehat hotel)
Bebas kuman Alpha
haemoliticus dan kuman
pathogen lainnya dalam
kamar tidur.

29

30

31

Kadar gas beracun dalam

kamar tidur

Kualitas air bersih

TOTAL BOBOT

Mengetahui :
Pimpinan Hotel
.

a.

Hasil pemeriksaan
laboratorium negatif
Hasil pemeriksaan
laboratorium positif

10

Hasil pemeriksaan
laboratorium negatif
b. Hasil pemeriksaan
laboratorium positif dan
dibawah baku mutu
c. Hasil pemeriksaan
laboratorium positif dan
diatas baku mutu
a.1 Memenuhi syarat fisik
a.2 Tidak memenuhi syarat
fisik
b.1 Memenuhi syarat kimia

b.2 Tidak memenuhi syarat

kimia
c.1 Memenuhi syarat
bakteriologi
c.2 Tidak memenuhi syarat
bakteriologi

TOTAL NILAI/SCORE :

347

b.
5

150
(147) ???

a.

4
0
4
0
3

3
0

200
A.N. KEPALA DINAS KESEHATAN
1. Nama :
.

(..)
NIP.

(.)
NIP..
2. Nama :
.
(.)
NIP
3.Nama :
.
()

S-HOTEL-PKP\file: form-3 hotel

NIP..

S-HOTEL-PKP\file: form-3 hotel