Bagian 3 : Pemeriksaan fisik ( berikan tanda cek di area yang abnormal, jika tidak dapat diperiksa berikanlah alasannya)

Pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan

normal

Gangguan visus

Glaukoma

Sulit mendengar

Gusi

Kemerahan

Drainase

Buta

Tuli

Gigi

Rasa terbakar

Luka

Lainnya

Catatan

Pemeriksaan paru ( kecepatan, kedalaman, pola, suara napas )

normal

Asimetris

Takipnea

Ronki

Kiri

Kanan

Batuk

Barrel chest

Bradipnea

Mengi/wheezing

Kiri

Kanan

Warna dahak

Sesak

Dangkal

Menghilang

Kiri

Kanan

Lainnya

..

Catatan :

Pemeriksaan kardiovaskular ( kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan )

normal

Takikardi

Ireguler

Tingling

Edema

Denyut nadi lemah

Bradikardi

Murmur

Baal

Fatique

Denyut nadi tidak ada

Lainnya

Catatan :

Pemeriksaan gastrointestinal

normal

Distensi

Bising usus menurun

Anoreksia

Disfagia

Diare

Klisma spuit gliserin

Kaku

Bising usus meningkat

Intoleransi diet

Konstipasi

BAB terakhir :

Lainnya

Diet khusus

..

Diabetes

Catatan :

Pemeriksaan status nutrisi ( MUST )

normal

Skor

> 20

Skor total

18,5-20

0 : Risiko rendah

<18,5

1 : Risiko sedang
Presentase kehilangan berat badan tak
Terencana ( dalam 3-6 bulan terakhir )

< 5%

>2 : Risiko tinggi

2
> 10%

5-10 %

BAG. GIZI
Efek akut akibat penyakit

Konsul

0=

Asupan makanan tidak terganggu

1=

Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan 2-5 hari

2=

Sangat sedikit atau tidak ada asupan makanan >5 hari

P meriksaan Genitourinaria dan Ginekologi

e normal
Folley cateter
Hesitansi
Frekuensi
Urostomi
Inkontinensia

Hematuria

Menopause

Sekret abnormal

Nokturia

Disuria

Menstruasi terakhir :

Hamil

Catatan :

Pemeriksaan neurologi ( orientasi, verbal, kekuatan )

normal

Dalam sedasi

Vertigo

Afasia

Tremor

Tidak stabil

Letargi

Sakit kepala

Bicara tidak jelas

Baal

Paralisis

Semi-koma

Pupil tidak reaktif

Kejang

Tingling

Genggaman lemah

Lainnya

catatan

Hal. 2

..