STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh :
Alfonsina Chrissan Pentury
0961050090

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 9 NOVEMBER 12 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2015

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa

: Alfonsina Chrissan Pentury

NIM

: 0961050090

Penguji

: DR. Med. Dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. O

Umur

: 50 tahun

Alamat

: Jl, Pengayoman I Utan Kayu Jakarta Timur

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Agama

: Kristen

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 11 November 2015
Keluhan Utama

: Penglihatan buram pada kedua mata sejak 3 tahun yang lalu.

Keluhan Tambahan

: Penglihatan terasa silau.

Perjalanan penyakit

Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada kedua
matanya sejak 3 tahun yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti
berkabut. Awalnya 3 tahun yang lalu pasien merasa penglihatannya buram seperti
berawan atau berkabut pada mata sebelah kanan, namun 1 tahun terakhir ini pasien
mengeluh mata sebelah kiri juga terasa buram dan berkabut. Keluhan ini dirasakan
pasien terus menerus. Kabut yang dirasakan semakin lama semakin tebal hingga pasien
sulit melihat baik dekat maupun jauh. Pasien pernah berobat ke dokter mata di RS Budi
Asih, namun tidak ada perbaikkan. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau
pada siang hari atau saat melihat cahaya terang. Rasa sakit dan merah pada kedua mata
disangkal. Riwayat Diabetes Mellitus (+) pasien baru mengehtahuinya sejak 3 bulan
yang lalu, dan mengkonsumsi obat Metformin 250 mg. Riwayat asam urat (+) dan
mengkonsumsi obat Allopurinol 100 mg. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat

mengkonsumsi obat pengencer darah disangkal. Riwayat trauma disangkal. Riwayat

penggunaan kacamata sebelumnya disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi, dan
hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus (+) dan mengkonsumsi obat metformin
250 mg sejak 3 bulan lalu. Riwayat asam urat (+) dan mengkonsumsi obat allopurinol
100 mg.
Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran

: Composmentis

Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A.

Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum
Keadaan sekitar mata
Keadaan mata umumnya
Kedudukan bola mata
Gerakan bola mata
Tekanan bola mata

B.

OD
Tenang
Tampak Sakit Ringan
Simetris
Ke segala arah
Normal (Palpasi)

OS
Tenang
Tampak Sakit Ringan
Simetris
Ke segala arah
Normal (Palpasi)

Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik
Aksis visus
Koreksi
Supersilia
Silia
Palpebra Superior

OD
1/tak terhingga
Pin hole : 1/tak

OS
1/300

Nodul (-),

Nodul (-),

Ptosis(-),

Ptosis(-),

Hiperemis (-),

Hiperemis (-),

Pin hole : 1/300

terhingga
Hitam dan merata
Hitam dan merata
Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Sesuai warna kulit
Sesuai warna kulit

Palpebra Inferior

Konjungtiva tarsalis
Superior/Inferior
Konjungtiva forniks
Superior/Inferior

Nyeri tekan (-)

Sesuai warna kulit

Nyeri tekan (-)

Sesuai warna kulit

Nodul (-),

Nodul (-),

Hiperemis (-),

Hiperemis (-),

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)

Nyeri tekan (-)

Hiperemis (-)

Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar

Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Hiperemis (-)
Injeksi silier (-)

Hiperemis (-)
Injeksi silier (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Jernih, arkus senilis (+)

Jernih, arkus senilis (+)

b. Infiltrat

(-)

(-)

c. Ulkus

(-)

(-)

d. Sikatrik

(-)

(-)

e. Neovaskularisasi

(-)

(-)

f. Sensibilitas
Bilik mata depan

Normal

Normal

a. Kedalaman

Dangkal

Dangkal

(-)

(-)

(-)
Radier, warna coklat,

(-)
Radier, warna coklat,

sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm,

sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm,

refleks cahaya

refleks cahaya

langsung (+), refleks

langsung (+), refleks

cahaya tidak langsung

cahaya tidak langsung

(+)
Keruh

(+)
Keruh

Shadow test (+)

Shadow test (+)

Konjungtiva bulbi
Kornea
a. Kejernihan

b. Hifema
c. Hipopion
Iris

Pupil

Lensa

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada kedua
matanya sejak 3 tahun yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram seperti
berkabut. Awalnya 3 tahun yang lalu pasien merasa penglihatannya buram seperti
4

berawan atau berkabut pada mata sebelah kanan, namun 1 tahun terakhir ini pasien
mengeluh mata sebelah kiri juga terasa buram dan berkabut. Keluhan ini dirasakan
pasien terus menerus. Kabut yang dirasakan semakin lama semakin tebal hingga pasien
sulit melihat baik dekat maupun jauh. Pasien pernah berobat ke dokter mata di RS Budi
Asih, namun tidak ada perbaikkan. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau
pada siang hari atau saat melihat cahaya terang. Riwayat Diabetes Mellitus (+) pasien
baru mengehtahuinya sejak 3 bulan yang lalu, dan mengkonsumsi obat Metformin 250
mg. Riwayat asam urat (+) dan mengkonsumsi obat Allopurinol 100 mg.
STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik
Aksis visus
Koreksi

OD
1/tak terhingga
Pin Hole : tak
terhingga

OS
1/300
Pin Hole : 1/300

Kornea
a. Kejernihan
Lensa

Jernih, arkus senilis (+)

Jernih, arkus senilis (+)

Keruh

Keruh

Shadow test (+)

Shadow test (+)

VI. DIAGNOSIS KERJA

Katarak senilis matur ODS
VII. DIAGNOSIS BANDING
Katarak senilis imatur ODS
VIII. PENATALAKSANAAN
Pembedahan : Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) + Intra Ocular Lens (IOL)
OD

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Keratometri

Biometri

Tonometri

X. PROGNOSIS
Ad. Vitam
Ad. Fungsionum
Ad. Sanationum

OD
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam

OS
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam
Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma