You are on page 1of 1

No Rekam medik :

Nama OS
:
Usia
:
Nama OP
:

Elemen gigi: ..
Radiolusensi pada sisi . sudah mencapai .
Resorpsi akar sudah mencapai
Pertumbuhan gigi tetap sudah mencapai .
Benih gigi tetap sudah / belum menembus tulang ..
Ada / Tidak ada keterlibatan furkasi ...
Ada / Tidak ada radiolusensi periapikal .
Elemen gigi: ..
Radiolusensi pada sisi . sudah mencapai .
Resorpsi akar sudah mencapai
Pertumbuhan gigi tetap sudah mencapai .
Benih gigi tetap sudah / belum menembus tulang ..
Ada / Tidak ada keterlibatan furkasi ...
Ada / Tidak ada radiolusensi periapikal .
Elemen gigi: ..
Radiolusensi pada sisi . sudah mencapai .
Resorpsi akar sudah mencapai
Pertumbuhan gigi tetap sudah mencapai .
Benih gigi tetap sudah / belum menembus tulang ..
Ada / Tidak ada keterlibatan furkasi ...
Ada / Tidak ada radiolusensi periapikal .
Elemen gigi: ..
Radiolusensi pada sisi . sudah mencapai .
Resorpsi akar sudah mencapai
Pertumbuhan gigi tetap sudah mencapai .
Benih gigi tetap sudah / belum menembus tulang ..
Ada / Tidak ada keterlibatan furkasi ...
Ada / Tidak ada radiolusensi periapikal .

You might also like