Professional Documents
Culture Documents
Tanda Tangan
Nim : 11.2014.325
Dr Pembimbing : dr. Dwi Haryadi, SpA, MKes
Tanda Tangan:
Identitas Pasien
Nama lengkap : An. AP
Agama : Islam
Karawang Timur
WIB
Ibu
Ayah
Nama
Ny. NF
Tn. RG
Umur
29 tahun
28 tahun
Pendidikan
SMP
SMA
Pekerjaan
Karyawan
Anamnesis
Diambil dari
Tanggal
Keluhan utama
: Panas
: Laki-laki
: P Perempuan
Perawatan antenatal
Penyakit kehamilan
: Tidak ada
B. Kelahiran
-
Tempat kelahiran
: Rumah sakit
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
C. Keadaan bayi
-
Langsung menangis
: positif
: 3100 gram
: 51 cm
Lingkar kepala
: tidak diketahui
Kelainan bawaan
: tidak ada
Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 6 bulan : asi + susu fromula
Usia 6 sampai 9 bulan : asi + susu formula + bubur susu
Usia 9 bulan sampai sekarang : asi + susu formula + bubur susu
Riwayat Perkembangan
Motorik kasar
Angkat kepala
Tengkurap
: 5 bulan
Duduk
: 6,5 bulan
(normal 6 bulan)
Berdiri
: - bulan
Riwayat Imunisasi
(+) BCG usia 1 bulan
(+) DPT, 3 kali
(+) Polio, 4 kali
(+) Hep. B, 3 kali
(+) Campak Kesan: Imunisasi dasar pasien tidak lengkap di bidan.
Pemeriksaan Fisik
Tanggal / jam : 1 april 2016, jam 12.30 WIB ruang lukas
Pemeriksaan umum
Kesadaran
: Compos Mentis
Keadaan umum
Tanda-tanda vital :
-
Denyut nadi
Frekuensi nafas
: 30 x/menit,
Suhu
: 38,1 C
Antropometri
-
Panjang badan
: 66 cm
Berat badan
: 8,8 kg
Lingkar kepala
: 0 s/d 1 SD (normal)
BB/U
: 0 s/d 2 SD (normal)
TB/U
: -2 s/d -3 SD (stunted)
BB/TB
Pemeriksaan sistem
Kepala
45cm
Mata
secret -/
Telinga
Hidung
Tenggorokan
: Faring hiperemis
Mulut
sianosis (-).
Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
Thoraks
1. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
2. Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Auskultasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Genitalia
: dbn
Kulit
: tampak makula papula eritem tersebar di wajah, tubuh, dan
ekstremitas.
Extremitas (lengan & tungkai)
Akral hangat, capillary refill time < 2 detik.
Tonus : Normotonus.
Akral
-Dingin
Pemeriksaan neurologis
Sianosis
: Tidak dilakukan.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium 1 April 2016
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai normal
12,8
g/dl
Hematokrit
39
Eritrosit
4,92
106 /L
Leukosit
8.100
/L
6.000-14.000
194,000
/L
189.000-452.000
Trombosit
10,5-14,0
32-42
3,80 5,4
Basofil
0-1
Eosinofil
0-3
batang/stat
0-5
limfosit
30
25-50
monosit
2-10
segmen
64
50-80
VER (MCV)
79,7
fL
80,0-100,0
HER (MCH)
26
Pg
26,0-32,0
KHER
(MCHC)
32,7
g/dL
31,0-36,0
Kesan
: normal
RESUME
Panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, panas dirasakan semakin
meninggi terus-menerus tanpa waktu tertentu. Panas disertai dengan timbulnya ruam
kemerahan berupa makula dan papula, yang awalnya timbul dari daerah wajah menyebar
ke badan lalu ke seluruh tubuh, timbul saat panas tinggi. Keluhan juga disertai batuk
berdahak kurang lebih sejak 3 hari yang lalu, dan disertai dengan pilek dengan secret cair
bening sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Orang tua pasien juga mengeluhkan
timbulnya mata merah sembab sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Napsu makan
dan menyusu menurun, buang air kecil dan buang air besar normal. Sekitar 3 jam
sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke rumah sakit Dewi Sri dan sudah diberikan
panmol supp. Pasien tidak memiliki alergi obat maupun alergi tertentu. Pasien pernah
dirawat di rumah sakit 1 bulan yang lalu karena mencret, batuk, dan pilek.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum anak tampak sakit sedang,
kesadaran kompos mentis, denyut nadi 140 kali/menit, frekuensi nafas 30x/menit, suhu
38,1 C. Pada antopometri di dapatkan berat badan 8,8 kg, panjang badan 66 cm, dengan
status gizi lebih dengan hasil curva pertumbuhan anak sesuai WHO LK/U= 0 s/d 1
(normal), BB/U : 0 s/d 2 SD (normal), TB/U: -2 SD (stunted), BB/TB: 1 s/d 2 SD (risk of
overweight). Pada pemeriksaan fisik kepala, mata, hidung, mulut, THT, cor, pulmo,
abdomen dalam batas normal. Pada kulit ditemukan macula papula eritem yang tersebar
di wajah, badan, dan ekstremitas. Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.
DIAGNOSIS KERJA
-morbili
PENANGANAN
Terapi
-D5 NS 9 tpm
-R/parasetamol inj 4x90mg
-R/ambroxol 4,5 mg
Tremenza 4,5 mg
SL qs
Mf la pulv dtd No. X
S3dd pulv 1
-R/Vit A 100.000 IU
SL qs
mf la pulv dtd No. I
S 1 dd pulv 1
PROGNOSIS
1. Ad Vitam
:dubia ad bonam
2. Ad Fungsionam
:dubia ad bonam
3. Ad Sanationam
:dubia ad bonam
FOLLOW UP
2 April 2016
S: demam (+) dirasakan meninggi,batuk (+) dahak , pilek (+) sekret cair bening, mual
(-), muntah (-), BAK BAB normal, macula papula eritem masih tampak di seluruh wajah,
badan, ekstremitas.
O: ku: tss, kes: cm, n: 120x/men, nafas: 28x/men, s: 38,8 C, BB: 8,8 kg
Kepala: normosefali
Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+, tiddak hiperemis -/Hidung
Telinga
Mulut
: mukosa lembab(+)
Pulmo
Cor
: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)
Abdomen : I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)
P: Timpani (+)
Ekstremitas
Kulit
3 April 2016
S: demam (-), batuk pilek berkurang, anak mulai aktif, napsu makan minum membaik.
O: ku: tss, kes: cm, n: 126x/men, nafas: 28x/men, s: 36,5 C
Kepala: normosefali
Mata: CA-/-, SI-/-, pupil isokor +/+, RC +/+
Hidung
Telinga
Mulut
: mukosa lembab(+)
Pulmo
: I: IC tak tampak
P: IC teraba di ics 4, Trill(-)
P: (-)
A: SI, SII murni reguler(+), m(-),g(-)
Abdomen : I: datar
A: BU(+), hiperperistaltik
P: pembesaran hepar(-), lien(-)
P: Timpani (+)
Ekstremitas
Kulit
ANALISA KASUS
Pada pasien didapatkan gejala seperti berikut:
Anamnesis didapatkan demam terus menerus sejak 3 hari SMRS, demam disertai
dengan batuk berdahak dan pilek dengan sekret bening cair sejak 3 hari SMRS. Keluhan
disertai mata merah sejak 2 hari SMRS. Pada saat demam tinggi mulai timbul bintikbintik merah mulai dari wajah, badan, ekstremitas. Napsu makan dan menyusu menurun,
BAK BAB normal tidak ada keluhan.
Pemeriksaan fisik ditemukan didapatkan keadaan umum anak tampak sakit
sedang, kesadaran kompos mentis, denyut nadi 140 kali/menit, frekuensi nafas 30x/menit,
suhu 38,1 C. Pada antropometri di dapatkan berat badan 8,8 kg, panjang badan 66 cm,
dengan status gizi lebih dengan hasil curva pertumbuhan anak sesuai WHO LK/U : 0 s/d
Daftar Pustaka
1. Nelson WE, Behrman RE, Kliegman R, Arvin AM. Nelson ilmu kesehatan anak.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012.