BAB II

LAPORAN KASUS
II.1 Identitas Pasien
Pasien Rawat Jalan (Poliklinik Mata)
Nama

: Tn. W

No. Rekam Medis

: 103895-2016

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: Kauman Tengah 04/06 - Ungaran Barat

Pekerjaan

: Pekerja bangunan

Tanggal Pemeriksaan

: 25 Mei 2016

II.2 Anamnesis

Keluhan Utama:
Merasa daging tumbuh di kedua mata

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Ambarawa Poliklinik Mata dengan keluhan utama merasa daging
tumbuh di kedua mata. Keluhan ini timbul sejak 4 hari SMRS. Pasien merasa tampak selaput
putih kecil pada matanya yang lama-kelamaan membesar. Keluhan disertai dengan rasa perih dan
panas terutama bila mata kena cahaya matahari, debu, atau angin. Keluhan disertai dengan mata
merah. Pada awalnya pasien merasa gatal pada kedua mata, kemudian pasien mengucek-ngucek
matanya. Rasa gatal kemudian diikuti dengan rasa perih dan panas yang disertai dengan
pengeluaran air mata. Keluhan kadang disertai dengan penglihatan kabur.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa. Riwayat katarak dalam keluarga disangkal, riwayat
hipertensi dalam keluarga disangkal, riwayat diabetes mellitus dalam keluarga disangkal. Riwayat
trauma pada mata sebelumnya disangkal.

Riwayat Penggunaan obat:

Pasien menyangkal menggunakan obat obatan rutin. Pasien juga tidak meminum obat
obat apapun.

Riwayat alergi:
Riwayat alergi makanan (-), alergi obat-obatan (-), dan asma (-).

II. 3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda Vital
:
- Blood Pressure
: 120/80 mmHg
- Heart Rate
: 72 x/menit
- Respiratory Rate
: 18 x/menit
- Suhu
: 36,4C
Status generalis :

Kepala
: Bentuk normocephal
Wajah
: Nyeri ketok sinus (-), edema (-), wajah kanan dan kiri simetris (+)
Telinga: Normotia, sekret -/-, gendang teliang intak +/+
Hidung
: Deviasi septum (-), Massa -/-, secret -/Mulut
: Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (+), coated tongue (-)
Tenggorokan : Hiperemis (-), uvula ditengah, arcus faring simetris kanan kiri
Tonsil T1-T1 tenang
Leher
: Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-),
trakea ditengah (+), JVP 5-2 cmH2O
Thoraks
:
o Pulmo :
Inspeksi
:
Statis : Normochest, lesi (-), dinding dada simetris
kanan dan kiri
Dinamis: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan
kiri, retraksi sela iga (-)
Palpasi
: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/o Cor
:
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba pada ICS V, thrill (-)
Perkusi
:
Batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas jantung kiri ICS V linea midclavikularis sinistra
Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi
: BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
:

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

o
o
o
o
-

: Perut cembung, supel

: BU (+)
: NT (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, shifting dullness (-)
: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :
o Atas : akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik +/+
o Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, CTR < 2 detik +/+

Status Oftalmologi

Oculus Dexter

Pemeriksaan

Oculus Sinister

(OD)
6/8,5

Visus

(OS)
6/15

Baik ke segala arah

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Normal

Suprasilia

Normal

Hiperemis (-)

Edema (-)

Palpebra superior

Ptosis (-)
-

pertumbuhan

Bulu mata
pertumbuhan

(normal)

Hiperemi (-), edema (-) Palpebra Inferior

Hiperemi (-), edema (-)

massa (-)

Hiperemi (-)

Injeksi Konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Injeksi siliar (-)

Sekret (-)

Hiperemis(+),

Konjungtiva

Hiperemi (-)

Edema (-)

Arah

massa (-)

Bulu mata

(normal)

Hiperemis (-)

Ptosis (-)

Arah

Injeksi Konjungtiva (+)

Sekret (-)

Hiperemis(+),

selaput

selaput

segitiga di nasal dan

segitiga di nasal dan

temporal

temporal

bola

mata

bola

mata

dengan apeks melewati

dengan apeks melewati

limbus

limbus

tapi

mencapai pupil

belum

tapi

mencapai pupil

belum

Bulat (+)

Bulat (+)

Kejernihan (+)

Kejernihan (+)

Edema (-)

Edema (-)

Presipitat (-)

Presipitat (-)

Sikatrik (-)
Jernih kedalaman normal

Sikatrik (-)
Jernih, kedalaman normal

Hipopion (-)

Hipopion (-)

Hifema (-)

Hifema (-)

Kripta (-)

Kripta (-)

Edema (-)

Edema (-)

Sinekia (-)
Normal

Pupil

Sinekia (-)
Normal

Jernih (+)

Lensa

Jernih (+)

Kornea

Camera oculi anterior

Iris

Gambar pasien

OD

OS

II.4
Resume
Seorang pasien laki-laki berusia 52 tahun datang ke Poliklinik Mata RSUD Ambarawa
dengan keluhan utama merasa daging tumbuh di kedua mata, dialami sejak 4 hari SMRS.
Awalnya tampak selaput kecil yang lama-kelamaan membesar.
Visus menurun (+), nyeri (-), lakrimasi (+), fotofobia (-), sekret (-). Riwayat sering
terpapar sinar matahari dan debu (+). Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), riwayat trauma (-).
Pada pemeriksaan fisis didapatkan, pemeriksaan visus VOD: 6/8,5 mmHg, VOS: 6/15 mmHg.
Pada pemeriksaan Konjungtiva hiperemis (+), tampak selaput segitiga di bagian nasal, mengarah
ke limbus kornea, tampak apeks melewati limbus tapi belum mencapai pupil.

Pada inspeksi okuli dextra sinistra tidak didapatkan adanya hiperemi palpebra superior,
tidak ada edema, sklera normal, kornea jernih, bilik mata depan normal, iris normal, pupil bulat,
refleks cahaya positif, lensa jernih. Pada palpasi okuli dextra sinistra tidak didapatkan adanya
nyeri tekan.
II. 5 Diagnosis
- Pterigium Stadium II OD
II.6 Diagnosis Banding
- Pseudopterigium
- Pinguekula
II. 7 Penatalaksanaan
Non farmakologik
1. Menghindari pajanan matahari, menghindari debu
2. Menggunakan kacamata atau topi jika keluar
Farmakologik
1. Xytrol ed fls No 1
6x sehari 1 tetes mata kanan kiri
Xytrol :
Dexametason
Neomisin
Polymisin B Sulfat
Rencana Pembedahan (pterygium sudah mencapai pupil dan mengganggu tajam
penglihatan)
1. Bare sclera : Melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon
rektus. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka.
2. Mcreynolds : Mencangkok dan menguburkan pterigium di dalam
konjungtiva.
3. Autograf konjungtiva : Tehnik pembedahan yang paling banyak digunakan
saat ini untuk mengatasi adanya kekambuhan pterygium.

Edukasi (Pterigium)
- Menghindari debu, asap, dan angin
- Menggunakan kacamata pelindung ultraviolet atau menggunakan topi

II. 8 Prognosis
a) Quo ad vitam
b) Quo ad sanationam
c) Quo ad functionam

: bonam
: dubia adbonam
: dubia ad bonam