Laporan PBL

dr. Yuni Eka Anggraini, M.Med.,Ed.,MSc.,SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Annajmi
NAMA PASIEN
UMUR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: An. A
: 10 bulan
: Perempuan
:: Jln. Diponegoro
:-

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

NIM : 1408465582
PEND
:AGAMA
: Islam
SUKU
: Melayu
NO RM RSAA : 80 90 70
TANGGAL
: 15-2-2016

: Alloanamnesis

KELUHAN UTAMA : Muncul ruam kemerahan pada selangkangan sejak 3 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 3 hari yang lalu muncul ruam kemerahan pada selangkangan, ruam muncul awalnya
sedikit dan lama kelamaan makin meluas. Pasien menjadi rewel saat setelah buang air atau
ketika selangkangan pasien lembab atau basah namun rewel berkurang ketika selangkangan
dikeringkan. Ruam muncul saat setelah pasien menggunakan popok sepanjang hari dan
orang tua pasien mengaku hanya mengganti popok dua kali sehari saja.
Orang tua pasien memiliki kebiasaan selalu memberi bedak pada selangkangan setelah
buang air.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Keluhan lain seperti demam (-), ruam kemerahan di bagian tubuh lain (-), BAB dan BAK
normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya.
Riwayat asma (-)
Riwayat alergi (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat alergi (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: Baik BB = 10 kg
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

Laporan PBL
dr. Yuni Eka Anggraini, M.Med.,Ed.,MSc.,SpKK
STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: Regio kruris dekstra dan sinistra
Efloresensi
: Tampak plak eritema ukuran plakat berbatas tidak tegas dan berskuama, tidak
ditemukan lesi satelit, vesikel, bula, erosi, dan lesi madidans
Penyebaran : Regional bilateral

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

: Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT

(Raba-Nyeri-Suhu)

: Tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/MUKOSA
:
KELAINAN KUKU
:
KELAINAN RAMBUT
:
KELAINAN KELENJAR LIMFE (REGIONAL):

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH -Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
URIN
-Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
FESES
-Rutin
Tidak dilakukan
-Khusus
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung
Pewarnaan KOH
Pewarnaan Gram
Pewarnaan Giemsa
Pewarnaan Ziehl Neelsen

Tidak dilakukan
Tidak ditemukan hifa / pseudohyfa
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Laporan PBL
dr. Yuni Eka Anggraini, M.Med.,Ed.,MSc.,SpKK
PEMERIKSAAN SEROLOGI
Tes Serologi
-Kualitatif
Tidak dilakukan
VDRL
-Kuantitatif
Tes Serologi
-Kualitatif
Tidak dilakukan
TPHA
-Kuantitatif
Tes Serologi Lain
Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI

: Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN ANJURAN/LAIN-LAIN

: Patch test

RESUME
:
Pasien An. A, 10 bulan, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA tanggal 15
Februari 2016 dengan keluhan utama muncul ruam kemerahan pada selangkangan.
Dari anamnesa didapatkan sejak 3 hari yang lalu muncul ruam kemerahan pada
selangkangan, ruam muncul awalnya sedikit dan lama kelamaan makin meluas. Pasien menjadi
rewel saat setelah buang air atau ketika selangkangan pasien lembab atau basah namun rewel
berkurang ketika selangkangan dikeringkan. Ruam muncul saat setelah pasien menggunakan
popok sepanjang hari dan orang tua pasien mengaku hanya mengganti popok dua kali sehari
saja. Orang tua pasien memiliki kebiasaan selalu memberi bedak pada selangkangan setelah
buang air. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik status dermatologis pada regio kruris terdapat plak eritema, ukuran
plakat dan berskuama.
DIAGNOSIS BANDING
Napkin eczema
Dermatitis kontak alergi
Candidiasis

DIAGNOSIS
Napkin eczema

TERAPI
UMUM
:
- Ganti popok sesering mungkin atau jika mungkin hentikan pemakaian popok untuk
sementara waktu.
- Jaga agar kulit bayi tetap kering
- Hindari pemakain bedak tabur.
KHUSUS
SISTEMIK:

Laporan PBL
dr. Yuni Eka Anggraini, M.Med.,Ed.,MSc.,SpKK

LOKAL:
Hydrocortisone krim 1% pemakaian dua kali sehari oles tipis setelah mandi

PROGNOSIS

QUO AD SANAM
: Bonam
QUO AD VITAM
: Bonam

QUO AD KOSMETIKUM : Bonam

Lampiran resep obat

Dokter
SIP/STR
Alamat
Hp

: dr. Annajmi
: 15/XX/2016
: Jl. Diponegoro
: 085271118189
Pekanbaru, 15-02-2016

R/

Hydrocortisone 1 % cream 5 gr tube No. I

S ue

Pro
: An. A
Umur : 10 bulan