FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP
NAMA :
UMUR :
I.RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk RS :
2. Diagnosa Medis :
3. Penyakit yang pernah dialami :
_______________________________________

REGISTER :
TANGGAL :
F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
1. Nyeri
: Ya / Tidak
2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
Jika Ya :

II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. SIRKULASI
1. Tekanan darah : ________mmHg
2. Suhu
: _________
3. Nadi
: _________
4. Pernafasan
:
x/ menit
a. Irama
:
b. Sesak nafas :
c. Lain-lain :
5. Ektremitas
:
a. Dingin
: Ada / Tidak
b. Sianosis
: Ada / Tidak
c. Lain-lain
:

G. KEBUTUHAN EMOSIONAL
1. Wajah tegang : Ya / Tidak
2. Kontak mata : Baik / Tidak
3. Bingung
: Ya / Tidak
4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak
7. Lain lain :_______________________________

6. Nyeri Dada

H. KEBUTUHAN PENYULUHAN
1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
3. Pengetahuan tentang obat
: Tahu / Tidak
4. lain-lain :_________________________________

: Ada / Tidak

B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. BB : Kg ; TB :
Cm; LILA :______Cm
2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur sumsum /
Cair / Lain-lain :___________________________
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir :
Ya / Tidak ; jika Ya : Kg
C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Minum : cc/hari ; Parentral :______cc/hari
2. Perasaan haus
: Ya / Tidak
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal
4. Turgor Kulit
: Baik / Sedang / Kurang
5. Edema
: Ya / Tidak
6. Lain-lain
:_________________________
D.KEBUTUHAN ELIMINASI
1. Frekuensi BAK
: x/ hari ; Jumlah_____cc
Lain-lain
:_______________________
2. Frekuensi BAB :
x/ hari ; Warna :
Bau : khas ; Konsistensi :________________
Tgl. Terakhir BAB :________________________
E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak
3. Perubahan Gaya berjalan :
Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:
4. Jumlah tidur
:
5. Obat tidur : Pakai / Tidak;
Jika pakai, macamnya :__________Dosis: ______
6. Mandi
: Mampu / Dibantu;______________
7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________
8. Makan
: Mampu / Dibantu;______________
9. BAB/BAK : Mampu / Dibantu;______________

I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI

1. Penglihatan
: Baik / Tidak
2. Pendengaran
: Baik / Tidak
3. Penciuman
: Baik / Tidak
4. Pengecapan
: Baik / Tidak
5. Perabaan
: Baik / Tidak
J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
1. Berbicara : Lancar / Tidak
Jika tidak apa penyebabnya :_________________
2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________
4. menarik diri : Ya / Tidak
5. Apatis
: Ya / tidak
6. lain-lain :_________________________________
L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain :_______
2. Kegiatan ibadah sehari-hari :Melaksanakan sholat
5 waktu.
3. kegiatan ibadah di RS : melaksanakan sholat 5
waktu
M. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan :________________________________
2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak
N. RESIKO JATUH :
O TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN
P. DATA PENUNJANG
1. Rontgen
:
2. Lab

10.Tranfering : Mampu / Dibantu;______________

11.Lain-lain : _________________________

3. Lain-lain

:_______________________________

DAFTAR MASALAH
NO

DATA FOKUS

MASALAH

ETIOLOGI

TTD

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN &
KRITERIA HASIL

INTERVENSI

TTD