MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE

MATAHUASI
ACTA DE SUPERVISIN AMBIENTAL
INFORMACIN DEL ADMINISTRATIVO
Titular /Razn
Social
Direccin
Tipo de
Documento
Actividad

TIPO DE
SUPERVISION

RUC

DNI

)
Comercializacin
( ) Productiva
Servicios
( ) Otros:
DATOS DE LA SUPERVICION
Programada

No
programada

REA RESPONSABLE DE LA
SUPERVISIN
Supervis
or

Fecha y
hora de
supervisin

(
(

Inici
o

/
/
2015

final

/
/
2015

Departamento de Medio Ambiente

.
Carg ........... DN
.......
o
.........
I
SUPERVISIN AMBIENTAL
(
(
Humos
Ruido
Material Particulado
)
)

Supervisa

Gases

(
)

RR.SS.

(
)

Vertimiento
s

(
)

Otros (

):

Residuos de las actividades

de construccin y demolicin

.........
Observaciones ................
.........
........
Compromisos
de los
usuarios

)
)

.........
................
.........

........

..
Firma del Supervisor
DNI:

..
Firma del Administrado
DNI: