Professional Documents
Culture Documents
FORMULIR KEPESERTAAN
NCP-BPAPN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nama
: Gunawan
Nomor Kartu Nelayan :
Tempat dan Tanggal Lahir
: Palopo, 01-07-1958
Alamat
: Jalan Cakalang Baru
Desa
: Ponjalae
Kecamatan
: Wara Timur
Kabupaten / Kota
: Palopo
Provinsi
: Sulawesi Selatan
Status dikapal
:
Awak Kapal
Pemilik dan Awak
Kapal
10.
Nomor HP
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksisanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yng
berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas
beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas sesuai
dokumen aslinya. Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palopo,
2016
Mengetahui
Petugas Pendamping
NCP-BPAPN
()
()
Form-AN1 : Lampiran
Bagian ini satu kesatuan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan
Form-AN1, menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum
pada Form-AN1 :
PERNYATAAN KRITERIA PESERTA
NCP-BPAPN
1. Memiliki Kartu Nelayan
2. Bekerja pada kapal penangkap ikan berukuran paling besar 1(sepuluh) Gross Tonage (GT);dan
3. Berusia paling tinggi 70 tahun.
4. Tidak pernah mendapatkan bantuan program asuransi dari
Pemerintah atau pernah mendapatkan program asuransi dari
Pemerintah namun polis asuransinya sudah berakhir masa
berlakunya atau jenis resiko yang di jamin berbeda;
5. Tidak menggunakan alat tangkap terlarang;dan
6. Patuh pada ketentuan yang tercantum dalam Polis Asuransi.
PERNYATAAN PEMBERIAN KUASA PENERIMA MANFAAT
OLEH NELAYAN PENERIMA BPAPN*)
Bahwa apabila saya mengalami kecelakaan yang dapat mengakibatkan
saya meninggal, cacat tetap dan biaya pengobatan atau meninggal
alami *), maka pembayaran Manfaat kepada saya yang dilakukan oleh
pihak Pelaksana Perusahaan Asuransi tersebut saya kuasakan kepada
Pokja Kota Palopo melalui Bank.
Alamat Nomor..
Rekening
Keterangan :
*) Khusus bagi nelayan tertanggung yang tidak memiliki rekening bank
Form-AN2
SURAT PENUNJUKKAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama
No. Kartu Nelayan
Alamat
Desa
Kecamatan
Kab./Kota
Provinsi
No. HP
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Nomor HP
(.)